朱華，鄭兵，陳新鳳，顧棟華，潘曉東，陸明，陳建剛，張冰，王振譽，潘彬，錢麟

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001）

隨著微創(chuàng)技術在泌尿外科的廣泛應用，目前90%以上的上尿路結石采用微創(chuàng)治療，手術方法包括輸尿管鏡下碎石術 （ureterscopic lithotripsy，URL） 、經皮腎鏡碎石取石術 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 以及輸尿管軟鏡碎石術等，均可取得良好療效。

上尿路結石微創(chuàng)手術的嚴重并發(fā)癥主要有膿毒性休克、失血性休克、液體吸收、導管誤入靜脈系統(tǒng)等，可能導致患腎的切除，甚至危及生命?，F(xiàn)將我院2007年1月至2016年12月上尿路結石微創(chuàng)手術治療后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥總結報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年1月至2016年12月上尿路結石微創(chuàng)手術后共發(fā)生嚴重并發(fā)癥29例。其中，男11例，女18例；年齡30～72歲，平均 （51.6±0.7） 歲。發(fā)生于輸尿管硬鏡碎石術后10例，輸尿管軟鏡碎石術后2例，PCNL術后17例。合并糖尿病11例，高血壓9例，腎功能不全4例，心功能不全3例，慢性支氣管炎肺氣腫2例。

1.2 手術方法

均采用全身麻醉，應用科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)碎石，碎石后均留置雙J管。碎石方法包括：（1） 輸尿管硬鏡碎石取石術（ Storz或Wolf輸尿管鏡F8/9.8，550 μ m光纖，功率15～45 W）；（2） 輸尿管軟鏡碎石術（ 德國鉑立組合式輸尿管軟鏡和Storz電子輸尿管軟鏡，放置F14輸尿管軟鏡導引鞘后進鏡，365 μ m或200 μ m光纖，功率15～30 W）；（3） PCNL，采用俯臥位，于腋后線與肩胛線之間行超聲和（ 或） X線定位下穿刺，穿刺成功后放置導絲，逐步擴張，放置F16-22外鞘，用550 μ m光纖，功率15～45 W碎石，術后均留置腎造瘺管。

1.3 診斷標準

采用膿毒血癥快速序貫器官衰竭評估 （quick sequential organ failure assessment，qSOFA） 評分標準［1］：呼吸頻率≥22次/min，意識狀態(tài)改變，收縮壓≤100 mmHg，每項分別計1分。

2 結果

如表1所示，本組上尿路結石微創(chuàng)手術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者中，發(fā)生尿膿毒血癥和感染性休克15例。其中，6例為PCNL術后 （一期手術術后4例，二期手術術后2例） ，均為復雜性結石，手術時間55～120 min，平均63 min，經皮腎通道16～22 F。8例為輸尿管鏡碎石術后，手術時間15～55 min，其中5例為梗阻性膿腎。1例為輸尿管軟鏡下碎石，為上盞頸結石合并上盞積水感染，手術時間56 min。發(fā)生膿毒血癥和感染性休克的15例患者中，qSOFA＜2分8例，血壓下降需要升壓藥維持；qSOFA≥2分7例，其中1例心跳呼吸驟停，心肺復蘇 （cardiopulmonary resuscitation，CPR） 后成功，2 d后死于多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 。發(fā)生失血性休克6例，其中4例行高選擇腎動脈栓塞治療（其中3例發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤） ，1例腎周巨大血腫行保守治療，1例出血不能控制行腎切除。發(fā)生液體吸收綜合征6例，其中2例為輸尿管硬鏡術后，1例為輸尿管軟鏡術后，3例為PCNL術后；腎周、腹腔積液5例，腎周、腹腔合并胸腔積液1例。發(fā)生左心功能不全2例 （1例為PCNL術后，1例為輸尿管軟鏡術后） 。發(fā)生引流管誤入靜脈系統(tǒng)2例 （1例腎造瘺管誤入腎靜脈，1例雙J管誤入腔靜脈，見圖1、2） 。在多學科合作及麻醉監(jiān)護下逐步拔除引流管，患者均康復出院。根據(jù)改良的Clavien分級系統(tǒng)［2］對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者進行評估：Ⅱ級13例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級1例。

表1 上尿路結石術后嚴重并發(fā)癥

圖1 PCNL術雙J管誤入下腔靜脈

圖2 PCNL術腎造瘺管誤入腎靜脈

3 討論

上尿路結石微創(chuàng)手術后的嚴重并發(fā)癥主要包括尿膿毒血癥、感染性休克、嚴重出血、失血性休克、液體外滲及導管誤入血管等，下面就這些方面進行進一步討論。

尿路感染是泌尿外科常見疾病，也是上尿路結石微創(chuàng)手術后最易發(fā)生的并發(fā)癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應征象，即可診斷為尿膿毒血癥［3］，是泌尿外科比較嚴重的并發(fā)癥，病情兇險，進展快，死亡率高達30%～40%［4-5］。尿膿毒血癥的發(fā)病機制目前尚未明了，有研究［6］認為女性為尿膿毒癥的獨立危險因素，本組患者均為女性患者，與文獻報道一致。據(jù)文獻［7］報道，尿路感染患者中約有51.5%會出現(xiàn)發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱的患者中31.9%發(fā)展成為尿膿毒血癥，2%的患者出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥，0.3%出現(xiàn)感染性休克，1.7%出現(xiàn)多臟器功能不全。本組嚴重并發(fā)癥中，尿膿毒血癥和感染性休克占51.7%。

有學者［8］認為，對于感染性結石，可以在并發(fā)膿腎時進行有選擇性的快速、大通道手術，也有學者［9］認為一期造瘺、二期碎石可以明顯減少感染的發(fā)生。本組患者中，有2例在一期建立通道后二期手術仍然出現(xiàn)膿毒性休克，考慮復雜性上尿路結石患者可能即使在經皮腎通道建立后仍然存在一些感染的腎盞引流不通暢的情況。因此，對于需要行微創(chuàng)手術治療的上尿路結石患者應注意如下事項：（1）術前明確尿培養(yǎng)陽性者，使用敏感抗生素，對于復雜性上尿路結石患者，即使尿培養(yǎng)陰性，仍選用針對革蘭陰性菌的抗生素術前準備3～5 d；（2） 充分術前準備，調節(jié)心肺功能，特別是糖尿病的患者，必須調節(jié)血糖平穩(wěn)于7～10 mmol/L；（3） 對術前和術中明確是感染性膿腎的患者選擇分期手術，一期解除梗阻，二期處理結石，且二期手術時盡量縮短手術時間；（4） 術中保持灌注液的低壓，首先選用低壓進鏡觀察，輸尿管硬鏡和軟鏡碎石情況下使用手工注水方式，以能夠看清楚結石、防止副損傷為原則；經皮腎鏡懷疑有感染時選擇大通道，采用高流量低壓灌注的方式。

感染性休克的診斷標準［3］為確診全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，即使接受了充分的容量復蘇治療，仍需要升壓藥維持平均動脈壓≥ 65 mmHg，且血清乳酸水平＞2 mmol/L。回顧本組病例，血乳酸水平均＞2 mmol/L，全部病例均出現(xiàn)血壓下降，需要升壓藥維持，其中qSOFA評分≥2分者7例。本研究組對出現(xiàn)感染性休克患者的治療體會如下：（1） 監(jiān)測生命體征，迅速診斷，開放深靜脈，使用血管活性藥物；（2） 監(jiān)測休克指標時使用血乳酸水平，感染嚴重時用血清降鈣素原作為監(jiān)測指標；（3） 使用敏感抗生素，早期使用強力廣譜的抗生素，注意革蘭陰性桿菌感染合并革蘭陽性球菌感染及二重霉菌感染的防治［10］。本組感染性休克患者中，1例為大腸桿菌ESBL陽性合并屎腸球菌的混合感染，休克同時出現(xiàn)心跳呼吸驟停，雖然CPR復蘇成功，最終2 d后發(fā)生MODS，搶救無效死亡。

上尿路結石微創(chuàng)手術后嚴重出血一般發(fā)生在PCNL術后，也有少量輸尿管動靜脈瘺出血的病例報道［11］，本組均為PCNL術后。經皮腎鏡出血發(fā)生率為1.4%～10%［12］，嚴重出血的發(fā)生概率為0.71%［13］，主要原因為假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎動脈損傷［14］。本組出血性休克患者中，4例行數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 下高選擇性血管栓塞治療，3例明確假性動脈瘤，1例未找到明確出血血管，對懷疑出血的血管進行高選擇栓塞后治愈，1例腎切除是在開展PCNL初期，中轉開放手術發(fā)現(xiàn)出血不能控制，遂行腎切除術。本研究組對避免和治療嚴重出血的體會如下：（1） 選擇穿刺點和方向，盡量在Brodel線和皮膚垂直進針，穿刺見尿時盡量避免出現(xiàn)血尿，尿液流出通暢時出現(xiàn)血尿則表明針道可能有血管損傷；（2） 采用超聲結合X線穿刺定位的方法，一般選用16～18 F的通道；（3） 充分了解假性動脈瘤等嚴重出血并發(fā)癥的臨床特征，早期聯(lián)合介入科治療可以取得很好的效果。

體液超負荷是PCNL的嚴重并發(fā)癥之一。PCNL手術過程中需要使用灌洗液，當出現(xiàn)尿外滲或靜脈損傷時，大量灌洗液被吸收引起體液超負荷。當發(fā)現(xiàn)灌洗液進出不平衡、不明原因高血壓或低氧血癥時，應警惕體液超負荷。對此類高容量患者可以使用利尿劑等藥物進行治療。預防措施如下：（1） 除非術中應用電凝或電切，否則需要應用無菌生理鹽水作為灌洗液；（2） 在保持視野清晰的前提下，盡量減小灌注壓力；（3） 發(fā)現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)穿孔時，避免采用持續(xù)灌洗；（4） 限制PCNL手術的操作時間［15］。

上尿路結石微創(chuàng)手術后出現(xiàn)液體吸收綜合征，并發(fā)左心功能不全，可能危及患者的生命。本組中發(fā)生液體吸收綜合征6例，其中2例為輸尿管硬鏡碎石術后，腎周、腹腔合并胸腔積液1例；并發(fā)左心功能不全2例，其中1例為輸尿管軟鏡碎石術后。治療體會如下：（1） 經皮腎穿刺點嚴格控制在腋后線和肩胛線之間，11肋間或12肋下，盡量避免穿刺10肋間，本組1例并發(fā)胸腔積液即是由于穿刺點為第10肋間；（2） 控制灌注液體的壓力和手術時間，同時術前評估患者的心功能，本組1例輸尿管軟鏡碎石術患者術前心臟射血分數(shù)45%，存在心功能不全的隱患；（3） 治療上保持充分的引流，保護心臟功能，在電解質穩(wěn)定的情況下進行快速利尿；（4） 術中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)和輸尿管穿孔，應及時放好引流管后盡快結束手術。

GUPTA等［16］和SHAW等［17］分別報道過X線定位下PCNL術中深靜脈損傷和錯誤置管，國內也有報道，主要原因是由于術中缺乏及時有效的監(jiān)測。本組即出現(xiàn)2例引流管誤入靜脈系統(tǒng)的病例，1例為一期手術術中出血多，放置雙J管時誤入下腔靜脈，1例為二期手術時通道迷失，放置導絲后擴張，出血多，放置腎造瘺管至腎靜脈，2例患者均于術后第2天復查時發(fā)現(xiàn)引流管異位，其后，在麻醉監(jiān)護下多學科合作逐步拔除異位引流管。總結治療體會如下：（1）術中出現(xiàn)大量出血時，在通道內放置腎造瘺管，夾閉壓迫5～10 min后，觀察出血情況，確保引流管放置在集合系統(tǒng)；（2） 術后及時檢查引流管放置情況，早期處理，必要時術中行X線檢查；（3） 一旦發(fā)現(xiàn)引流管誤入靜脈系統(tǒng)，及時請血管外科、介入科等多學科合作，麻醉監(jiān)護下逐步拔除引流管，也有報道在監(jiān)測下先將引流管拔出靜脈系統(tǒng)，觀察一段時間后再完全拔出體外。

雖然上尿路結石微創(chuàng)手術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，但是卻可以危及患者生命。規(guī)范操作和預防是減少該類并發(fā)癥的關鍵，早期發(fā)現(xiàn)，及時規(guī)范處理，多學科合作，可以挽救患者生命，降低死亡率。