文／本刊記者 寧艷陽

在山東省青島市即墨區(qū)移風(fēng)店鎮(zhèn)道頭村衛(wèi)生室里，村民們有的在護(hù)士指導(dǎo)下測量血壓，有的在輸液、候診。村醫(yī)和護(hù)士有序而緊張地忙碌著。然而，就在不久前，這個衛(wèi)生室只有一名村醫(yī)，村民們有個頭疼腦熱往往會直接去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至區(qū)醫(yī)院看病。自2016年6月起，即墨區(qū)衛(wèi)生計生委部署成立縣域醫(yī)共體以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸恢復(fù)了“生氣”。

“把衛(wèi)生院給了區(qū)人民醫(yī)院”

“經(jīng)過一輪標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室硬件條件都得到了極大的改善。但是樓建好了、設(shè)備有了，卻沒有病人?！?015年3月，剛上任的即墨區(qū)衛(wèi)生計生局局長楊巖來到面貌一新的移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到的卻是蕭條的門診大廳和冷清的住院病房。經(jīng)了解，她得知全區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都存在這樣的問題。于是，她決定從移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院做起，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這種“門庭冷落”的狀況。

2015年5月，即墨區(qū)人民醫(yī)院和移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建起緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行人、財、物的一體化管理，建立起分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。用楊巖的話說，就是“把衛(wèi)生院給了區(qū)人民醫(yī)院”。

在一體化管理的過程中，人力資源如何打通尤為關(guān)鍵。2015年的移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院編內(nèi)職工73人、合同制職工13人，雖然數(shù)量看起來可以支撐服務(wù)，但是中高級職稱人員太少、年齡普遍偏大、技術(shù)水平和管理水平相對低下，滿足不了當(dāng)?shù)乩习傩粘Ｒ姴?、多發(fā)病的診療需求。對此，區(qū)人民醫(yī)院下派了包括管理、醫(yī)務(wù)、內(nèi)科、口腔科和護(hù)理在內(nèi)的5位骨干醫(yī)務(wù)人員，全日制在移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

區(qū)人民醫(yī)院副院長潘延涌告訴記者，區(qū)人民醫(yī)院人力資源部副主任下派后任衛(wèi)生院的管理副院長，以便把優(yōu)質(zhì)的管理思路灌輸、執(zhí)行下去；醫(yī)務(wù)科副主任任業(yè)務(wù)副院長，可以全面掌控衛(wèi)生院的醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量；保健科副主任接觸的病例多，處理的疾病繁雜，到了衛(wèi)生院負(fù)責(zé)內(nèi)科剛好能夠發(fā)揮他的特質(zhì)；口腔科副主任下派后能夠幫助當(dāng)?shù)靥嵘w口腔疾病治療水平，同時協(xié)助完成即墨區(qū)為65歲以上低保老人免費(fèi)換牙的民心工程；護(hù)士長下派后通過護(hù)理培訓(xùn)、強(qiáng)化操作、定期考核，可以提升衛(wèi)生院的整體護(hù)理水平和院感控制能力。

下派后，這些人員的工資由基本工資和績效工資兩部分組成，基本工資由原單位發(fā)放，保持不變；績效工資方面，原單位和現(xiàn)單位都出一部分，整體來講比以前有所增長。同時，移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期向區(qū)人民醫(yī)院上派醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)，兩年多來，共有內(nèi)科、外科等專業(yè)的10多位人員完成上派學(xué)習(xí)。

經(jīng)過兩年多的探索，移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院的疾病診斷能力得到了明顯提升。數(shù)據(jù)顯示，2017年，該院門診量為5.5萬人次，住院量為1682人次，同改革前相比，分別增長了41%、78%。一位患者告訴記者，“有的時候當(dāng)天都住不進(jìn)去，還得預(yù)約?！?/p>

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了“直通車”

除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，更基層的村衛(wèi)生室的問題也不少。一方面，已有的村衛(wèi)生室破舊、硬件設(shè)施落后；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍水平層次不齊、診斷能力有限。對此，即墨區(qū)衛(wèi)生計生局規(guī)劃，從2016年起，分3年建設(shè)100處村級中心衛(wèi)生室，區(qū)財政每處投入10萬元，同時促使鎮(zhèn)級醫(yī)療資源下沉到村級，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為科室進(jìn)行管理，實(shí)行行政、人員、業(yè)務(wù)、財務(wù)“四統(tǒng)一”。

作為改革最前線的移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第一個開始探索衛(wèi)生院托管村衛(wèi)生室模式。2016年6月，道頭村衛(wèi)生室正式納入該院的管理范圍，該院副院長宋強(qiáng)成了道頭村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人，由他和原來的鄉(xiāng)村醫(yī)生陳正臻以及衛(wèi)生院下派的一名護(hù)士共3人組成了全新的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。陳正臻負(fù)責(zé)全天候問診，宋強(qiáng)和護(hù)士每天固定時間來坐班看診，3人的基本工資和績效工資按照衛(wèi)生院統(tǒng)一規(guī)定發(fā)放。

在衛(wèi)生院的幫助下，村衛(wèi)生室還和區(qū)人民醫(yī)院建立起合作轉(zhuǎn)診關(guān)系，區(qū)人民醫(yī)院每周中間的兩天會安排專家到衛(wèi)生室坐診。運(yùn)行一年多后，道頭村衛(wèi)生室的患者多了起來，日均門診量為35人次，同改革前相比增長了20%。

“事實(shí)證明，區(qū)人民醫(yī)院—移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院—道頭村衛(wèi)生室層層托管的模式是成功的。”楊巖認(rèn)為，借助整個即墨區(qū)衛(wèi)生計生信息化建設(shè)，這三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了電子病歷、健康檔案、影像、檢查檢驗(yàn)等互通互聯(lián)，進(jìn)而保障了托管體系中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化診療，不僅讓老百姓就近享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，又讓基層看病能力得到了提升。

醫(yī)保付費(fèi)改革讓醫(yī)共體更緊密

2017年10月，移風(fēng)店鎮(zhèn)模式在整個即墨區(qū)得以推廣。即墨區(qū)分別成立了由區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院牽頭的兩個縱向聯(lián)合的緊密型醫(yī)共體，區(qū)人民醫(yī)院分別與17家衛(wèi)生院、70個中心衛(wèi)生室；區(qū)中醫(yī)院分別與8家衛(wèi)生院、30個中心衛(wèi)生室建立合作關(guān)系。醫(yī)共體內(nèi)，人、財、物根據(jù)均衡發(fā)展需求自主調(diào)配，牽頭單位對醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療、科研、公共衛(wèi)生等工作實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃管理。

“醫(yī)共體內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)的選拔任用和醫(yī)保收付費(fèi)機(jī)制非常重要?！睏顜r告訴記者，為此，即墨區(qū)衛(wèi)生計生局明確提出，醫(yī)共體內(nèi)所有股級干部的任免由區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院提出意見，報衛(wèi)生計生局審批，需要報人社局備案的，由衛(wèi)生計生局統(tǒng)一報備。

此外，醫(yī)共體內(nèi)推行“醫(yī)保按人頭總額預(yù)付”，并實(shí)行“區(qū)域醫(yī)療包干、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的管理制度。對于每個醫(yī)共體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)保年度籌資總額的90%交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，醫(yī)共體內(nèi)部分配辦法自行確定。此方案剛剛公布，醫(yī)共體內(nèi)有人就坐不住了：“聽起來是把錢給了我們，但居民習(xí)慣了到青島市、濟(jì)南市甚至省外看病，這些異地就醫(yī)的合規(guī)費(fèi)用也要從我們拿到的醫(yī)?？傤~中出，我們管不了老百姓的腿，很容易出現(xiàn)醫(yī)保超支問題。

對此，楊巖認(rèn)為，只要家庭醫(yī)生都簽約了，大醫(yī)院的專家資源都下來了，老百姓就不會到外面去了。潘延涌也認(rèn)為，“今后醫(yī)院的工作重點(diǎn)要轉(zhuǎn)為疾病治療的全程管理。如果沒得病的管理好了，得了病的治療好了，治療后的跟蹤管理得當(dāng)，閉環(huán)型的健康管理就做起來了，住院的自然就少了，費(fèi)用也就降下來了。”

即墨區(qū)醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用的分配還有個特點(diǎn)：一個醫(yī)共體結(jié)余或超支的醫(yī)保資金總額，要與另一方醫(yī)共體按照6∶4的比例分配或承擔(dān)。對于這一點(diǎn)，楊巖說，目的有兩個，一是保護(hù)居民自由看病的選擇權(quán)利，不被醫(yī)共體的劃分所限制；二是讓兩個醫(yī)共體相互制約，避免惡性競爭和過度醫(yī)療的情況出現(xiàn)。

在發(fā)展縣域醫(yī)共體的同時，即墨區(qū)還積極引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，形成“上聯(lián)三級醫(yī)院，下聯(lián)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心村衛(wèi)生室”的模式，增強(qiáng)整體的縣域治療能力。該區(qū)爭取與北京兒童醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等8家三甲醫(yī)院建立合作關(guān)系，邀請大醫(yī)院專家定期坐診，群眾不出區(qū)就可享受國內(nèi)知名醫(yī)院專家服務(wù)。2017年，青島市級及市級以上專家來即墨坐診465人次，專家門診接診4937人次，專家查房262次，帶教340人次，授課107次。

即墨區(qū)還正在探索三級醫(yī)院與一級、二級醫(yī)院的緊密型協(xié)作。目前，四川大學(xué)華西醫(yī)院和即墨區(qū)人民政府已經(jīng)正式簽約新建25萬平方米的綜合性三甲醫(yī)院，屆時華西醫(yī)院將整體托管區(qū)人民醫(yī)院。隨著山東大學(xué)分校落戶即墨，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院也將整體托管鰲山鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

下派的人從哪里來

根據(jù)即墨醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案，牽頭醫(yī)院要向其醫(yī)共體內(nèi)的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均派駐5人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要向每個中心村衛(wèi)生室平均派駐2人。如此一來，全區(qū)需要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共計下派115人。這些人從哪里來？即墨區(qū)的辦法是通過對公立醫(yī)院實(shí)行編制備案制管理，在區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院招錄一批研究生，用以補(bǔ)充下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生院醫(yī)生成熟后再去幫扶村衛(wèi)生室，下派人員實(shí)行輪轉(zhuǎn)制。為此，參照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)衛(wèi)生計生局申請到500萬元的資金，用于統(tǒng)籌補(bǔ)助下派人員的薪酬。

潘延涌表示，一下子確實(shí)派不出那么多人。所以，區(qū)人民醫(yī)院想出了“抱團(tuán)式發(fā)展”思路，不搞大而全，而是?？苹?。將17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照地理位置和服務(wù)人口劃分成幾個區(qū)域，每個區(qū)域內(nèi)按照各家衛(wèi)生院原有特點(diǎn)和實(shí)際情況重點(diǎn)發(fā)展1個～2個學(xué)科。

相較之下，衛(wèi)生院向村衛(wèi)生室派人顯得更為困難。按照要求，移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院要往下轄的村衛(wèi)生室下派12個人，對于原本人力就捉襟見肘的衛(wèi)生院來說，勢必會影響到本院的工作。對此，移風(fēng)店鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長仇延說，有些村莊患者流量少，加上有鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)。針對這種情況，可以考慮實(shí)行彈性的派人機(jī)制，比如衛(wèi)生院上午比較忙，衛(wèi)生院醫(yī)生就集中在上午服務(wù)病人，下午再到衛(wèi)生室服務(wù)，從而避免了人力浪費(fèi)。

目前，即墨區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的整體思路和政策框架已經(jīng)搭建起來。楊巖說，下一步，即墨致力于實(shí)現(xiàn)以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的逐級下沉和一體化整合性服務(wù)體系的建立。