劉暢，柯艷，趙麗，崇巍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 急診科； 2.信息中心；3. 放射科，沈陽 110001）

急性消化道出血 （gastrointestinal bleeding，GIB）是急診科常見疾病之一。美國每年發(fā)生GIB90～108例/10萬，常見原因有感染、腫瘤、血管性疾病、藥物不良反應(yīng)以及凝血功能障礙［1］。當(dāng)急性GIB發(fā)生時循環(huán)血容量減少、血紅蛋白大量丟失，心肌細(xì)胞供氧能力下降導(dǎo)致心肌細(xì)胞氧債增加；另外，失血激活交感神經(jīng)系統(tǒng)增加心肌細(xì)胞氧需求，使心肌缺氧進(jìn)一步惡化，從而導(dǎo)致心肌損傷［2］。血清肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ） 或超敏肌鈣蛋白T （cardiac high sensitivity-troponin T，hs-TNT） 水平反映心電圖等未能提示的心肌局灶微小壞死［3］，具有較高的靈敏度及特異度，廣泛應(yīng)用于心肌損傷檢測。對于膿毒癥［4］和蛛網(wǎng)膜下腔出血［5］等非心臟源性危重病患者，其血清cTnⅠ和hs-TNT水平升高是院內(nèi)死亡的危險因素［6-7］。因此應(yīng)該關(guān)注急性GIB患者cTnⅠ和hs-TNT水平，警惕心肌損傷發(fā)生。急性GIB時心肌損傷發(fā)生率為13%～37%［8-9］，有關(guān)急性GIB與心肌損傷關(guān)系的研究鮮有報道。本研究對急性GIB （包括上消化道和下消化道） 患者進(jìn)行回顧性研究，探討發(fā)生心肌損傷的危險因素，為防止心肌損傷的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2016年12月我院急診科收治的320例急性GIB患者的病歷資料，男233例（72.8%） ，女87例 （27.2%） ，年齡16～93歲。排除嚴(yán)重腎臟功能不全、慢性貧血以及資料不全患者。

1.2 研究指標(biāo)及分組

記錄患者年齡、性別、首次外周靜脈血紅細(xì)胞計數(shù) （red blood cell，RBC） 、血紅蛋白濃度 （hemoglobin，HGB） 、血小板計數(shù) （platelet，PLT） 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （alanine aminotransferase，ALT） 、血清堿性磷酸酶 （alkaline phosphatase，ALP） 、總膽紅素 （total bilirubin，TBil） 、血清白蛋白 （albumin，ALB） 、血清尿素、血清肌酐 （creatinine，CR） 、凝血酶原時間 （prothrombin time，PT） 、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT） 、纖 維蛋白原 （fibrinogen，F(xiàn)g） 、cTnⅠ、hs-TNT。根據(jù)我院急診科人血白蛋白治療的檢驗學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低白蛋白血癥 （ALB＜25 g/L） 組和非低白蛋白血癥（ALB≥25 g/L） 組。根據(jù)入院72 h內(nèi)是否出現(xiàn) cTnⅠ升高 （＞0.026 ng/mL） 或hs-TNT升高 （＞0.1 ng/mL） 將患者分為心肌損傷組和無心肌損傷組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，將正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) （四分位數(shù)間距） 表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù) （構(gòu)成比） 表示，組間比較采用χ2檢驗，將組間差異顯著的指標(biāo)納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將logistic回歸得出的獨立危險因素繪制受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線，計算曲線下面積 （areas under the curve，AUC） 、截斷值、靈敏度及特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

心肌損傷組61例 （19.1%） ，無心肌損傷組259例（80.9%） 。與無心肌損傷組比較，心肌損傷組男性構(gòu)成比、年齡，CR和血清尿素明顯升高 （均P ＜ 0.05）；低白蛋白血癥構(gòu)成比、RBC、HGB和PLT明顯降低（均P ＜ 0.05） ，見表1。

2.2 心肌損傷危險因素的logistic回歸多因素分析

將心肌損傷組與無心肌損傷組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示：男性 （OR = 2.939，P = 0.011） 、年齡增加 （OR =1.037，P = 0.003） 、低HGB （OR = 0.987，P = 0.013） 、低PLT （OR = 0.995，P = 0.006） 、高CR （OR = 1.015，P =0.002） 為心肌損傷的危險因素，見表2。

2.3 心肌損傷危險因素的ROC曲線分析

對logistic回歸多因素分析中的危險因素 （年齡增加、低HGB、低PLT和高CR） 繪制ROC曲線，見圖1。年齡增加、低HGB、低PLT和高CR的AUC分別為0.603、0.610、0.602和0.649；陰性預(yù)測值分別為0.878、0.850、0.864和0.874，見表3。

3 討論

急性GIB往往掩蓋潛在發(fā)生的心肌損傷［9］。本研究320例急性GIB患者入院72 h內(nèi)發(fā)生心肌損傷者達(dá)61例 （19.06%） ，與ISER等［10］的研究結(jié)果一致。本研究logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，男性、年齡增加、低HGB、低PLT以及高CR是急性GIB心肌損傷的危險因素。男性和高齡已公認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加的危險因素［11］。本研究中年齡的陰性預(yù)測值為0.878，提示急性GIB患者年齡＜截斷值 （59.5） 時不易發(fā)生急性心肌損傷，這與STRATE等［12-13］針對下消化道出血患者死亡風(fēng)險研究結(jié)果類似。

急性GIB時大量失血導(dǎo)致循環(huán)灌注減少、CR升高，PLT大量消耗。本研究logistic分析結(jié)果顯示低PLT和高CR是急性GIB發(fā)生心肌損傷的危險因素，但根據(jù)GIB病理生理學(xué)發(fā)生機制，CR升高和PLT降低與心肌損傷無直接因果關(guān)系，因此不能認(rèn)為兩者是心肌損傷的獨立危險因素。

表1 心肌損傷組與無心肌損傷組之間的比較Tab.1 Comparison between the myocardial injury and the non-myocardial injury group

表2 心肌損傷危險因素的logistic回歸多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for myocardial injury

HGB直接參與循環(huán)氧氣的輸送，本研究結(jié)果顯示低HGB是急性GIB心肌損傷的獨立危險因素，因此臨床上可以據(jù)此對心肌損傷進(jìn)行干預(yù)。目前公認(rèn)的急性GIB輸血閾值為HGB＜70 g/L［1］，但并未明確將心肌損傷風(fēng)險考慮在內(nèi)。本研究中HGB的截斷值為78.50 g/L，陰性預(yù)測值為0.850，表明如果保持HGB＞78.50 g/L水平，急性GIB患者出現(xiàn)急性心肌損傷的可能性較小。BELLOTTO等［8］發(fā)現(xiàn)急性GIB （上消化道） 患者中，當(dāng)HGB＜82 g/L時，cTnⅠ水平明顯升高，這與本研究結(jié)果相似。可見，在充分止血治療的前提下，為降低急性GIB患者發(fā)生心肌損傷的風(fēng)險 （尤其對于年齡＞60歲的男性患者） ，適當(dāng)放寬輸血閾值是十分必要的。

表3 心肌損傷危險因素ROC曲線分析Tab.3 Analysis of risk factors for myocardial injury based on the receiver operating characteristic curve

圖1 心肌損傷危險因素的ROC曲線Fig.1 Receiver operating characteristic curve analysis of risk factors for myocardial injury

綜上所述，男性、年齡增加和低HGB為急性GIB患者發(fā)生心肌損傷的獨立危險因素。本研究為單中心研究，樣本量較小，需進(jìn)行多中心大樣本的前瞻性研究，以便更好地評估急性GIB發(fā)生心肌損傷的危險因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床對其進(jìn)行有效干預(yù)。