文/梁 鴻

黨的十九大報(bào)告指出，我國過去5年“脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得決定性進(jìn)展，6000多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到4%以下”。聯(lián)合國評(píng)價(jià)稱，中國對(duì)全球減貧的貢獻(xiàn)率超過70%，起到了火車頭作用。雖然成就顯著，但統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前我國有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧，只有解決了因病致貧問題，才能抓住扶貧工作的“牛鼻子”。

為應(yīng)對(duì)因病致貧問題，需筑好醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，以“三精準(zhǔn)”、“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶引渠匯流，用最小的投入撬動(dòng)分散的醫(yī)療保障幫扶資源，填補(bǔ)散落各處的醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”的漏洞，幫助“安全網(wǎng)”層疊成片、相互交織，聚成合力?！叭珳?zhǔn)”、“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶方案強(qiáng)調(diào)對(duì)貧困人員參保繳費(fèi)的幫扶、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減免幫扶、對(duì)保障待遇水平的適度提高、對(duì)貧困人員幫扶的適度增加（優(yōu)先）、促進(jìn)現(xiàn)有保障制度的整合銜接、對(duì)信息資源的共享并降低各項(xiàng)制度與保障措施的運(yùn)行成本，切實(shí)為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)貢獻(xiàn)力量。

四項(xiàng)挑戰(zhàn)困擾因病致貧

破解我國農(nóng)村因病致貧問題，存在4項(xiàng)挑戰(zhàn)。

制度建設(shè)相對(duì)完善，保障落實(shí)相對(duì)不足?，F(xiàn)有醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”網(wǎng)眼大而粗，會(huì)導(dǎo)致有的貧困人員因不能參保而無法享受醫(yī)療保障；現(xiàn)行救助政策“先墊付再報(bào)銷”的模式，使得貧困人員患病后不得不依靠家庭積蓄來支付高額醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)積蓄且不足又籌借不到資金時(shí)，往往因無法承擔(dān)墊付醫(yī)藥費(fèi)而拖延治療或放棄治療；保障政策設(shè)置起付線，起付門檻前的自費(fèi)負(fù)擔(dān)相對(duì)于貧困人口不足萬元的年人均純收入來說，不可謂不高，貧困人員疾病直接、間接醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)仍重。

幫扶資源分散、程序繁瑣、職責(zé)不清、協(xié)調(diào)不足?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政救助的待遇理論上疊加后報(bào)銷水平達(dá)到90%，但貧困人員卻享受不到或者需要支出高時(shí)間成本才能享受。一則，資源分散在人社、衛(wèi)生計(jì)生、民政、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等多個(gè)醫(yī)療保障與救助相關(guān)部門，政出多門、各自為戰(zhàn)、分工不清，工作任務(wù)存在重疊、交叉，多管與多不管問題并存。二則，資源“碎片化”，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設(shè)窗口，每項(xiàng)制度的運(yùn)行成本高。三則，保障救助程序復(fù)雜，申請(qǐng)、審核、報(bào)銷流程過長，手續(xù)繁瑣，被幫扶人員重復(fù)多次遞交材料，時(shí)間投入大。且貧困人員難以弄清楚可以享受保障救助政策的種類和內(nèi)容，弱化了政策效果。

貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性差?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平低、治療不規(guī)范與過度治療情況并存；疾病治療方式可以進(jìn)一步優(yōu)化，常見慢病治療、常規(guī)分娩可以下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟(jì)適宜性的技術(shù)。

末梢治理，補(bǔ)救不及。政策設(shè)計(jì)都是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的因病致貧問題進(jìn)行補(bǔ)救，當(dāng)貧困家庭已有災(zāi)難性支出后再報(bào)銷或者補(bǔ)助，過程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務(wù)工機(jī)會(huì)損失不能被彌補(bǔ)。

“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”協(xié)力

上述4個(gè)問題是解決當(dāng)前因病致貧返貧的關(guān)鍵，也是獲得政策范式的基礎(chǔ)。從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應(yīng)在已有的幫扶措施和制度基礎(chǔ)上，建立“集合力、聚財(cái)力、保救治、防返貧”的幫扶模式，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”的方式補(bǔ)足現(xiàn)有政策制度設(shè)計(jì)的不足。

精準(zhǔn)是指針對(duì)人員、患病、貧困成因予以精準(zhǔn)的干預(yù)，瓦解根源性問題，精準(zhǔn)識(shí)別人群、問題，精準(zhǔn)治療，精準(zhǔn)幫助解決因病致貧家庭生產(chǎn)力不足、生產(chǎn)資本積累不足問題，從而實(shí)現(xiàn)脫貧。聯(lián)動(dòng)則需要整合幫扶資源、協(xié)同幫扶項(xiàng)目、明晰幫扶職責(zé)，實(shí)現(xiàn)適度建設(shè)的完善、繁瑣手續(xù)的減少、幫扶效率的提高，形成政策聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)動(dòng)、服務(wù)聯(lián)動(dòng)和信息聯(lián)動(dòng)，提高保障效率和群眾獲得感。

上述“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”的幫扶策略可以被總結(jié)形成“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶方式。

“精準(zhǔn)識(shí)別”“精準(zhǔn)治療”和“精準(zhǔn)脫貧”。

“精準(zhǔn)識(shí)別”是指以家庭勞動(dòng)力和疾病狀況為維度，對(duì)貧困患者進(jìn)行精準(zhǔn)分類。根據(jù)保障對(duì)象所患疾病分為A、B、C、D四類（A：衛(wèi)生計(jì)生委公布的重大疾病前50種病種；B：可治愈的急性突發(fā)疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登記的慢性疾病患者；D：體弱多病患者），并按家庭有無勞動(dòng)力分“＋”（無勞動(dòng)力）“－”（有勞動(dòng)力）兩類。每位建檔立卡人員按類別錄入系統(tǒng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或村醫(yī)月隨訪方式實(shí)現(xiàn)“動(dòng)態(tài)化精準(zhǔn)識(shí)別”。“精準(zhǔn)治療”是指診斷正確，治療正確，療效有評(píng)估?；颊呖梢垣@得有效且不過度的治療，長期慢性病患者、大病重癥患者獲得隨訪管理，建立問責(zé)機(jī)制?！熬珳?zhǔn)脫貧”是指在精準(zhǔn)識(shí)別和治療基礎(chǔ)上，患者除獲得政策范圍內(nèi)報(bào)銷，還可以獲得個(gè)性化精準(zhǔn)幫扶，按分類對(duì)其實(shí)施“四方聯(lián)動(dòng)”的差別補(bǔ)償。長期患有重病、大病等困難對(duì)象，在保障其直接醫(yī)療費(fèi)用后，適當(dāng)補(bǔ)償其間接醫(yī)療費(fèi)用，維持基本生活水平，做到治病脫貧。

“四方聯(lián)動(dòng)”模式指的是在“基本醫(yī)療服務(wù)+醫(yī)療保障+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的基礎(chǔ)上，將之整合、打包，向幫扶對(duì)象提供一站式幫扶服務(wù)，在降低貧困人員看病就醫(yī)的直接成本的同時(shí)，也降低他們的間接成本，從而做到“既治病、又脫貧”。

基本醫(yī)療服務(wù)是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好幫扶對(duì)象的疾病治療、監(jiān)測、健康管理和康復(fù)；通過分級(jí)診療體系建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及遠(yuǎn)程診療等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，為貧困地區(qū)居民服務(wù)。醫(yī)療保障要求建立多層次醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)之間的無縫銜接。醫(yī)療救助需要完成對(duì)貧困戶的醫(yī)療和生活救助，享受醫(yī)療保障后仍無力支付剩余醫(yī)療費(fèi)用者，進(jìn)入醫(yī)療救助體系，對(duì)特別困難者可以實(shí)施兜底保障。社會(huì)組織幫扶則以紅十字會(huì)、殘疾人聯(lián)合會(huì)及各種社會(huì)慈善組織為主，結(jié)合對(duì)口支援單位、社會(huì)醫(yī)療技術(shù)力量、愛心人士力量，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化幫扶與機(jī)制補(bǔ)充。

實(shí)施“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶需要落實(shí)組織保障，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)專項(xiàng)辦公室，建立問責(zé)機(jī)制；實(shí)現(xiàn)制度整合，獲得“四方聯(lián)動(dòng)”統(tǒng)一政策；建渠引源，通過信息系統(tǒng)整合實(shí)現(xiàn)對(duì)因病致貧人員就醫(yī)后的一站式結(jié)算，解決群眾報(bào)銷難、跑路多問題；接受各方監(jiān)督，公開信息，公示幫扶效果。

“三精準(zhǔn)”與“四方聯(lián)動(dòng)”實(shí)踐效果

在山西省靈丘縣的試點(diǎn)表明，“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”的政策設(shè)計(jì)可以被落實(shí)為政策方案并切實(shí)解決因病致貧問題。靈丘縣是一個(gè)典型的國家級(jí)貧困縣，資源匱乏，因病致貧依然是主要致貧問題。截至2016年年底，靈丘縣因病致貧戶占貧困戶總數(shù)的26.7%。

從2017年5月開始，靈丘縣進(jìn)行“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶模式試點(diǎn)，該縣政府落實(shí)80萬元財(cái)政撥款成立“四方聯(lián)動(dòng)”專項(xiàng)基金，?？顚Ｓ茫邮苌鐣?huì)監(jiān)督。通過信息管理系統(tǒng)，整合大病保險(xiǎn)、扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政救助、“四方聯(lián)動(dòng)”待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)政策有效銜接。此前，原新農(nóng)合（現(xiàn)城居保）大病保險(xiǎn)和扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)都是由商業(yè)保險(xiǎn)承辦，兩項(xiàng)保險(xiǎn)的起付線都是1萬元，遠(yuǎn)高于貧困人員人均3000多元的收入，使得大部分低支付能力貧困患者被擋在起付線門檻之外，保障“有名無實(shí)”。試點(diǎn)中，靈丘縣扶貧辦多次在“四方聯(lián)動(dòng)”協(xié)調(diào)會(huì)上同商業(yè)保險(xiǎn)公司談判，最終扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)明確不設(shè)起付線。

試點(diǎn)期間，專項(xiàng)辦公室向靈丘縣所有因病致貧人員發(fā)放“靈丘縣‘四方聯(lián)動(dòng)’基本醫(yī)療保障幫扶卡”，并完成全縣2409份入戶調(diào)查，獲得因病致貧人員疾病、經(jīng)濟(jì)信息。2017年8月，“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”信息管理系統(tǒng)正式上線，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算窗口均設(shè)置“四方聯(lián)動(dòng)”標(biāo)志，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。

“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶政策獲得貧困人員普遍贊譽(yù)，96.8%的建檔立卡貧困戶認(rèn)為從政策中獲益，疾病對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)影響極大減輕。實(shí)踐證明“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”方案可落地、可操作，并可以有效解決因病致貧問題。

靈丘縣“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶政策下各類別貧困戶受益情況匯總