策劃/中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

文/本刊記者 寧艷陽(yáng)

盡管我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但醫(yī)保的作用一直被質(zhì)疑還主要局限于“捂好錢(qián)袋子”。5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌并宣布人事任命，集支付、定價(jià)、采購(gòu)權(quán)于一身的國(guó)家醫(yī)保局，將如何推動(dòng)醫(yī)保從“捂好錢(qián)袋子”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)為市場(chǎng)機(jī)制造血”、從“被動(dòng)購(gòu)買(mǎi)方”轉(zhuǎn)為“以推動(dòng)衛(wèi)生健康行業(yè)價(jià)值為導(dǎo)向的主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)方”？在近日由中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議”上，與會(huì)者進(jìn)行了充分討論。

新機(jī)構(gòu) 新期待

蔡江南：

有人提出，新組建的國(guó)家醫(yī)保局是一個(gè)超級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，集權(quán)是其顯著特點(diǎn)。集權(quán)的好處在于，有強(qiáng)政府、集權(quán)制的前提，總量控制比較有力。但是，僅靠政府的指揮棒、走純計(jì)劃經(jīng)濟(jì)手段，在調(diào)結(jié)構(gòu)上往往不太靈光。

目前，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域、醫(yī)保支付對(duì)象方面都存在一些結(jié)構(gòu)性問(wèn)題亟待解決。比如，在醫(yī)療勞動(dòng)力和產(chǎn)品支付中，

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任 董朝暉

浙江省金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng) 邵寧軍

山東省青島市社會(huì)保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 劉軍帥

武漢同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任 夏俊

阿斯利康（無(wú)錫）貿(mào)易有限公司全國(guó)零售執(zhí)行總監(jiān) 王東存在勞務(wù)支付過(guò)低的問(wèn)題；在醫(yī)療產(chǎn)品中，存在藥品結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題；在服務(wù)地點(diǎn)和類(lèi)別中，重三級(jí)、輕基層，重住院、輕門(mén)診；在服務(wù)機(jī)構(gòu)中，重公立、輕民營(yíng)；在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中，重醫(yī)療，輕康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、健康管理、預(yù)防等其他內(nèi)容。

僅靠醫(yī)保這根指揮棒，并不能解決所有的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，但在調(diào)結(jié)構(gòu)上應(yīng)該有用武之地。比如，醫(yī)保的支付結(jié)構(gòu)可以決定支付給勞動(dòng)力和產(chǎn)品的比例，可以影響服務(wù)產(chǎn)品、服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇；醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)水平、封頂線、年度增長(zhǎng)率，可以反應(yīng)到醫(yī)療總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用的變化上；醫(yī)保的支付方式，可以影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為。這些都是醫(yī)保調(diào)控的工具和杠桿。另外，醫(yī)保信息也是一個(gè)非常有力的武器。

對(duì)于醫(yī)保改革的方向，我覺(jué)得應(yīng)該從“強(qiáng)調(diào)總量控制”到“重視結(jié)構(gòu)調(diào)整”。未來(lái)，醫(yī)保應(yīng)該從比較被動(dòng)向更主動(dòng)轉(zhuǎn)變，從強(qiáng)調(diào)數(shù)量到強(qiáng)調(diào)價(jià)值（性價(jià)比）轉(zhuǎn)變，從管賬功能向指揮功能轉(zhuǎn)變。

董朝暉：

目前，全民醫(yī)保格局初步形成，作為醫(yī)療市場(chǎng)中最大的購(gòu)買(mǎi)方，醫(yī)保的一舉一動(dòng)影響著市場(chǎng)上每個(gè)玩家的行為。但是，目前醫(yī)保還存在投入效率不高、投入結(jié)構(gòu)待完善等問(wèn)題。

按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，在2015年部分國(guó)家廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例排位中，中國(guó)為59.78%，超過(guò)印度（25.59%）、巴西（42.75%）、新加坡（51.88%）、墨西哥（52.17%）以及韓國(guó)（56.4%）等國(guó)家。廣義政府衛(wèi)生支出，是指政府衛(wèi)生財(cái)政支出和社會(huì)醫(yī)療保障支出之和。從數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)的醫(yī)療保障投入已經(jīng)超過(guò)了上述國(guó)家，但是看病難、看病貴問(wèn)題仍然沒(méi)有解決。這說(shuō)明，“砸錢(qián)砸不出一個(gè)機(jī)制”，不是說(shuō)政府投入了問(wèn)題就解決了。

新成立的國(guó)家醫(yī)保局如何應(yīng)對(duì)并解決這些問(wèn)題，是所有業(yè)內(nèi)人士以及全國(guó)人民的期望。

新機(jī)構(gòu) 新挑戰(zhàn)

參會(huì)者：

此次國(guó)家醫(yī)保管理體制和管理機(jī)構(gòu)的改革，涉及面廣、改革力度大、利益調(diào)整深。新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局從體制上體現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要性，保證了醫(yī)療保障制度的一體化管理。未來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局還面臨三大挑戰(zhàn)：首先，管理能力的挑戰(zhàn)。從國(guó)家醫(yī)保局的職能配置來(lái)看，當(dāng)前的醫(yī)保管理隊(duì)伍至少存在兩個(gè)不適應(yīng)。一是管理力量的不適應(yīng)，機(jī)構(gòu)改革后，基本醫(yī)保向醫(yī)療救助擴(kuò)展、醫(yī)?；鸸芾硐蜥t(yī)療藥品價(jià)格管理擴(kuò)展，專(zhuān)業(yè)人員更加不足。二是管理能力的不適應(yīng)，由于多種原因醫(yī)保人員流動(dòng)性較大，由于醫(yī)保管理的復(fù)雜性現(xiàn)有醫(yī)保隊(duì)伍業(yè)務(wù)不專(zhuān)不精現(xiàn)象也較普遍。

第二，醫(yī)保法治水平提高的挑戰(zhàn)。目前的《社會(huì)保險(xiǎn)法》只是對(duì)基本保險(xiǎn)做了原則性的規(guī)定；醫(yī)療救助、醫(yī)藥價(jià)格管理等還缺少明確的上位法。此外，醫(yī)保管理的復(fù)雜性提升了，管理鏈條更長(zhǎng)了，改革深化要求更高了，政策的穩(wěn)定性和改革創(chuàng)新之間的平衡難度更大了，這一切都需要法制水平的提升。

第三，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重點(diǎn)領(lǐng)域在哪里還不明確，政府相關(guān)部門(mén)的共識(shí)還沒(méi)有形成。

董朝暉：

此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，稅務(wù)和財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；I資、財(cái)政補(bǔ)助工作，這意味著稅務(wù)和財(cái)政部門(mén)將是醫(yī)保基金的總控，也提示醫(yī)保部門(mén)今后的基金預(yù)算工作將更加嚴(yán)格、籌資標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)以及補(bǔ)充保險(xiǎn)的增加將有更高的要求。國(guó)家醫(yī)保局的職責(zé)將聚焦在三方面，醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的基金保障，藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管理，支付目錄、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理、醫(yī)療秩序管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督。

這種格局下的醫(yī)保局，從機(jī)制上來(lái)說(shuō)面臨兩大挑戰(zhàn)，一是理順價(jià)格，涉及如何制定藥品和醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)，如何將醫(yī)保支付價(jià)與醫(yī)保目錄掛鉤。二是控制費(fèi)用，包括通過(guò)支付方式改革控制費(fèi)用增長(zhǎng)、在理順價(jià)格的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用等內(nèi)涵。

機(jī)構(gòu)改革如何落地

劉軍帥：

在醫(yī)保管理升級(jí)的過(guò)程中，需要增加專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、引入新技術(shù)，更需要改變現(xiàn)有的工作思路。

解決觀念問(wèn)題：此前的醫(yī)保一直是“錢(qián)本位”，有多少錢(qián)辦多少事，偏重財(cái)務(wù)技術(shù)問(wèn)題。今后的醫(yī)保要實(shí)行“人本位”，首先要考慮老百姓的合理需求，在一定的基金總額內(nèi)把事情辦好。

解決價(jià)值取向問(wèn)題：醫(yī)保不僅僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，一定要講人性、講倫理。關(guān)于衛(wèi)生健康服務(wù)的價(jià)值取向，除了質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性之外，還應(yīng)包括患者的服務(wù)體驗(yàn)和生命質(zhì)量改善體驗(yàn)。

蔡江南

董朝暉

邵寧軍

解決戰(zhàn)略問(wèn)題：在深化醫(yī)改和醫(yī)保改革的過(guò)程中，不可避免的存在一些沖突，尤其是公立醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)之間存在一些矛盾。在今后的改革過(guò)程中，不妨試著從另外的角度、另外的領(lǐng)域開(kāi)辟改革新路徑，當(dāng)區(qū)域改革積蓄了一定力量的時(shí)候，再實(shí)行全面改革。比如，山東省青島市最初的醫(yī)保改革并沒(méi)有做支付方式改革，而是從社區(qū)醫(yī)療和老年護(hù)理的角度展開(kāi)；當(dāng)公立醫(yī)院改革跟上了，支付改革的效率才能發(fā)揮到最大。

參會(huì)者：

建議組建專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)保隊(duì)伍，以提高醫(yī)保治理水平。要充分重視此次機(jī)構(gòu)改革帶來(lái)的職能調(diào)整，按照“人隨事走”的思路，從政府相關(guān)職能部門(mén)“挖人”。要加大醫(yī)保隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)部編寫(xiě)教材組織學(xué)習(xí)，外部積極依靠高等院校。

建議建立一個(gè)針對(duì)全國(guó)人民健康保障的基本法。同時(shí)，在提高醫(yī)保法制水平的過(guò)程中，要正確處理好三方面的關(guān)系，即中央和地方的關(guān)系、依法行政和改革創(chuàng)新的關(guān)系、矛盾普遍性和矛盾特殊性的關(guān)系。

個(gè)人主張“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的主戰(zhàn)場(chǎng)是供給方，重點(diǎn)領(lǐng)域是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，路徑是擴(kuò)大醫(yī)保的作用。建議在提高醫(yī)保協(xié)商議事能力的同時(shí)，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)院要形成可持續(xù)的保障機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)要建立規(guī)范的管理制度。

蔡江南：

在世界上很多國(guó)家，都是從收繳上來(lái)的醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤糜谥Ц夺t(yī)保管理。但是，我國(guó)目前的醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)出自財(cái)政撥款，和醫(yī)?；饹](méi)有關(guān)系。這樣的制度設(shè)計(jì)影響了醫(yī)保管理隊(duì)伍的規(guī)模、專(zhuān)業(yè)能力的培訓(xùn)和提升。建議通過(guò)立法建立獨(dú)立的醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)來(lái)源，即從醫(yī)保費(fèi)用中劃撥一定比例。隨后，建議醫(yī)保擁有人事自主權(quán)，根據(jù)工作需要自主確定人員數(shù)量和構(gòu)成。

此外，建議從醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)中撥款用于醫(yī)保有關(guān)研究。有必要建立一個(gè)醫(yī)保專(zhuān)家咨詢委員會(huì)，人員組成來(lái)自各個(gè)利益相關(guān)方，包括患者代表、政府代表、專(zhuān)家代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、藥企代表等。協(xié)商談判機(jī)制非常重要，不能只是一方說(shuō)了算，要確保各個(gè)利益相關(guān)方在醫(yī)保有關(guān)重要決策上都具有咨詢、監(jiān)督和決策權(quán)。

董朝暉：

在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，價(jià)格是無(wú)數(shù)個(gè)購(gòu)買(mǎi)方和提供方頻繁交易、不斷博弈后形成的。在全民醫(yī)保體系下，有的專(zhuān)家提出醫(yī)保應(yīng)該按照市場(chǎng)價(jià)格來(lái)進(jìn)行支付。但是，當(dāng)醫(yī)保差不多壟斷整個(gè)市場(chǎng)、成為單一支付方的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致終端消費(fèi)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制失靈。這時(shí)就需要由醫(yī)保來(lái)制定支付價(jià)。

關(guān)于醫(yī)保支付價(jià)的制定，有兩種思路：其一，按照上游市場(chǎng)價(jià)格形成醫(yī)保支付價(jià)。也就是說(shuō)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品提供商議價(jià)（上游市場(chǎng)），醫(yī)保按照市場(chǎng)定價(jià)信息形成支付標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付（終端市場(chǎng)）。典型的有德國(guó)、日本和臺(tái)灣地區(qū)。以日本為例，日本中央醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)協(xié)議會(huì)（日本醫(yī)保定價(jià)機(jī)構(gòu)）每?jī)赡暾{(diào)查一次上游市場(chǎng)藥品價(jià)格，其中包括全國(guó)10%的醫(yī)院、3%的藥房、1%的診所以及全部約6000家藥品經(jīng)銷(xiāo)商的價(jià)格，并按照平均價(jià)形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。其二，在上游市場(chǎng)通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)形成醫(yī)保支付價(jià)，這是目前國(guó)內(nèi)的做法。

按照上游市場(chǎng)信息定價(jià)的優(yōu)點(diǎn)在于可以發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用、鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，減少管制，為目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整提供抓手；缺點(diǎn)在于需要大量市場(chǎng)調(diào)查工作，短期內(nèi)部分產(chǎn)品價(jià)格可能上漲，能否獲得真實(shí)的市場(chǎng)信息是個(gè)問(wèn)題。通過(guò)集中招標(biāo)定價(jià)的優(yōu)勢(shì)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，已有多年的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；缺點(diǎn)在于容易形成惡性競(jìng)爭(zhēng)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看易出現(xiàn)生產(chǎn)壟斷。

劉軍帥

夏 俊

王 東

現(xiàn)在，兩個(gè)功能都給了醫(yī)保，到底是用左手還是右手來(lái)管理價(jià)格，值得期待。

在控費(fèi)方面，醫(yī)保控費(fèi)的思路是先控制總費(fèi)用，同時(shí)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中關(guān)于總額控制給出一個(gè)重要信號(hào)，即從具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制向區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~控制轉(zhuǎn)變，并積極探索點(diǎn)數(shù)法。針對(duì)每家醫(yī)院的總額控制存在工作量大、人為因素大、醫(yī)院面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較大、醫(yī)院容易推諉病人等問(wèn)題；而地區(qū)總額下的點(diǎn)數(shù)法則存在規(guī)則明確、人為因素小、醫(yī)院面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)小、激勵(lì)醫(yī)院“多勞多得”等優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比藥品價(jià)格更加難管，藥品是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品、存在上游市場(chǎng)，但醫(yī)療服務(wù)不是標(biāo)準(zhǔn)化的、不存在上游市場(chǎng)。這方面需要更多借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)保管理的升級(jí)之路

邵寧軍：

浙江省金華市試點(diǎn)醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，取得了一定經(jīng)驗(yàn)，希望能夠?yàn)榻窈蟮母母锾峁┮恍┙梃b。

從2012年開(kāi)始，浙江省金華市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策體系、經(jīng)辦體系和信息系統(tǒng)。自2016年7月1日到2017年6月30日，金華市試點(diǎn)醫(yī)保按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，到2018年6月30日之前，下轄7縣（市）所有143家有住院資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施到位。按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，即在總額預(yù)算下，主要的住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)保在給付基金時(shí)引入“點(diǎn)數(shù)法”，將病組、床日、項(xiàng)目等各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。

金華市的醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的啟示主要有：沒(méi)有什么方式是“最好的支付方式”，因地制宜的選擇才最重要。醫(yī)保支付方式改革中，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制非常重要，好的機(jī)制才能夠?qū)崿F(xiàn)激勵(lì)相容、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。此外，盡管DRGs比較科學(xué)，但是DRGs不是萬(wàn)能的，且對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)非常敏感。

夏?。?/p>

目前醫(yī)保的控費(fèi)是剛性需求，但作為綜合性大醫(yī)院要合理健康發(fā)展、要開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)、要引領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療發(fā)展、還要?jiǎng)?chuàng)建國(guó)際一流醫(yī)院。在分級(jí)診療制度還沒(méi)有合理應(yīng)用起來(lái)的情況下，醫(yī)?；饝?yīng)考慮給予醫(yī)院一定的支持。

比如，將一些特藥放到另外一個(gè)池子里面，不要跟基本醫(yī)療放在一起。對(duì)居民進(jìn)行正確的引導(dǎo)，平衡居民的報(bào)銷(xiāo)期望值和實(shí)際的報(bào)銷(xiāo)率，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾、患保矛盾。

王東：

目前，中國(guó)有45萬(wàn)家零售藥店，其中連鎖企業(yè)5000多家、藥店23萬(wàn)家，個(gè)體藥店22萬(wàn)家。中國(guó)整個(gè)藥店市場(chǎng)規(guī)模為3300億左右，占整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)的16%～17%，其中處方藥占比約10%。近幾年，中國(guó)的零售藥店非常重視處方藥管理，不論是外資制藥企業(yè)還是國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)都已經(jīng)建立了專(zhuān)業(yè)的零售團(tuán)隊(duì)服務(wù)于零售業(yè)。

建議將醫(yī)保統(tǒng)籌部分開(kāi)放給藥店?？梢灶A(yù)見(jiàn)，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有選擇地、逐步地放開(kāi)給零售藥店后，未來(lái)零售藥店將成為藥品獲取的主要方式。當(dāng)然，醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)藥店開(kāi)放要嚴(yán)格遵守處方規(guī)則，必須憑處方銷(xiāo)售。