徐忠敏，楊磊，許亮文

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康管理系,浙江 杭州 310000）

聽力損失（hearing loss，HL）是人耳聽覺敏感度下降的病理改變，包括輕到重度的聽力下降和耳聾，目前聽力學(xué)界就聽力損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，但臨床普遍采用WHO為推薦標(biāo)準(zhǔn),即0.5、1、2、4 kHZ的平均聽力閾值大于26 dB視為聽力殘疾[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，目前全球約10%的人口罹患不同程度的聽力損失，其中5%的人口（3.6億～5.38億）患有聽力殘疾，中重到重度聽力殘疾人數(shù)達(dá)1.24億，其中1.08億人在發(fā)展中國家，以亞太、東亞地區(qū)和非洲撒哈拉以南地區(qū)患病人數(shù)最多[2]。在許多工作場所，噪聲不是唯一的職業(yè)病危害因素，噪聲往往與其他不良行為因素共同存在，其中吸煙行為與噪聲相互作用造成職業(yè)性聽力損失越來越引起大家的關(guān)注[3]，有關(guān)吸煙與噪聲聯(lián)合暴露對聽力損失的影響，國內(nèi)外開展了較多的相關(guān)研究，但是由于研究對象、研究方法、研究時(shí)間的不同，不同的研究得出的結(jié)論不盡相同，仍然存在著爭議。本研究的目的在于采用Meta分析方法對現(xiàn)有的研究成果進(jìn)行系統(tǒng)分析，探索吸煙是否是加重噪聲對聽力損失的影響，為噪聲性聽力損失的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Springer等國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫中檢索1990年1月～2016年12月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。中文以“吸煙”、“噪聲”、“聽力損失”、“聽力”為搜索關(guān)鍵詞，英文以“smoking”，“noise”，“Hearing”，“auditory system”，“hearing loss”，“hearing disorder”為檢索關(guān)鍵詞。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)局指標(biāo)為聽力損失患病率、聽力損失人數(shù)或者OR值；③聽力損失判斷標(biāo)準(zhǔn)為GBZ 49—2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》或根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：低頻聽力損失判斷標(biāo)準(zhǔn)為125、250 Hz經(jīng)校正的平均聽閾左右耳均＞25 dB（A），語頻聽力損失判斷標(biāo)準(zhǔn)為500、1 000、2 000 Hz經(jīng)校正的平均聽閾左右耳均＞25 dB（A），高頻聽力損失為3 000、4 000、6 000 Hz中任一頻率經(jīng)校正的純音聽閾＞25 dB（A）[3]；④排除疾病、遺傳等其他原因?qū)β犃Φ挠绊?；⑤現(xiàn)場噪聲強(qiáng)度的測定：按照我國的相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求對噪聲暴露作業(yè)場所進(jìn)行測點(diǎn)選擇和噪聲強(qiáng)度測量，所使用的聲級(jí)計(jì)使用前均進(jìn)行過校正。我國主要根據(jù)GBZ／T 189.8-2007《工作場所物理因素測量第8部分：噪聲》的要求進(jìn)行測定[3]；⑥暴露組和對照組噪聲強(qiáng)度、年齡、噪聲作業(yè)工齡進(jìn)行匹配；⑦聽力水平的測定：按GB7583-87《聲學(xué)—純音氣導(dǎo)聽閾測定—保護(hù)聽力用》，在工人脫離噪聲環(huán)境12h后，在本底噪聲小于30 dB（A）的條件下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的測聽 人員測試工人雙耳氣導(dǎo)聽力，包括500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz頻率，對純音測試結(jié)果根據(jù)GB／T 7582-2004《聲學(xué)一耳科正常人的氣導(dǎo)閾與年齡和性別的關(guān)系》進(jìn)行年齡陛別修正[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力水平?jīng)]有經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化測試；②研究未包含本文所要分析的指標(biāo)。同一樣本在不同時(shí)間、不同期刊上發(fā)表的文章僅納入最新的研究成果[5]；③暴露組和對照組噪聲強(qiáng)度、年齡、噪聲作業(yè)工齡沒有進(jìn)行匹配。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。資料類型二分類數(shù)據(jù)，采用固定效應(yīng)模型的Mantel-Haenszel法，并用95%CI表示合并效應(yīng)的大小。對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)得出I2≤50%,P＞0.05，則認(rèn)為各項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）；若檢驗(yàn)得出I2＞50%，P＜0.05，則認(rèn)為各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）[6]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 根據(jù)關(guān)鍵詞共檢索到文獻(xiàn)253篇，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行逐步篩選，最終共納入符合要求的研究13項(xiàng)[7-19]，共涉及研究對象6 994人，其中暴露組3 869人，對照組3 125人，見表1。

2.2 吸煙和噪聲聯(lián)合暴露對聽力損失影響的Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=84%，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.53倍[OR=2.53，95%CI（1.87，3.42），Z=6.07，P＜0.000 01]。因此可以看出，吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 納入研究的基本信息Table1 Basic information included in the study

2.3 異質(zhì)性影響因素亞組分析 對可能造成異質(zhì)性原因進(jìn)行亞組分析，按照納入研究均年齡不同分成3個(gè)亞組：平均年齡＜35歲為第一組，平均病程≥35歲為第二組,未提供平均年齡信息的為第三組。平均年齡≤35歲組，I2=90%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的1.91倍[OR=1.91，95%CI（1.63，2.23），Z=8.03，P＜0.000 1]；平均年齡＞35 歲組，I2=91%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.44倍[OR=2.44，95%CI（1.99，2.99），Z=8.59，P＜0.000 01]；第三組，I2=47%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.17倍[OR=2.17，95%CI（1.76，2.68），Z=7.24，P＜0.000 01]。以上結(jié)果顯示，雖然3組研究的平均年齡不同，分析結(jié)果均表明吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且平均年齡≥35歲組患聽力損失的概率高于平均年齡＜35歲組，見 表3。

表2 吸煙和噪聲聯(lián)合暴露對聽力的影響Table 2 Effects of smoking and noise combined exposure on hearing

表3 吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組對聽力的影響（以平均年齡進(jìn)行分組）Table 3 Effects of smoking and noise exposure on hearing(grouped by mean age)

按照納入研究對象噪聲作業(yè)工齡不同分成3個(gè)組，第一組為平均噪聲作業(yè)工齡≥10年，第二組為平均噪聲作業(yè)工齡＜10年，第三組為未準(zhǔn)確提供平均噪聲作業(yè)工齡。平均噪聲作業(yè)工齡＜10年組，I2=87%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的2.25倍[OR=2.25，95%CI（1.89，2.69），Z=8.98，P＜0.000 01]；平均噪聲作業(yè)工齡≥10年組，I2=95%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的 2.11 倍[OR=2.11，95%CI（1.75，2.55），Z=7.75，P＜0.000 01]；第三組，I2=61%，P＜0.000 01，說明研究之間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。據(jù)分析結(jié)果顯示：吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組的聽力損失患病率是對照組的1.96倍[OR=1.96，95%CI（1.62，2.37），Z=6.92，P＜0.000 1]。以上結(jié)果顯示，雖然3組研究的平均噪聲作業(yè)工齡不同，分析結(jié)果均表明吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組和對照組之間聽力損失患病率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.4 敏感性分析 敏感性分析是指：敏感性分析是指排除結(jié)果異常的Meta分析的結(jié)果，并與未排除前的結(jié)果進(jìn)行比較，以探討該研究對合并效應(yīng)量的影響程度及可靠性[3]。剔除權(quán)重最大的一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析[7]，分析結(jié)果顯示[OR=2.22,95%CI為（1.97，2.51），P＜0.000 01]，與刪除前的結(jié)果[OR=2.53，95%CI為（1.87，3.42），P＜0.000 01]相比，結(jié)果非常接近，表明結(jié)果比較穩(wěn)定。

表4 吸煙和噪聲聯(lián)合暴露組對聽力的影響（以平均噪聲作業(yè)工齡年限進(jìn)行分組）Table4 Effects of smoking and noise exposure group on hearing(grouped by mean working life of noise)

3 討論

吸煙是最嚴(yán)重的全球性健康危害因素之一，世界上約有13億人存在吸煙行為[20]。我國工人的吸煙率約為68.5%[21]。Meta分析的結(jié)果顯示，合并OR=2.53，95%CI為（1.87，3.42），說明與對照組相比，吸煙和噪聲的聯(lián)合暴露會(huì)增加工人患聽力損失的概率，但是分析結(jié)果沒有提示，吸煙是否會(huì)增加輕度的聽力損失向中度轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)，中度的聽力損失向重度轉(zhuǎn)變的過程中，患者容易出現(xiàn)臨床癥狀，但是輕度向中度的轉(zhuǎn)變過程中往往不伴隨臨床癥狀的產(chǎn)生。在納入的13篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)報(bào)告了吸煙和噪聲聯(lián)合暴露對高頻和語頻聽力的影響，有4篇文獻(xiàn)報(bào)告了吸煙與噪聲聯(lián)合暴露對聽力損失的劑量一反應(yīng)關(guān)系，隨著吸煙量的增加，工人聽力損失患病率也逐漸增加。

本研究的局限性與不足：Meta分析是將多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行匯總歸納，并對各項(xiàng)研究的效應(yīng)值進(jìn)行合并的研究過程[22]。本研究納入的13項(xiàng)研究樣本量均不是很大，研究的人種也不同，且各項(xiàng)研究存在發(fā)表偏倚和異質(zhì)性[23]，未就吸煙與噪聲聯(lián)合暴露與工人聽力損失做進(jìn)一步的劑量一反應(yīng)關(guān)系，這些局限性在一定程度限制本研究的論證強(qiáng)度。

綜上所述，本次研究的Meta分析結(jié)果顯示，吸煙與噪聲聯(lián)合暴露會(huì)增加工人患聽力損失的概率，但納入的研究并未說明吸煙本身是否加重了工人的聽力損失還是由于噪聲的誘導(dǎo)而增加工人的聽力損失；未就吸煙與噪聲聯(lián)合暴露與工人聽力損失做進(jìn)一步的劑量一反應(yīng)關(guān)系。