文/徐青松 楊 芳

當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在各地如火如荼地開展，在給居民帶來方便、實(shí)惠的同時(shí)，也引發(fā)了一些爭(zhēng)議。其中，家庭醫(yī)生該不該提供上門服務(wù)、上門服務(wù)應(yīng)該框定在什么范圍之內(nèi)，幾乎成為所有基層醫(yī)生的疑問。本文從法律角度，為家庭醫(yī)生上門服務(wù)提供一些思路和解法。

法律困惑如影隨現(xiàn)

對(duì)于部分簽約居民而言，最大的期待是打個(gè)電話家庭醫(yī)生就能到家里來看病。但現(xiàn)實(shí)中，伴隨而來的法律風(fēng)險(xiǎn)成為上門服務(wù)的“攔路虎”。

執(zhí)業(yè)主體資質(zhì)的合法性存疑?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)?！蹲o(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第2條規(guī)定，護(hù)士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事護(hù)理工作。然而，上門服務(wù)顧名思義是指在患者的家中開展診療行為，顯然與醫(yī)師、護(hù)士注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（即醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)）不一致。可見，有必要從法律上對(duì)提供上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員予以保障。

服務(wù)內(nèi)容的確定受限。雖然目前各類文件中均提出“家庭醫(yī)生提供上門醫(yī)療服務(wù)”，但并沒有對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行明確界定。尤其是注射、抽血等對(duì)醫(yī)療環(huán)境有較高要求的項(xiàng)目是否屬于上門服務(wù)并無明確說明，更缺乏對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的安全規(guī)范條例。雖然《院前醫(yī)療急救管理辦法》為家庭急救的合法性進(jìn)行了解釋，但除急救外，家庭醫(yī)生對(duì)上門普通診療活動(dòng)仍顧慮重重，通常只敢做一些簡(jiǎn)單的咨詢或檢查，不愿開具處方、做相對(duì)復(fù)雜的治療，就連打針換藥也會(huì)盡量避免。

責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)隱擾。家庭環(huán)境區(qū)別于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有極大的未知性和差異性。上門醫(yī)療服務(wù)的治療和護(hù)理環(huán)境相對(duì)簡(jiǎn)單，不具備搶救設(shè)施及特殊檢查和治療條件，加之上門醫(yī)療時(shí)間有限，服務(wù)過程必然存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)療產(chǎn)生的感染事件、不良反應(yīng)事件均無標(biāo)準(zhǔn)定義，更缺少系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和記錄，這些都極大地牽制并困擾著家庭醫(yī)生上門醫(yī)療服務(wù)的正常開展。而且，已有的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《消毒管理辦法》等法規(guī)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)患者家庭這一特殊環(huán)境還缺乏針對(duì)性規(guī)定，對(duì)家庭產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、家庭環(huán)境消毒滅菌等如何正確處置都尚待明確。

針對(duì)問題先行先試

針對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)存在不確定性、風(fēng)險(xiǎn)較大等問題，上海市于2010年在國(guó)內(nèi)率先建立家庭病床地方標(biāo)準(zhǔn)，頒布實(shí)施DB31/T487－2010《家庭病床服務(wù)規(guī)范》。《規(guī)范》對(duì)家庭病床的收治標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)等進(jìn)行了規(guī)范，一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范了家庭病床工作。其中，尤其對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和能力限定了較高要求，規(guī)定“從事家庭病床工作的醫(yī)生、護(hù)士，應(yīng)具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)，并具有2年以上臨床工作經(jīng)歷，能獨(dú)立工作”。2011年，上海市啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度試點(diǎn)，提出為社區(qū)居家老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人提供健康檔案管理、健康教育、家庭病床、社區(qū)護(hù)理等適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在構(gòu)建老年醫(yī)療護(hù)理體系的過程中，探索多形式、多層次的社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理服務(wù)模式。

廣東省在開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的試點(diǎn)工作中明確，對(duì)確有需求的簽約居民，在具備相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件和規(guī)范的前提下可建立家庭病床，并于2015年印發(fā)《廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引（試行）》?！豆ぷ髦敢访鞔_，“從事家庭病床工作的醫(yī)生、護(hù)士，應(yīng)具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)，并具有2年以上臨床工作經(jīng)歷，具有獨(dú)立工作能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建床數(shù)量應(yīng)與其配備的醫(yī)師、護(hù)士數(shù)和管理、服務(wù)能力相適應(yīng)，以保證家庭病床服務(wù)質(zhì)量。原則上，一醫(yī)一護(hù)家庭病床管理數(shù)不超過15張～20張床”。

法律待完善 條文需更新

目前，雖有各地探索且有一些地方標(biāo)準(zhǔn)或政府文件，但已有的支持性的地方標(biāo)準(zhǔn)和政府文件并不等于法律，家庭醫(yī)生上門醫(yī)療服務(wù)仍缺乏法律法規(guī)的整體設(shè)計(jì)，醫(yī)護(hù)人員面臨的資質(zhì)合法性欠缺、服務(wù)項(xiàng)目邊界不清、服務(wù)環(huán)境未知、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制缺乏等問題都威脅著個(gè)人安全和執(zhí)業(yè)安全。因此，建議相關(guān)部門盡快制定并完善醫(yī)護(hù)人員上門醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員和患者的權(quán)利、義務(wù)，指導(dǎo)實(shí)際工作的開展。對(duì)于現(xiàn)有法律不合時(shí)宜的部分應(yīng)盡快修改?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》出現(xiàn)的部分條文不適用，更是亟待更新。

同時(shí)，應(yīng)研究風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)對(duì)措施，建立突發(fā)事件應(yīng)急處置程序。對(duì)于有上門醫(yī)療服務(wù)需求的，醫(yī)患雙方應(yīng)簽署服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)責(zé)。對(duì)于輸液等高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，應(yīng)發(fā)放告知單，向患者及其家屬說明治療的注意事項(xiàng)和處理辦法，并由患者或其家屬簽字認(rèn)可；對(duì)于拒絕簽字的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者錄音固定證據(jù)，避免發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議。

為避免患者出現(xiàn)突發(fā)疾病，所有上門醫(yī)生和護(hù)士均應(yīng)經(jīng)過急救技能的培訓(xùn)并取得合格證書，隨身藥箱應(yīng)配備常用急救藥品和簡(jiǎn)易搶救設(shè)備。為保證醫(yī)生和護(hù)士人身安全，不宜單獨(dú)上門實(shí)施巡診或醫(yī)療行為，應(yīng)安排醫(yī)生、護(hù)士?jī)扇艘唤M上門提供服務(wù)；對(duì)于單身男性家庭應(yīng)指派男醫(yī)生或男護(hù)士上門提供服務(wù)，同時(shí)應(yīng)配備對(duì)講裝置，以方便緊急情況下的聯(lián)系。當(dāng)上門服務(wù)發(fā)生意外時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)能通過電話聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）啟動(dòng)應(yīng)急程序迅速處理。注意家庭病歷的保管，避免因病歷外泄導(dǎo)致侵犯患者的隱私權(quán)。嚴(yán)禁醫(yī)生和護(hù)士給家庭推銷保健品或藥品，家庭醫(yī)生隨身藥箱應(yīng)登記造冊(cè)，所有藥品及耗材均應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)，建立可追溯制度，防止假藥及非法耗材流入家庭。