文/本刊記者 郭曉薇

近日，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目工作總結(jié)會議在湖北省恩施土家族苗族自治州召開。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所研究員付強認為，該項目探索出了一套可借鑒、可復(fù)制、可推廣的腹透治療管理模式，對改善邊遠地區(qū)就醫(yī)可及性和實施以病種為基礎(chǔ)的分級診療模式進行了有益探索，同時在腹透醫(yī)療保障政策和支付方式方面也有突破性進展。

讓適宜技術(shù)惠及更多患者

據(jù)了解，我國現(xiàn)有100萬名～200萬名腎病患者，其中，由于腎源等限制，每年僅有1萬多人能夠接受腎移植。此外，由于血液透析需要去醫(yī)療機構(gòu)接受治療，對患者的時間、精力和財力也有一定的需求，導(dǎo)致相當一部分患者沒有可行性的治療方案。而腹膜透析是一種可以由患者居家自主操作的治療手段，可以大大節(jié)省衛(wèi)生資源配置，患者還能以較便宜的醫(yī)療費用保留更好的社會回歸性。

為此，2013年6月，由國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所組織實施，在遼寧、江蘇、浙江、河南、湖北和湖南6個項目省、75家項目實施醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目正式啟動。

項目實施5年后，據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所所長葉全富介紹，該項目提升了各級醫(yī)療機構(gòu)腹透就診量和管理能力，增加了縣級醫(yī)療機構(gòu)腎病科能力，強化了項目實施醫(yī)療機構(gòu)腹透室標準化建設(shè)與規(guī)范管理；腹透服務(wù)能力和技術(shù)水平顯著提升，項目實施醫(yī)療機構(gòu)新增透析患者選擇腹透的比例達到50.94%，明顯高于全國11.64%。腹透充分性達標率、腹透患者腹膜炎發(fā)生率、腹透退出患者持續(xù)治療時間等腹透衡量指標均向好的方向發(fā)展，提高腹透患者的治療率、生存率和生存質(zhì)量。

同時，腹透室標準化建設(shè)與規(guī)范管理得到強化，血液凈化治療患者中選擇腹透方式作為治療手段的比例增加。同時，對改善邊遠地區(qū)就醫(yī)可及性和實施以病種為基礎(chǔ)的分級診療模式進行了探索，腹透醫(yī)療保障政策和支付方式有突破性進展。此外，腹透節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者看病負擔，促進了醫(yī)療信息化的建設(shè)，在科研和成果轉(zhuǎn)化方面也取得相應(yīng)成效。

從業(yè)務(wù)平臺到惠民平臺

腹透是以病人居家操作為主的方法，村醫(yī)的就近指導(dǎo)尤為關(guān)鍵。所以，項目的關(guān)鍵在于基層參與。通過“以大帶小”的方法，讓大醫(yī)院帶動縣醫(yī)院，縣醫(yī)院的醫(yī)生再定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村醫(yī)家訪，真正方便患者。接下來再通過縣帶鄉(xiāng)，鄉(xiāng)帶村。

在項目實施過程中，大醫(yī)院牽頭設(shè)計，負責疑難雜癥治療、質(zhì)量控制以及人員培訓(xùn)等；地市級醫(yī)院承擔大部分的治療任務(wù)；縣、鄉(xiāng)、村負責疾病日常的居家指導(dǎo)、管理、干預(yù)等。通過層層傳導(dǎo)，保障患者的依從性，使得治療的有效性提升。更為重要的是，有了村醫(yī)的參與，患者和患者家屬對疾病的認識有了提升，對治療手段有了信心，激發(fā)了患者參與自身健康維護的熱情。

“分級診療需要適宜的病種和技術(shù)，才能真正落地?！备稄娬f。腹透治療方案需要小醫(yī)院更多地參與，醫(yī)療資源就不會閑置，大醫(yī)院也不會過度使用。無論在急性期還是慢性期，無論是發(fā)展期還是康復(fù)期，都有與之相適應(yīng)的診療服務(wù)。

分級診療亟待明晰的是讓診療服務(wù)體系中每一個層級的服務(wù)的推動者都能在疾病的連續(xù)診療中有所作為，找到自己的位置，并且有成效、有成就感。通過項目5年的實踐，腹膜透析的分級診療已然成熟，不同的層級承擔的職責不一樣，腹透項目通過小切口，但彰顯的是醫(yī)改和整個醫(yī)療服務(wù)改革的大格局。

“項目的目標隨著項目的推進也在不斷完善。”付強指出，項目實踐的方向與醫(yī)改政策的調(diào)整要保持一致。隨著醫(yī)改政策陸續(xù)出臺，這個項目不再是一個單純的業(yè)務(wù)平臺，而是逐漸成為各項醫(yī)改政策和國家惠民政策落地的平臺。

放手讓基層醫(yī)生去干

在項目進展過程中，腹透項目專家組副組長、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院陳江華教授常常對大醫(yī)院醫(yī)生說：“要信任基層醫(yī)生，放手讓他們?nèi)ジ??！?/p>

付強認為，基層醫(yī)生更貼近群眾、貼近家庭、貼近患者，通過他們的參與，可以把服務(wù)包做得更合理、更生動。因為基本醫(yī)療服務(wù)包的制定，甚至整個醫(yī)改政策的制定，應(yīng)該是針對患者需要，而不是讓患者被動接受所提供的醫(yī)療服務(wù)。

“醫(yī)療衛(wèi)生的均等化，不應(yīng)僅僅是健康教育的均等化，還應(yīng)該包括基本醫(yī)療服務(wù)的均等化?！备稄娬J為，腹透應(yīng)當被納入基本醫(yī)療公共服務(wù)包，這樣就會針對性更強，真正體現(xiàn)了醫(yī)防結(jié)合。因為患有慢性病的患者如果防得好，病程不進展，就不會增加社會負擔。充分調(diào)動基層的力量去防護，防的科學(xué)性、可及性、針對性都將得以提升。

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處副處長張文寶建議， 6個項目省作為腹透工作的試驗田，要提前研究、布局腹透工作在全省的整體推進安排，為腹透工作在全國推廣當好排頭兵、先鋒隊。各項目省和項目專家組要共同獻計獻策、研究并提出在全國開展腹膜透析治療工作方案，為該項工作在全國鋪開做好準備?！?/p>

“改革不在于調(diào)子多高，規(guī)模多大，而在于實實在在去抓實際行動?！闭劶跋乱徊降墓ぷ?，付強說，要充分發(fā)揮行政部門的主導(dǎo)作用，推進腹透工作落實。同時建立終末期腎病的分級診療制度，各項目省和項目專家組為在全國推廣腹透適宜技術(shù)做出相應(yīng)準備。并從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，以及患者需求中尋找解決問題的突破口，為腹透工作的推進提供經(jīng)驗。