鄧杰尹，秦楊，陳小燕，李改麗，李運(yùn)明

（成都軍區(qū)總醫(yī)院 1. 老年科； 2. 信息科，成都 610083）

動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病是我國老年人致死致殘的主要病因之一，預(yù)防亞臨床病變能提高老年患者預(yù)期壽命［1］。高齡是癡呆 （阿爾茨海默病、血管性癡呆和其他神經(jīng)退行性疾病引起的癡呆） 的重要危險(xiǎn)因素［2］；冠狀動(dòng)脈鈣化 （coronary artery calcium，CAC） 是評(píng)價(jià)亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （coronary heart disease，CHD） 的有效指標(biāo)，能夠?yàn)榧膊☆A(yù)防及發(fā)展趨勢預(yù)測提供參考［3］。心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素被認(rèn)為也是癡呆的危險(xiǎn)因素［4］，但是在較長的時(shí)間上評(píng)價(jià)CAC同癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，而且相關(guān)研究［5］結(jié)果顯示在人種、性別、地區(qū)和年齡等方面也存在顯著差異。男性心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于女性［6］，本研究分析高齡男性CAC與癡呆、CHD患病率及死亡率的相關(guān)性，旨在為預(yù)測相關(guān)疾病的發(fā)展與預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院老年科2004年75～85歲［平均（79.3±3.2） 歲］男性患者（386例）病歷資料；回顧至2016年或死亡。

1.2 方法

1.2.1 檢測項(xiàng)目：（1） 使用CT冠狀動(dòng)脈成像 （computed tomographic arteriography，CTA） 進(jìn)行CAC評(píng)分。按≤10、＞10～100、＞100～400和＞400 4個(gè)等級(jí)［7］分組，患者分別為81、77、107、121例。頸動(dòng)脈檢測采用飛利浦IU22超聲成像儀，探頭頻率7.5～10 MHz，頸動(dòng)脈狹窄定義為收縮期峰值流速≥125 cm/s，血管內(nèi)徑≤50%［8］。 （2） 危險(xiǎn)因素指標(biāo)，①高血壓，既往病史或不同時(shí)間3次以上血壓≥140/90 mmHg；②血脂異常，既往病史或空腹血TG ＞1.7 mmol/L、HDL-C＜1.04 mmol/L或LDL-C＞3.1 mmol/L；③糖尿病，既往病史或空腹血糖≥7.0 mml/L或糖負(fù)荷后2 h或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L［9］。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 癡呆診斷，使用簡易精神狀態(tài)量表 （MMSE） 和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 （MoCA） 進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩查和評(píng)估；參考美國精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版 （DSM-Ⅳ） 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［10］。未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)的診斷為輕度認(rèn)知功能障礙 （mild cognitive impairment，MCI） 。 （2） CHD診斷，根據(jù)臨床癥狀、心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物等指標(biāo)，使用世界衛(wèi)生組織的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)確定CHD［11］。

1.2.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡75～85歲，男性，存在CAC，未診斷癡呆和CHD。 （2） 排除標(biāo)準(zhǔn)，存在器官衰竭，惡性腫瘤晚期或嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CAC評(píng)分與其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析（表1）

結(jié)果顯示，根據(jù)CAC評(píng)分 （≤ 10、＞10～100、＞100～400、＞ 400） 分組的患者年齡分別為 （77.9±2.9） 歲、（78.7±3.1） 歲、 （79.3±3.2） 歲和 （80.7±3.0） 歲。CAD評(píng)分與年齡顯著相關(guān) （F = 15.219，P ＜ 0.001） ，與動(dòng)脈狹窄亦顯著相關(guān) （Z = 4.186，P ＜ 0.001） ，同吸煙、高血壓、血脂和糖尿病不相關(guān) （均P ＞ 0.05） 。

表1 CAC評(píng)分與其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析［n （%） ］Tab.1 Relationship between risk factors and CAC scores ［n （%） ］

2.2 不同CAC評(píng)分患者死亡率、癡呆和CHD患病率比較

結(jié)果顯示，隨訪期間共死亡患者219例 （56.7%）。癡呆169例 （43.8%） ， CHD109例 （28.2%）。CAC評(píng)分越高，患者死亡率、癡呆和CHD患病率越高 （均P ＜0.001） ，見表2。

2.3 隨訪期間患者死因分析

表2 不同CAC評(píng)分患者死亡率、癡呆和冠心病患病率比較［n （%） ］Tab.2 Comparison of mortality，dementia，and CHD among patients with different CAC scores （n ［%］）

結(jié)果顯示，患者死因包括循環(huán)系統(tǒng)疾病 （CHD、其他心血管和外周血管疾?。?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （腦血管疾病、神經(jīng)退行性病變） 、感染性疾病、惡性腫瘤和其他 （意外或不明原因） 。見表3。癡呆患者與正?；騇CI患者比較死亡時(shí)年齡更大［ （87.8±2.5） 歲和 （85.6±3.7） 歲，t = 4.85，P ＜ 0.001］。癡呆患者累計(jì)生存率顯著低于正?；騇CI者 （χ2= 50.365，P ＜0.001）；HR = 2.49 （95% CI：1.89～3.27；P ＜ 0.001） 。見圖1。

表3 隨訪期間患者死因分析 ［n （%） ］Tab.3 Analysis of the cause of death during the follow-up period ［n （%） ］

3 討論

CAC在高齡患者中很常見。本研究結(jié)果顯示，CAC＞400患者約占1/3，并且和年齡顯著相關(guān) （P ＜0.001）；CAC評(píng)分同患者死亡率、癡呆和CHD患病率相關(guān)，因此可作為預(yù)測死亡、癡呆和CHD風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)；癡呆患病率高于CHD。高齡是癡呆的首要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是CAC的危險(xiǎn)因素［2，5］。經(jīng)過年齡校正后CAC評(píng)分更高的患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。癡呆患者死亡時(shí)年齡更大，這可能是由于年齡越大癡呆診斷率越高所致。研究結(jié)果也顯示癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正?；騇CI者。

圖1 癡呆與正?；騇CI患者的累計(jì)生存率Fig.1 Cumulative survival rate of dementla and normal or MCI

結(jié)果顯示，CAC與年齡和頸動(dòng)脈狹窄相關(guān) （P ＜0.05） 。頸動(dòng)脈狹窄和CAC分別反映外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度。以往研究［12］表明CAC是包括年齡在內(nèi)的各種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，本研究高齡患者亞臨床狀態(tài)下的危險(xiǎn)因素 （吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病） 與CAC不相關(guān)，可能是樣本量不足所致，因此需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。本研究中癡呆患病率顯著高于CHD，研究［13］認(rèn)為高齡患者中兩者患病率本身就存在差異，另外還可能與癡呆無法預(yù)防有關(guān)。雖然動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為可以加速淀粉樣蛋白和tau蛋白的沉積，但是干預(yù)動(dòng)脈硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素并不能降低癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［14］。而CHD可以通過干預(yù)危險(xiǎn)因素的方式降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［15］。在死亡因素比較中本研究將MCI和正常歸為一組，是因?yàn)榘V呆是神經(jīng)心理學(xué)異常與腦結(jié)構(gòu)特異性改變一致的疾?。?6］，而本研究中的MCI患者主要是高齡人群中認(rèn)知功能生理性改變顯著，并沒有顯著血管源性或神經(jīng)退行性疾病特有的影像學(xué)改變。

綜上所述，CAC增加了患者癡呆和CHD患病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。與CHD患病率比較，高齡男性患者的癡呆患病率高；癡呆顯著增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。CAC評(píng)分可以作為癡呆、CHD患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子。本研究入組患者為可享受免費(fèi)醫(yī)療的離退休干部，無論生活還是醫(yī)療條件都顯著好于普通人群；死亡率和患病率統(tǒng)計(jì)來源于存在亞臨床心血管疾病的高齡男性。因此，其結(jié)果還不能完全代表普通社區(qū)人群情況。