陳清生，蔡吉勇，蔣興紅，曾燕，歐南，胡薇，魏梅

（1.璧山區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 402760；2.重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，重慶 400000）

胎盤植入（placental implantation abnormality，PA）是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重合并癥。胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)后出血及死亡最常見的原因之一，據(jù)統(tǒng)計約占孕產(chǎn)婦死亡因素的0.2%［1］。目前超聲一直是疑似PA患者的首選檢查方法。但是由于聲窗內(nèi)氣體、羊水、脂肪的干擾、胎兒體位影響、胎盤位置深、操作者依賴性等因素，胎盤植入的診斷受到一定限制。MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，在胎盤植入診斷中的應(yīng)用逐漸受到重視?；诖?，本研究收集本院孕晚期行MRI檢查者98例，以手術(shù)及病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)胎盤植入MRI征象，分析各MRI征象及各征象聯(lián)合應(yīng)用對胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2017年10月期間本院孕晚期行MRI檢查者98例，年齡24～43歲，平均（33.2±7.1）歲；孕齡29+2～41+1周；經(jīng)產(chǎn)數(shù)0～3次；有子宮手術(shù)史者38例，33例子宮手術(shù)次數(shù)為1次，4例為2次，1例為3次；前置胎盤者56例；有陰道不規(guī)則出血者52例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＞28周；②產(chǎn)前于本院行MRI檢查；③在本院生產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床、影像資料不完整；②因運(yùn)動偽影等致圖像顯示不清者。

1.2 影像學(xué)檢查 MRI掃描使用西門子1.5 T MR機(jī)、體部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：冠狀位、矢狀位、軸位T2WI采用半傅立葉單次激法快速自旋回波（HASTE）序列掃描（TR 1 200 ms，TE 86 ms）,矢狀位T1WT采用快速低翻轉(zhuǎn)激發(fā)腹部多次屏氣梯度回波（Flash、FL2D）序列（TR 261 ms，TE 5.5 ms）。矩陣256×256,視野40 cm×40 cm,層厚4mm。

1.3 影像學(xué)分析 由2位中級職稱以上從事腹部影像診斷醫(yī)師共同評閱，觀點(diǎn)不一致由第三位醫(yī)師獨(dú)立評閱診斷后，取三位醫(yī)師中兩位醫(yī)師共同意見。

MRI診斷PA的影像學(xué)征象[2]：胎盤內(nèi)T2WI暗帶出現(xiàn)、胎盤信號不均勻；胎盤血管增多、紊亂；子宮異常膨??；胎盤肌層界面模糊、缺失；胎盤下子宮肌層變薄、子宮肌層局灶性信號中斷；鄰近器官的受侵。

1.4 手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]病理診斷：PA根據(jù)其侵入子宮肌層的深度分為三級：胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透，鏡下觀察送檢子宮標(biāo)本，胎盤絨毛對子宮肌層表面產(chǎn)生侵犯為粘連性胎盤；子宮肌層有絨毛嵌入為植入性胎盤；絨毛抵達(dá)漿膜層外組織或漿膜層為穿透性胎盤。

手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤與子宮內(nèi)膜緊密粘連，人工剝離胎盤出血且出血需要醫(yī)師止血治療則為粘連性胎盤；植入子宮肌層胎盤組織需行鉗刮術(shù)去除時為植入性胎盤；子宮壁全層被胎盤組織侵入甚至對周圍器官產(chǎn)生侵襲為穿透性胎盤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行四表格進(jìn)行診斷試驗(yàn)評價。

2 結(jié)果

98例患者以手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷胎盤植入36例，其中胎盤粘連13例、胎盤植入19例及胎盤穿透4例。本研究中，子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、植入膀胱、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆等各MRI征象均可以看到（圖1～5）。各征象診斷胎盤植入情況見表1。

子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆均有較高的診斷準(zhǔn)確率，達(dá)85%；兩個征象聯(lián)合應(yīng)用診斷PA準(zhǔn)確率提高，其中子宮肌層中斷結(jié)合子宮異常膨隆診斷準(zhǔn)確率最高，達(dá)92.6%，敏感度和陰性預(yù)測值達(dá)100.0%；三個征象聯(lián)合應(yīng)用診斷PA準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，其中子宮肌層中斷、胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮異常膨隆的聯(lián)合應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率最高，達(dá)98.4%，敏感度和陰性預(yù)測值達(dá)100.0%。三個征象聯(lián)合應(yīng)用（圖4、5）診斷PA準(zhǔn)確率明顯提高，基本不會出現(xiàn)漏診，但有假陽性的出現(xiàn)。

圖1 孕36周，可見子宮肌層信號中斷（細(xì)箭頭），胎盤血管增多、子宮異常膨隆（粗白箭頭）Figure1 Gestation 36 weeks,uterine muscle layer signal interrupted(thin arrow),placenta angiogenesis,abnormal uterine bulging(thick white arrow)

圖2 孕37周，可見膀胱壁下凹，見結(jié)節(jié)狀高信號影（細(xì)箭頭），提示膀胱植入；胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 2 Gestation 37 weeks,bladder wall concave,tuberculous high signal shadow(thin arrow),tip for bladder implantation,placental signals were uneven(thick white arrow)

圖3 孕37周，可見胎盤肌層界面模糊（細(xì)箭頭）、胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 3 Gestation 37 weeks,vague interface of placenta muscle layer(thin arrow),placental signals were uneven(thick white arrow)

圖4 孕38周，可見子宮異常膨?。ù趾诩^）、肌層局限性缺損（粗白箭頭）、胎盤血管增多、增粗（細(xì)黑箭頭）Figure 4 Gestation 38 weeks,abnormal uterine bulging(thick black arrow),muscle layer limitation defect(thick white arrow),placenta angiogenesis,vascular thickening(thin black arrow)

3 討論

圖5 38周，可見子宮異常膨隆（粗黑箭頭）、肌層局限性缺損（細(xì)黑箭頭）、胎盤信號不均勻（粗白箭頭）Figure 5 Gestation 38 weeks,abnormal uterine bulging(thick black arrow),muscle layer limitation defect(thin black arrow),placental signals were uneven(thick white arrow)

3.1 正常胎盤結(jié)構(gòu)及MRI表現(xiàn) 胎盤附著于子宮壁，形態(tài)各異，胎盤分為3層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為絨毛膜板、胎盤實(shí)質(zhì)、底蛻膜層。隨著胎兒孕周不同，胎盤結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，孕24～31周時，胎盤開始出現(xiàn)分葉，分葉間出現(xiàn)明顯分隔，胎盤分隔自胎兒面行向肌層，其分布較規(guī)則，粗細(xì)較均勻。在MRI圖像上，孕中期及晚孕早期胎盤基質(zhì)與胎盤小葉之間的對比不明顯，T2WI信號較均勻，Blaicher認(rèn)為，正常胎盤在T2WI中表現(xiàn)為中等高信號，Baughman則認(rèn)為，正常胎盤T2WI為中等均勻信號；隨著孕周增加時，胎盤基質(zhì)與胎盤小葉之間的對比逐漸明顯，胎盤信號逐漸不均，胎盤小葉的信號這種不均勻信號強(qiáng)度及胎盤分葉的分化程度隨胎齡的增加而增加[4-5]。在T2WI成像中，孕晚期胎盤表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀高信號；胎兒面為呈低信號的絨毛膜板，可見鋸齒狀切跡；母體面底蛻膜層表現(xiàn)為線狀低信號影；而胎盤分隔胎盤內(nèi)粗細(xì)均勻、走向規(guī)則低信號線；胎盤下血管可以表現(xiàn)為胎盤與子宮問的流空腔隙[6]。而正常妊娠子宮呈梨形，宮底和宮體要寬于子宮下段，輪廓光整，無局部隆突[5]。3.2 PA的MRI表現(xiàn) PA是由于生理或病理性原因所致的子宮底蛻膜減少或缺如，胎盤緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層所致。Baughman等[5]最早總結(jié)了PA的MRI直接征象，包括胎盤下子宮肌層變薄、子宮肌層局灶性信號中斷、盆腔鄰近組織受侵犯。胎盤侵入子宮表現(xiàn)T2WI圖像上低信號的子宮肌層中斷，由胎盤結(jié)節(jié)樣膨出的稍高信號胎盤組織信號取代。Masselli等［7］將子宮肌層信號中斷、胎盤結(jié)節(jié)狀膨出作為植入性胎盤的直接征象。觀察到子宮肌層中斷對診斷PA的特異性較高，敏感度較低，通常被認(rèn)為是最具診斷價值的直接征象，準(zhǔn)確性達(dá)85.0%[8]。本研究診斷準(zhǔn)確率為87.8%，與國內(nèi)外學(xué)者研究相接近。本研究中有2例患者M(jìn)RI評價有子宮肌層中斷，術(shù)后診斷為沒有胎盤植入。這可能是由于孕晚期或瘢痕子宮的子宮肌壁變薄，增加觀察此征象的難度，故識別此征象與觀察者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系［9］。

表1 MRI各征象診斷胎盤植入價值表（n）Table 1 Value table of MRI features used to diagnosis placental implantation(n)

胎盤組織穿透子宮漿膜面，以及胎盤組織侵入鄰近的胎盤外盆腔組織形成穿透性胎盤，最常見的為累及膀胱。胎盤外膀胱壁的植入MRI表現(xiàn)為低信號的膀胱壁不規(guī)整、不連續(xù)，見小棘狀高信號胎盤信號累及膀胱壁，膀胱壁后壁呈尖角狀突起，文獻(xiàn)所稱“帳篷征”[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)該征象，3例經(jīng)病理證實(shí)為穿透性胎盤。該征象敏感度最低，為11.1%，特異度最高，為98.4%，可能與病例中胎盤穿透患者例數(shù)較少有關(guān)，但出現(xiàn)該征象對診斷胎盤植入的特異度最高。

胎盤肌層界面模糊、缺失直接反映出胎盤植入在鏡下的病理特點(diǎn)-胎盤蛻膜面的缺失，MRI表現(xiàn)為T2WI中光滑的線狀低信號胎盤肌層界面變模糊，甚至部分缺如。胎盤肌層界面模糊、缺失被認(rèn)為是胎盤植入 MRI診斷中最常見征象，具有90.9%的敏感度[9]。在本研究中，該征象具有91.7%的敏感度和86.7%的準(zhǔn)確率，敏感度僅低于胎盤信號不均勻，但陽性預(yù)測值較低，有10例患者M(jìn)RI診斷有胎盤肌層界面模糊、缺失，術(shù)后診斷沒有胎盤植入，可能與本研究均為孕晚期產(chǎn)婦，子宮壁菲薄，腹腔內(nèi)腸道干擾有關(guān)，本研究誤診部位均為子宮后壁。

PA的胎盤內(nèi)信號不均勻表現(xiàn)為胎盤內(nèi)出現(xiàn)T2WI低信號帶，較正常胎盤分隔更厚，分布更廣泛、更隨機(jī)。胎盤信號不均勻的形成原因可能與血管的增加、胎盤梗死、纖維蛋白沉積有關(guān)；其機(jī)制可能是胎盤組織為獲取更多血供向子宮肌層深部生長，但同時子宮肌層發(fā)生不規(guī)則收縮，使胎盤組織發(fā)生缺血、壞死、結(jié)締組織增生、鈣化、含鐵血黃素沉積，故T2WI呈低信號。胎盤信號不均勻被認(rèn)為是胎盤植入的一個重要間接征象，Riteau等[11]認(rèn)為信號不均勻是提示PA的最敏感指標(biāo)，信號不均勻程度與PA的嚴(yán)重程度正相關(guān)，在信號均勻的胎盤中幾乎不可能發(fā)生PA。本研究中，該征象敏感度也為最高，達(dá)到了100%，但陽性預(yù)測值最低，可能與胎盤內(nèi)T2WI低信號帶無法定量有關(guān)系，帶有一定的主觀性[12]，致使評價具有胎盤異質(zhì)性的患者中有12例術(shù)后沒有胎盤植入。

胎盤血管增多、紊亂，特別是鄰近胎盤肌層界面區(qū)域胎盤內(nèi)出現(xiàn)粗大、紊亂的血管影像，在HASTE T2WI及FL2D T1WI圖像上均呈低信號。Derman[13]等認(rèn)為該征象具有特異性，75%的胎盤植入出現(xiàn)粗大、紊亂的胎盤內(nèi)血管，并認(rèn)為胎盤內(nèi)血管直徑≥6 mm為異常血管，它的面積能反應(yīng)植入的程度。本研究中，該征象為第2低特異度征象，陽性預(yù)測值也較低，有10例無胎盤植入患者中出現(xiàn)了增粗的胎盤內(nèi)血管，可能與孕晚期子宮內(nèi)、外血供豐富，血管粗大有關(guān)。

子宮異常膨隆表現(xiàn)為胎盤附著區(qū)域子宮正常的梨形形態(tài)消失，呈向子宮外的局限性膨隆，而相應(yīng)區(qū)域胎盤明顯增厚。有研究者認(rèn)為這一征象最能提示胎盤植入的征象，且提示穿透性植入，其特異度高達(dá)90.2%，但敏感度并不高[14]。

子宮肌層中斷、胎盤肌層界面模糊、胎盤信號不均勻、胎盤血管增多、子宮異常膨隆均有較高的診斷準(zhǔn)確率，達(dá)85%左右。兩個征象聯(lián)合應(yīng)用診斷PA準(zhǔn)確率提高，與文獻(xiàn)報道相同[15]，本研究中子宮肌層中斷結(jié)合子宮異常膨隆診斷準(zhǔn)確率最高，達(dá)92.6%，敏感度和陰性預(yù)測值達(dá)100.0%，可能與這兩個征象直接反應(yīng)了胎盤局部侵入子宮肌層和鄰近胎盤組織生長發(fā)育情況有關(guān)。三個征象聯(lián)合應(yīng)用診斷PA準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，其中子宮肌層中斷、胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮異常膨隆的聯(lián)合應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率最高，達(dá)98.4%，敏感度和陰性預(yù)測值達(dá)100.0%，可能與這三個征象直接顯示了胎盤局部侵入子宮肌層情況，又反應(yīng)胎盤整體及植入部位鄰近區(qū)域胎盤組織生長發(fā)育情況有關(guān)。三個征象聯(lián)合應(yīng)用診斷PA準(zhǔn)確率明顯提高，基本不會出現(xiàn)漏診，但有假陽性的出現(xiàn)，可能與孕晚期子宮肌壁變薄、胎盤信號不均勻無法定量及診斷者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.3 MRI診斷PA的注意事項(xiàng) MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，能較好顯示子宮肌層、胎盤的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，以及二者之間的位置關(guān)系，能顯示子宮胎盤界面結(jié)構(gòu)，以及子宮壁、胎盤與鄰近器官的位置關(guān)系，對PA的診斷具有較高的診斷價值。

但是，由于孕晚期子宮體積顯著增大，子宮壁明顯變薄，子宮壁外增粗、迂曲的血管偽影，胎兒、羊水的運(yùn)動偽影，孕婦呼吸偽影干擾，給診斷帶來困難和挑戰(zhàn)：胎盤有、無植入的鑒別診斷中，胎盤子宮界面顯示是關(guān)鍵，但是由于孕晚期基底膜凹凸不平，胎盤小葉信號與肌層信號很接近，且局部受壓明顯，有時較難鑒別。在胎盤粘連與植入的鑒別中，由于子宮壁菲薄、宮壁內(nèi)外血管干擾，有時診斷較困難。在胎盤累及膀胱等器官時，有時與膀胱壁外血管等外壓性改變難鑒別。

綜上所述，MRI對胎盤植入具有較高的診斷價值，三個征象聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷價值，子宮肌層中斷、胎盤內(nèi)信號不均勻結(jié)合子宮異常膨隆三個征象聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床明確診斷及制訂治療方案提供依據(jù)。