鞠德仁，鄭詠梅，李青，楊曉慧

（高安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 高安 330800）

進(jìn)展性腦梗死屬于急性腦梗死的一種，在全部腦梗死中占據(jù)13%～20%[1]。在發(fā)病后7 d內(nèi)經(jīng)臨床干預(yù)病情仍然進(jìn)行性加重，治療難度大，致殘率與致死率很高。探究有效的治療方式可有效提升患者生存率與預(yù)后效果。本次研究將100例進(jìn)展性腦梗死患者作為研究對象，對比雙抗與阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈉治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2015年1月～2017年6月期間本院接診的進(jìn)展性腦梗死患者中抽取100例隨機(jī)分為對照組與研究組。對照組50例，男30例，女20例，年齡52～86歲，平均（68.2±3.4）歲，腦干梗死、基底節(jié)區(qū)梗死、丘腦梗死、顳或額等皮層梗死分別15例、23例、2例、10例；研究組50例，男28例，女22例，年齡52～85歲，平均（68.0±3.2）歲，腦干梗死、基底節(jié)區(qū)梗死、丘腦梗死、顳或額等皮層梗死分別14例、21例、3例、12例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會授權(quán)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者與中華醫(yī)學(xué)會第十八次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]，具有神經(jīng)功能缺損癥狀，經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查確診，不具有溶栓指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常；本次研究藥物禁忌證；凝血功能異常；嚴(yán)重高血壓；精神障礙；非自愿患者。

1.2 方法 對照組給予阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈉治療。阿司匹林腸溶片（呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H15020766）口服，100 mg/次，每天1次，低分子肝素鈉（進(jìn)口藥品：意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.；注冊證號：H20090247）皮下注射，4 250 U/次，每天1次。

研究組患者給予雙抗治療。阿司匹林腸溶片用法同對照組，氯吡格雷（進(jìn)口藥品：法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC；注冊證號：H20080268）口服，首次使用300 mg/次，然后75 mg/次，每天1次。全部患者治療時間為14 d。

1.3 研究指標(biāo)

（1）治療前與治療7 d、14 d后不同組別患者腦梗死面積與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。NIHSS分?jǐn)?shù)為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

（2）臨床療效。根據(jù)第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要評估[3]，顯效：NIHSS降低＞70%；有效：30%≤NIHSS降低≤70%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（3）出血事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前與治療7 d、14 d后不同組別患者腦梗死面積與NIHSS評分 治療前不同組別患者腦梗死面積與NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療7 d、14 d后腦梗死面積均有所縮?。≒＜0.05），NIHSS評分均有所降低（P＜0.05），但研究組腦梗死面積顯著小于對照組（P＜0.05），NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 不同組別臨床療效對比 研究組臨床總有效率顯著高于對照組（χ2=4.336，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組出血事件發(fā)生情況對比 研究組出血事件出現(xiàn)率顯著低于對照組（χ2=4.891，P＜0.05），見表3。

3 討論

當(dāng)前臨床上通常認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制為在動脈硬化狀態(tài)下，血小板發(fā)生聚集形成白色血栓，并且活性增強(qiáng)，凝血機(jī)制被啟動，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，結(jié)合紅細(xì)胞形成紅色血栓，導(dǎo)致動脈管腔狹窄，管腔狹窄或閉塞更為嚴(yán)重，梗死區(qū)逐漸擴(kuò)大[4-5]。治療關(guān)鍵在于最短時間內(nèi)將缺血區(qū)腦灌注恢復(fù)，盡可能縮小梗死范圍，保護(hù)腦組織正常功能，減慢細(xì)胞凋亡速度[6]。在臨床上溶栓通常為進(jìn)展性腦梗死治療的首選方式，但是對于已經(jīng)超過溶栓時間窗以及不具有溶栓意愿的患者需要使用抗血小板聚集藥物[7]。

表1 治療前與治療7 d、14 d后不同組別患者腦梗死面積與NIHSS評分對比（±s）

表1 治療前與治療7 d、14 d后不同組別患者腦梗死面積與NIHSS評分對比（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與治療7 d后相比，bP＜0.05

組別研究組對照組t值P值腦梗死面積（cm2）NIHSS評分（分）例數(shù)50 50治療前3.74±1.08 3.69±1.09 0.230 0.818治療7 d后2.32±0.84a 3.00±0.73a 4.321 0.000治療14 d后1.42±0.30ab 2.28±0.42ab 11.782 0.000治療前25.36±1.33 25.40±1.29 0.153 0.879治療7 d后18.14±1.63a 22.31±1.52a 13.230 0.000治療14 d后13.63±1.30ab 18.55±1.48ab 17.661 0.000

表2 不同組別臨床療效對比

表3 兩組出血事件發(fā)生情況對比[n（%）]

本研究中，治療7 d、14 d后研究組腦梗死面積顯著小于對照組（P＜0.05），NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示雙抗治療可促進(jìn)腦梗死面積的縮小與患者神經(jīng)功能的改善；研究組臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），出血事件出現(xiàn)率顯著低于對照組（P＜0.05），表明該種治療方式可提升臨床效果、減少出血事件。阿司匹林可減少鐵介導(dǎo)的氧自由基導(dǎo)致的過氧化物損傷，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的完整性，減少血小板聚集，抗血栓形成。另外，該藥物能通過抗氧化反應(yīng)抑制二氧化硅誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化以及DNA鏈斷裂，保護(hù)細(xì)胞功能。但有研究人員認(rèn)為，在患者急性期缺血卒中發(fā)病48 h內(nèi)口服阿司匹林能提升搶救成功率，減少復(fù)發(fā)，但在進(jìn)展性腦梗死治療中阿司匹林的應(yīng)用效果并不理想，血小板數(shù)量的增加對治療效果改善作用不大，反而可能增加不良反應(yīng)[8]。低分子肝素鈣抗凝血、阻滯補(bǔ)體系統(tǒng)與白細(xì)胞趨化，減少內(nèi)皮細(xì)胞通透性，將致病因子中和，防止自由基損傷細(xì)胞，并且皮下注射的用藥方式安全方便，對血栓延伸進(jìn)行抑制，維持側(cè)支正常的循環(huán)血流，降低腦梗死復(fù)發(fā)率[9]。其與阿司匹林的聯(lián)合使用能夠拮抗血小板的凝集，逆轉(zhuǎn)病情，加快神經(jīng)功能恢復(fù)速度。氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體阻滯劑，具有以下功效：阻斷二磷酸腺苷結(jié)合血小板受體以及其介導(dǎo)的糖蛋白活化，抑制二磷酸腺苷導(dǎo)致的血小板聚集，預(yù)防血栓；對血小板的二磷酸腺苷受體功能進(jìn)行修復(fù)，縮短血小板存活時間；結(jié)合血紅細(xì)胞，緩解低滲現(xiàn)象，改善血黏度與供血狀態(tài)；對二磷酸腺苷造成的血小板活化擴(kuò)增進(jìn)行阻斷，阻滯其他受體激動劑形成的血小板聚集；對血小板二磷酸腺苷的作用是不可逆的，可對血小板的整個生長周期造成影響，在堅(jiān)持用藥的情況下抑制效果逐漸提升，然后逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。研究資料顯示[10-11]，氯吡格雷可顯著減少巨噬細(xì)胞和斑塊中脂質(zhì)細(xì)胞生成量，增加平滑肌細(xì)胞數(shù)量，巨噬細(xì)胞分泌的金屬蛋白質(zhì)酶可破壞斑塊纖維帽，使其趨于破裂，而分泌細(xì)胞基質(zhì)和斑塊纖維帽中包含平滑肌細(xì)胞，提升斑塊的穩(wěn)定性。將其與阿司匹林聯(lián)合使用，可增強(qiáng)抗血小板聚集與活化能力，改善患者血流狀況與神經(jīng)功能缺損。與阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈉相比，效果更好。李蘭紅等學(xué)者研究認(rèn)為[12]，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的觀察組進(jìn)展性腦梗死患者治療總有效率高達(dá)92.00%，顯著高于使用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈉治療的參照組的79.00%（P＜0.05）。本次研究與其具有一致性。

綜合以上內(nèi)容，與阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈉相比，雙抗治療進(jìn)展性腦梗死在縮小梗死面積、改善神經(jīng)功能、提升治療效果、減少出血事件上具有優(yōu)勢作用。