盧岱魏 王東旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，江蘇南京210014）

過敏性咳嗽又稱為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）或過敏性支氣管炎，是以慢性、持續(xù)性咳嗽為臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。該咳嗽呈陣發(fā)性刺激性干咳，或有白色泡沫樣痰。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過敏性咳嗽患者約占臨床慢性咳嗽患者的57.3%[1]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，過敏性咳嗽早期階段，約有5%～6%的患者僅以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀[2]，因其癥狀不典型而容易誤診，從而錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要運(yùn)用激素、支氣管舒張劑、特殊受體拮抗劑等，可以改善患者的癥狀，但療效不持久，易產(chǎn)生耐藥性。我科采用從龍止咳濃煎劑治療風(fēng)痰阻肺型過敏性咳嗽取得了一定療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入的100例風(fēng)痰阻肺型過敏性咳嗽患者均為2014年7月至2016年7月于我院老年病科及呼吸科就診者，采用前瞻性研究方案，用隨機(jī)單盲法將100例患者分為治療組和對(duì)照組。治療組50例：男22例，女28例；平均年齡（42.5±7.4）歲；平均病程（5.7±2.2）個(gè)月。對(duì)照組50例：男26例，女24例；平均年齡（46.5±7.6）歲；平均病程（5.9±2.0）個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等一般情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》[3]制定。①慢性咳嗽，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽劇烈，夜間加重；②咳嗽由感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重；③常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效；④支氣管舒張劑可有效緩解咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或呼氣流量峰值變異率＞20%；⑥排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑦體格檢查無陽性體征，胸部X線片正常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]咳嗽篇風(fēng)痰阻肺型診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。主癥：咳嗽頻繁，或嗆咳陣作；咳嗽以夜間及晨起為重，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無痰或少痰；遇風(fēng)感寒、粉塵、油煙等因素突發(fā)或加重。次要癥狀：惡風(fēng)發(fā)熱或不發(fā)熱，咽癢或咽中異物感；咳甚時(shí)伴胸悶或氣急；自覺胸中不暢，咽部及氣道有異物感。舌象：舌淡紅，苔白，邊有齒痕。脈象：脈浮滑或弦滑。具備主癥及次癥中2項(xiàng)或以上，同時(shí)參考舌、脈，即可診斷為風(fēng)痰阻肺證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～70歲且肺功能測(cè)試、支氣管激發(fā)試驗(yàn)無禁忌者；就診前1個(gè)月內(nèi)未予治療者；患者簽署治療同意書并有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他可以引起慢性咳嗽的疾病；心、肝、腎功能嚴(yán)重不良者；活動(dòng)性胃腸道潰瘍或出血患者；妊娠、哺乳期婦女；不合作或精神不正常者；對(duì)孟魯司特鈉相關(guān)成分過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予從龍止咳濃煎劑治療，藥用：煅龍骨、煅牡蠣各15g，紫蘇子6g，炒白芍9g，姜半夏9g，陳皮6g，茯苓10g，苦杏仁6g，桔梗6g，甘草6g，紫菀10g，款冬花6g，牛蒡子6g，白前10g，川貝母3g。以上中藥，取2劑煎水取汁，濃煎成100mL，無菌條件下灌裝，低溫下（2～8℃）保存（可保存3個(gè)月）。每次服用25mL，早晚飯后30min服用，14d為1個(gè)療程。2.2 對(duì)照組 給予孟魯司特鈉咀嚼片（順爾寧，默沙東制藥，國藥準(zhǔn)字：J20070070）[6]，每次10mg口服，1次/d，14d為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南》[3]制定半定量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.1 主要癥狀 咳嗽：持續(xù)、痙攣性咳嗽，晝夜均作，影響工作和睡眠，9分；頻繁陣發(fā)性咳嗽，不能自止，6分；夜間偶咳，可以自止，3分；不咳嗽，0分?？┨担禾刀噘|(zhì)稠，呈果凍狀，難咯出，9分；痰多質(zhì)稀，呈泡沫狀，易咯出，6分；痰少，難以咯出，3分；無痰，0分。

3.1.2 次要癥狀 咽癢：時(shí)有咽癢，癢即咳嗽，4分；偶有咽癢，忍不住咳嗽，2分；無咽癢，0分。氣急：咳嗽時(shí)常感氣急憋悶，影響休息和生活，4分；咳嗽時(shí)常有氣急，但不影響休息和生活，2分；無氣急，0分。胸悶：胸悶氣喘，呼吸不暢，4分；胸中不暢，如有異物感，2分；無胸悶，0分。

3.1.3 舌脈象 舌淡紅，苔白，邊有齒痕，符合者2分，不符合者0分。脈浮滑或弦滑，符合者2分，不符合者0分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后根據(jù)癥狀評(píng)分及肺功能情況判定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定，積分改善率計(jì)算采用尼莫地平法。臨床治愈：咳嗽、咯痰完全緩解，積分改善率≥95%；顯效：咳嗽、咯痰明顯減輕，70%≤積分改善率＜95%；有效：咳嗽、咯痰減輕，30%≤積分改善率＜70%；無效：咳嗽、咯痰無緩解甚至加重，積分改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 結(jié)果見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較 例

3.4.2 2組患者治療前后主要癥狀（咳嗽、咯痰）及總體癥候積分比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后主要癥狀及總體癥候積分比較（） 分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后主要癥狀及總體癥候積分比較（） 分

注： 與本組治療前比較，##P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 咳嗽 咯痰 總分治療組 50 治療前 5.60±2.36 5.20±2.51 26.30±5.33治療后 1.14±1.52##* 0.98±1.20##* 6.20±2.18##**對(duì)照組 50 治療前 5.68±2.44 4.80±2.33 26.76±5.02治療后 2.30±1.70## 2.36±1.78## 10.12±2.06##

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA是由多種炎性細(xì)胞、介質(zhì)參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制有炎性機(jī)制、神經(jīng)-受體機(jī)制、遺傳及過敏機(jī)制等，基底膜增厚是CVA的重要特征。孤立性持續(xù)性咳嗽、呼吸道反應(yīng)性增高、支氣管舒張劑治療有效是CVA的診斷要點(diǎn)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和激發(fā)試驗(yàn)是常用的檢測(cè)手段。

過敏性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽病因可分為外感與內(nèi)傷?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！盵8]六淫邪氣，侵襲人體，肺氣被束，失于肅降，發(fā)為咳嗽。六淫之邪，風(fēng)邪為首，可兼夾其他邪氣犯人。《景岳全書·咳嗽》云：“外感之嗽，必因風(fēng)寒?！眱?nèi)傷咳嗽則與臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺有關(guān)，其中肝、脾、腎與咳嗽關(guān)系尤為密切?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，指出治咳不可拘泥于一臟一腑。風(fēng)痰阻肺型過敏性咳嗽，目前尚不能明確地歸為中醫(yī)學(xué)的外感咳嗽或者內(nèi)傷咳嗽。該型咳嗽多由患者體質(zhì)不足，尤其是素體肺、脾虛者。肺氣虧虛，易于感邪；脾虛生痰濕?！捌樯抵?，肺為貯痰之器?！被颊呙扛杏陲L(fēng)邪，引動(dòng)體內(nèi)寒濕之邪，發(fā)為本病?；疾〕跗?，外邪未除，留戀體內(nèi)，致療程較長，纏綿難愈。鑒于以上分析，該型咳嗽當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上當(dāng)祛邪固本，標(biāo)本兼顧。

從龍止咳濃煎劑處方由清代名醫(yī)張錫純的“從龍湯”與黃元御的“下氣湯”化裁而成。從龍湯主治外感痰喘，服小青龍湯病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者[9]108。小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲的著名方劑，張仲景于《傷寒論》第41條提出：“傷寒表不解，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”該條文指出小青龍湯證的病因病機(jī)與臨床癥狀，與風(fēng)痰阻肺證非常相近。臨床所見的過敏性咳嗽，亦有不少患者咳嗽伴有微喘的臨床癥狀。張錫純亦常用小青龍湯治外感痰喘，有愈者，亦有愈而復(fù)發(fā)，再服小青龍湯不效者，后擬“從龍湯”，用于小青龍湯治療之后，使復(fù)發(fā)者“必不再發(fā)”，使未愈者“必然全愈”，可見其效肯定。名“從龍湯”，“為其最宜用于小青龍湯后也”。方由煅龍骨、煅牡蠣、生杭芍、清半夏、蘇子、牛蒡子組成。對(duì)于龍骨、牡蠣用于外邪未盡之時(shí)，有斂邪之疑，張錫純?cè)谖闹幸眯祆`胎之釋義，文曰：“龍得天地純陽之氣以生……又曰：陽之純者，乃天地之正氣。故在人亦但斂正氣，而不斂邪氣?！盵9]109下氣湯方由甘草、半夏、杏仁、川貝母、茯苓、芍藥、橘皮、五味子組成，可“治滯在胸膈右肋者”[10]。中醫(yī)認(rèn)為，人體氣機(jī)，左升右降。肺之肅降功能正常，則咳嗽不作，肺氣上逆，則作咳嗽。肺氣的下降依附于胃氣通降。下氣湯針對(duì)右路氣機(jī)，使上逆之氣得以下降，恢復(fù)肺胃下降之性，從而達(dá)到治療咳嗽之目的。再加白前、桔梗、紫菀、款冬花，共奏祛邪止咳化痰之功。對(duì)照組使用的孟魯司特鈉，是近年來一種新型半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，利用其對(duì)半胱氨酰白三烯-1受體具有高度的親和性，而選擇性地抑制半氨酰白三烯與半胱氨酰白三烯-1受體結(jié)合，從而達(dá)到避免炎癥介質(zhì)發(fā)揮功效，抑制氣道高反應(yīng)的作用，臨床常用來治療過敏性咳嗽及過敏性哮喘。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組均可以在一定程度上改善患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查指標(biāo)，但治療組在總體療效和對(duì)咳嗽、咯痰等臨床癥狀的改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。將中藥煮水取汁濃縮，制成濃煎劑型，優(yōu)勢(shì)在于：（1）適當(dāng)延長煎煮時(shí)間，可熬出混合藥材中多種有效成分，保證方劑的綜合療效；（2）濃煎劑裝瓶經(jīng)滅菌處理，密封包裝，質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定，服用方便，也便于儲(chǔ)存與攜帶，可以提高患者依從性；（3）濃縮加工處理以后，服用劑量減少，容易被患者接受。鑒于該方對(duì)風(fēng)痰阻肺型過敏性咳嗽的臨床療效，下一步擬探討從龍止咳方對(duì)該病的作用機(jī)制以及藥理分析。