魏艷萍，陳樹林

(浙江大學心理與行為科學系，浙江 杭州 310058

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)指由于受到了超常的威脅性或災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件而導致的延遲出現(xiàn)并長期持續(xù)的精神障礙。目前針對PTSD的心理治療方法主要有認知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)、眼動脫敏和再加工(Eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等，其中CBT被認為是治療PTSD的最優(yōu)方法[1]，包括延遲暴露療法、敘事暴露療法(narrative exposure therapy，NET)、認知加工療法、焦慮管理訓練等[2-3]。與延遲暴露療法與焦慮管理訓練等相比，NET的特點是通過敘事的方法進行治療，而不是以情景暴露或反應(yīng)抑制為主。NET在治療中引入了“生命線”(lifeline)這一概念作為討論創(chuàng)傷事件的第一步，使得患者能夠借助“生命線”重新構(gòu)建生活故事。這種有效的敘事方法使得NET在治療PTSD中獨具優(yōu)勢，被眾多心理衛(wèi)生從業(yè)者所推崇[4]。本文通過對NET的相關(guān)理論和研究現(xiàn)狀進行梳理，介紹其理論背景、研究現(xiàn)況、操作過程與注意事項，討論其優(yōu)缺點并展望其在中國的發(fā)展。

1 理論背景

NET是近十年來發(fā)展起來的一種新的治療方法，主要對經(jīng)歷過多次創(chuàng)傷或復雜創(chuàng)傷事件的患者進行治療。NET致力于降低創(chuàng)傷相關(guān)生活事件的喚醒程度[5-6]。NET的理論依據(jù)主要包括情緒加工理論(emotional processing theory)和創(chuàng)傷記憶的雙重表征理論(dual representation theory)[5]。

1.1 情緒加工理論

情緒加工理論認為，個體的情感體驗會形成關(guān)聯(lián)強烈的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，與事件發(fā)生期間的感官、身體、認知、情感等各方面的信息相關(guān)，恐懼刺激的信息也包含其中，因此，記憶對于創(chuàng)傷事件形成“恐懼網(wǎng)絡(luò)”(fear networks)，特別是受到多重創(chuàng)傷的患者，可能會形成更龐雜的恐懼網(wǎng)絡(luò)，并且這個網(wǎng)絡(luò)不再與時空信息等自傳體記憶相聯(lián)系[6]。經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，當患者再次遇到與之相關(guān)的內(nèi)部刺激或外部刺激時，整個恐懼網(wǎng)絡(luò)被激活，產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)[7]。

在整體的治療過程中， NET采用重新構(gòu)建與敘述整個人生故事的方式，關(guān)注人生中所有的重大創(chuàng)傷事件或其他高喚醒水平的生活事件，通過相應(yīng)的治療以降低創(chuàng)傷事件的喚醒水平，進而有效抑制相關(guān)的恐懼網(wǎng)絡(luò)[6]。

為了直觀、有序地展現(xiàn)患者的生活事件，NET引入了“生命線”這一工具，借以完整構(gòu)建患者的一生?！吧€”代表了患者從出生到死亡的全過程，包括人生中的一般事件和重要事件。在治療過程中，通常使用時間和喚醒程度作為描述生活事件的兩個維度。如圖1(改編自Elbert等[8])。其中虛線代表主觀體驗被“切斷”，在虛線水平以下表示患者不認為該事件會引起過度的喚醒。NET的治療目的之一便是將創(chuàng)傷事件的喚醒水平降低到虛線以下，抑制由恐懼網(wǎng)絡(luò)激活引起的強烈的應(yīng)激反應(yīng)。

1.2 雙重表征理論

NET的另一理論依據(jù)是雙重表征理論。該理論認為，人對于同一事件的記憶可以有雙重表征甚至多重表征[9]。Elbert等[10]據(jù)此提出：個體自傳體記憶可以被分為冷的記憶(cold memory)和熱的記憶(hot memory)兩部分，其中冷的記憶指事件的基本事實、發(fā)生的情景等(例如事件相關(guān)的時間地點)，而熱的記憶指事件發(fā)生時個體的知覺體驗、情緒以及身體感受等(如恐懼的感覺、絕望感等)。當患者出現(xiàn)閃回等侵入性癥狀時，熱的記憶被明顯喚醒、冷的記憶被抑制[10]。

在治療過程中，針對具體的創(chuàng)傷事件，心理治療師通過合理引導患者敘述事件發(fā)生時的客觀背景(如時間、地點等)和主觀感受(如情緒、生理反應(yīng)等)，可以使患者重新建立熱的記憶與冷的記憶之間的聯(lián)系，降低創(chuàng)傷事件的情緒喚醒水平，抑制恐懼網(wǎng)絡(luò)的影響，進而減輕PTSD癥狀[10-11]。

圖1 生活事件的情緒喚醒曲線

2 研究現(xiàn)況

2.1 一般人群研究現(xiàn)況

隨機對照研究表明，NET是治療PTSD的有效方法。Stenmark等[12-13]在挪威的研究以及Neuner等[14]在德國的研究顯示，NET的治療效果優(yōu)于常規(guī)治療。Hensel-Dittmann等[15]比較了NET與壓力免疫訓練(stress inoculation training)對PTSD的效果，結(jié)果表明NET優(yōu)于壓力免疫訓練。Zang等[16-17]使用NET對中國地震中的幸存者進行了心理干預，結(jié)果表明，接受NET治療的患者PTSD癥狀較等待治療組改善更明顯。NET對于長期處于不安全環(huán)境中的PTSD患者也適用。2004年Neuner等[18]將43名蘇丹的PTSD患者隨機分為三組，分別進行NET、支持式咨詢(supportive counseling，SC)和心理教育(psychoeducation，PE)，結(jié)果表明NET具有良好的效果。并且，盡管有93%的被試在治療結(jié)束之后再次經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件，但其中71%的被試也沒有達到PTSD的臨床診斷標準，高于SC組的21%和PE組的20%[18]。以上研究結(jié)果驗證了NET對PTSD有效這一結(jié)論，同時也提示國內(nèi)的研究者和臨床實踐工作者需要關(guān)注NET在PTSD中的臨床應(yīng)用，特別是對不同創(chuàng)傷情境中不同人群的干預。

此外，有研究表明，經(jīng)過訓練的非專業(yè)人員也能夠發(fā)揮NET的治療效果，且脫落率更低。Neuner等[19]在烏干達難民營招募了一批普通的心理輔導人員，對他們進行NET和創(chuàng)傷心理咨詢(trauma counseling)訓練，結(jié)果表明受訓人員對當?shù)仉y民進行治療后，其PTSD癥狀減輕。并且，接受NET治療的實驗組脫落率僅為4%，低于另一對照組的21%。Jha等[20]在尼泊爾也進行了相關(guān)研究，結(jié)果表明，經(jīng)過訓練的當?shù)刂驹刚咭材軌蛴行нM行NET治療。這類研究對中國的危機和創(chuàng)傷干預工作有較大啟示。作為心理衛(wèi)生資源相對短缺的國家，現(xiàn)有專業(yè)人員很難滿足目前的需求。應(yīng)當合理利用現(xiàn)有的人力資源，給予適當?shù)呐嘤?，使之成為專業(yè)人員的有力補充，是心理治療在中國的必經(jīng)之路。NET能夠通過非專業(yè)人員來發(fā)揮效果，有待進一步研究。

2.2 特殊人群研究現(xiàn)況

研究表明，經(jīng)過改良的兒童版本NET(KIDNET)能夠有效治療PTSD兒童患者[21-22]。并且Kangaslampi等[23]研究顯示，直接使用NET對青少年進行治療同樣具有良好效果。研究者將80名9～17歲的PTSD患者分為NET治療組、等待治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示，相比于其他兩組，接受NET治療的患者癥狀顯著改善。對于老年P(guān)TSD患者，NET也具有良好的治療效果，并且抑郁狀態(tài)也得以改善。Bichescu等[24]比較了NET和心理教育對老年P(guān)TSD患者的效果，結(jié)果顯示接受NET治療的患者PTSD癥狀緩解，且貝克抑郁量表(Beck Depression Inventroy, BDI)評分更低，而接受心理教育的患者無顯著改善。M?rkved等[25]使用NET對一例70歲的挪威女性PTSD患者進行治療，治療后其抑郁和PTSD癥狀均得以改善。此外，Pabst等[26-27]顯示，NET也能夠用于治療具有邊緣性人格障礙的PTSD患者。NET是否能夠有效治療同時患有其他心理障礙的PTSD患者，有待進一步研究。以上研究提示，NET具有廣泛的適用性，特別是對于不同年齡的PTSD患者。

3 操作過程與注意事項

3.1 操作過程

NET的治療并沒有固定的次數(shù)要求，根據(jù)患者實際病情和需求，治療次數(shù)為4～14次，每次60～150 min，每周1～2次[5]。在NET中沒有家庭作業(yè)。

治療前，需要由專業(yè)人員對患者進行臨床診斷與心理教育。治療初期，治療師借助“生命線”幫助患者梳理自己的人生經(jīng)歷，構(gòu)建完整的生命線。隨后，治療師引導患者按時間順序，循著生命線的發(fā)展，逐一敘述自己的一生，特別是創(chuàng)傷事件。當患者敘述了從出生到當下的全部重要事件后，治療便接近尾聲。治療結(jié)束后，治療師要將先前記錄的事件的署名副本交給患者[28]。

3.2 注意事項和不良反應(yīng)

在治療過程中，患者可能出現(xiàn)逃避、解離、羞恥等體驗，甚至心悸、冒汗、血壓升高等生理反應(yīng)，因此治療師在操作過程中需密切關(guān)注患者的反應(yīng)，當患者承受不住回憶時，應(yīng)適當放慢治療速度[29]。

4 總結(jié)與展望

NET也具有一些不足之處。首先是理論不夠完善，雙重表征理論與情緒加工理論均未涉及PTSD患者認知與心境的負性改變這一特點，在NET的治療中未對患者進行認知重建。因此，在治療過程中使用者應(yīng)當同時結(jié)合認知治療。其次，操作過程時間較長，對于經(jīng)歷單一創(chuàng)傷事件的患者，使用NET顯然過于費時費力。對此，可考慮采用簡版的NET(brief NET)。最后，國內(nèi)相關(guān)的實證性結(jié)果過少，針對文化適應(yīng)性進行的相關(guān)研究可能不足。

但由于NET具有理論清晰、操作簡便、應(yīng)用經(jīng)驗豐富等優(yōu)點，對PTSD的治療有重要價值。NET的理論清晰，同時引入“生命線”這一工具，指導操作者更有效地運用NET；NET操作簡便、過程具體、操作門檻低，對兒童、老年人等群體也具有良好的適用性，并且在專業(yè)人員資源有限的國家或地區(qū)也適合開展；在應(yīng)用經(jīng)驗上，中低收入國家的非專業(yè)人員已具有豐富的使用經(jīng)驗，能夠被較好地學習和推廣。NET不僅為我國的PTSD治療提供了新方法，更有助于我國在突發(fā)災(zāi)難后緊急培訓心理輔導人員，為災(zāi)難幸存者提供更加充分及時的心理干預。