文/北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記 金昌曉

既要回歸公益性，又要保證可持續(xù)

當(dāng)前，我國醫(yī)療行業(yè)正面臨4個(gè)主要矛盾：人口老齡化問題；醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足問題；醫(yī)保內(nèi)容和費(fèi)用分擔(dān)方面同全民醫(yī)保還有較大距離；看病貴問題仍然存在。

目前，我國0～14歲的人口僅占全國總?cè)丝诘?6.5%，遠(yuǎn)低于27%的世界平均水平。隨著我國老齡化程度增加，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生的影響，一方面是我國醫(yī)?；I資能力的下降，另一方面是老齡人口使用醫(yī)療費(fèi)用的比例不斷增加。

在我國整體的醫(yī)療付費(fèi)制度中，國家正規(guī)的表述叫“補(bǔ)償”而不是“價(jià)格調(diào)整”，這表明國家希望通過補(bǔ)償對整個(gè)醫(yī)療行業(yè)供需雙方的行為進(jìn)行調(diào)整。而國家對于醫(yī)療價(jià)格的監(jiān)管非常嚴(yán)格，旨在保證整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的穩(wěn)定。

近年來，全國各地對于醫(yī)療支付方式開始了多種多樣的改革探索。按病組付費(fèi)等新的支付方式會對醫(yī)院的管理提出新的挑戰(zhàn)和要求。對于醫(yī)院管理者來說，一方面要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性回歸，另一方面要保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此，他們在注重改革效率的同時(shí)，也要考慮如何提高醫(yī)務(wù)人員的幸福指數(shù)。

針對醫(yī)改5項(xiàng)基本制度，公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療管理、經(jīng)營措施和組織結(jié)構(gòu)三方面做出相應(yīng)的改變。對于醫(yī)療管理，包括加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、強(qiáng)化質(zhì)量安全，以及實(shí)施臨床路徑和SOP等標(biāo)準(zhǔn)化管理，只有在標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上才能找到醫(yī)院質(zhì)量安全必須要保障的環(huán)節(jié)。

在經(jīng)營措施方面，一方面要花大力氣運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行病組的成本核算，開展的病組越多，醫(yī)院本身的經(jīng)營效果越好；另一方面是調(diào)整績效，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

此外，醫(yī)院的組織架構(gòu)也要做調(diào)整。應(yīng)實(shí)施主診醫(yī)師制，?？漆t(yī)聯(lián)體或緊密型醫(yī)聯(lián)體要有慢病管理的專家，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的規(guī)范方面有所提升。還要對簽約的家庭醫(yī)生實(shí)行管理，以保障適合的病人可以上轉(zhuǎn)到適合的醫(yī)院。

北京80%患者將通過DRGs結(jié)算

自去年4月8日北京市實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革以來，有幾個(gè)方面值得關(guān)注。首先，北京市將在去年醫(yī)改的基礎(chǔ)上，在全市三級醫(yī)院進(jìn)行300個(gè)DRG組的醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)，這意味著醫(yī)院80%的病人可以通過DRGs進(jìn)行結(jié)算。此外，北京市將對第二批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行規(guī)范和調(diào)整，包括三、四級手術(shù)和超聲等方面的檢驗(yàn)服務(wù)價(jià)格。第三是落實(shí)習(xí)近平總書記提出的“兩個(gè)允許”，北京市將在北京朝陽醫(yī)院和北京市大興區(qū)開展試點(diǎn)工作。

在這樣的大背景下，北京市公立醫(yī)院挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存。一是如何提高全院的成本意識，主動控制成本；二是提高醫(yī)院的效益效率；三是精細(xì)化管理；四是通過建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，將醫(yī)院的管理系統(tǒng)化。此外，最重要的一項(xiàng)挑戰(zhàn)和機(jī)遇便是提高藥學(xué)服務(wù)，尤其是臨床藥師的價(jià)值。從新中國成立至今，我國培養(yǎng)了一批很好的藥師隊(duì)伍。但目前，藥師隊(duì)伍處于從利潤中心向成本中心轉(zhuǎn)變的階段。如果公立醫(yī)院能夠?qū)⑺帋熽?duì)伍的價(jià)值發(fā)揮出來，那將對合理用藥和精細(xì)化管理有很好的促進(jìn)作用。

以較小調(diào)整帶動綜合改革

北京醫(yī)改今年的一項(xiàng)主要任務(wù)就是加大了DRGs的推進(jìn)力度。

在去年北京醫(yī)改正式實(shí)施之前，北京市包括支付方式在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生政策都是按照1999年的標(biāo)準(zhǔn)制定的。在新一輪醫(yī)改背景下，北京市想找到一種改變現(xiàn)有支付方式且能夠最大限度節(jié)省人力和財(cái)力投入的方法，因此選擇了DRGs。這種選擇有3點(diǎn)好處：首先是在承認(rèn)現(xiàn)有利益格局條件下，以較小的利益調(diào)整帶動其他方面的改革，保證醫(yī)保資金可持續(xù)；其次是用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)居民分級診療、有序就醫(yī)，緩解看病難問題；最后是調(diào)動了醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，優(yōu)化醫(yī)療行為，控制成本，保障質(zhì)量安全，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步提高。

自2013年起，北京市使用DRGs的方法對部分醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，包括住院的服務(wù)能力、醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間成本等。DRGs評價(jià)體系較為科學(xué)，評價(jià)能夠很好地體現(xiàn)出醫(yī)院之間及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的整體能力。由于利潤的原因，過去科室追求的是服務(wù)量。但現(xiàn)在更多的是從質(zhì)量、效率和成本這3個(gè)維度及其下的多個(gè)細(xì)節(jié)指標(biāo)來考量，以衡量醫(yī)院整體的服務(wù)能力。

從DRGs付費(fèi)方法本身來說，醫(yī)院使用DRGs付費(fèi)的基本條件有4個(gè)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)語和編碼，醫(yī)院數(shù)字化信息采集傳輸系統(tǒng)的建設(shè)水平，高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)，和多部門、多學(xué)科的大力配合與協(xié)作?；谶@些基本條件，醫(yī)院內(nèi)部必須做出相應(yīng)的改變和調(diào)整。

首先是臨床醫(yī)生方面，要求其對疾病編碼要有比較準(zhǔn)確的了解。由于不同的診斷會導(dǎo)致疾病分組不同，進(jìn)而使該病例得到的付費(fèi)不同，因此臨床醫(yī)生在接診后必須要將患者的主要、次要診斷完整記錄下來，以準(zhǔn)確分組。

其次，對于病案科的編碼人員，要求其了解相關(guān)的臨床知識，并需要通讀病歷；要能夠正確理解醫(yī)師手寫的診斷、手術(shù)和操作，對于主要、次要診斷和主要手術(shù)和操作有正確的判定；此外，編碼人員還應(yīng)該具有豐富的編碼知識和經(jīng)驗(yàn)。如此，才能讓臨床病歷準(zhǔn)確入組。

對于醫(yī)院的信息部門來說，要求具有較高的信息化水平，要有較高的電子病歷和臨床路徑程度，管理系統(tǒng)和臨床系統(tǒng)能夠有效協(xié)同。信息部門還應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對編碼軟件進(jìn)行改造，以保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。

目前，北京市大型三甲醫(yī)院基本上都使用電子病歷。如何在電子病歷的產(chǎn)生和使用過程中將相應(yīng)的質(zhì)控融入其中，也是一個(gè)有挑戰(zhàn)性的工作，對于實(shí)施DRGs支付方式具有重要意義。