吳 瀅 李土明 童舒雯 王 瀟 鐘 萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082）

腦 微 出 血（cerebral microbleeds，CMBs） 是腦小血管在損害后，血液外滲造成含鐵血黃素沉積的一種出血傾向的病理狀態(tài)，屬于腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的范疇[1]。研究表明，CMBs可見于任何類型的腦血管病，而在缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率高達(dá)35%，遠(yuǎn)高于正常人群（4.7%）[2-3]。近年來，隨著MRI磁敏感加權(quán)成像（MRI-SWI）的使用，進(jìn)一步提高了CMBs的檢出率。目前CMBs已成為影響卒中后出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后、引起認(rèn)知功能障礙以及年齡相關(guān)能力喪失的重要因素[4]，且尚無有效防治手段。大多數(shù)CMBs患者并無明顯的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中也無“腦微出血”這一病名，因此對CMBs患者中醫(yī)體質(zhì)及危險因素進(jìn)行分析，可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“治未病”范疇?；诖?，筆者探討中醫(yī)體質(zhì)類型與腦微出血分級的關(guān)系，以期為CSVD的早期預(yù)防、體質(zhì)調(diào)理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院腦病科2016年1月至2017年6月門診及住院患者，經(jīng)頭顱磁共振（MRI）檢測確診為腦小血管病變，且已簽署《知情同意書》，共90例。其中男48例，女42例；年齡33～85歲，平均年齡（67.9±11.2）歲；根據(jù)是否存在腦微出血分為腦微出血陽性組21例和腦微出血陰性組69例；根據(jù)腦微出血的數(shù)量將腦微出血陽性組分為2級，1級（病灶數(shù)量1～5個）13例，2級（病灶數(shù)量≥6個）8例。中醫(yī)辨證分型分為：痰濕質(zhì)51例，瘀血質(zhì)50例，氣虛質(zhì)37例，平和質(zhì)15例，陽虛質(zhì)9例，陰虛質(zhì)7例，氣郁質(zhì)10例，濕熱質(zhì)2例，特稟質(zhì)1例。其中可見夾雜體質(zhì)，以痰濕氣虛、瘀血氣虛多見。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦小血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2015年版《中國腦小血管病診治共識》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 腦微出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 在MRI-SWI序列上表現(xiàn)為均勻一致直徑2～10mm的卵圓形信號缺失區(qū)，周圍無水腫，需排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、鈣化灶、動脈遠(yuǎn)端分支的流空影等其他原因[5]。

1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)體質(zhì)類型判定參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[6]，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種類型。在入院后的1～10d內(nèi)，采用標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)體質(zhì)量表對所有入選患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷者不對問卷內(nèi)容進(jìn)行解釋，只負(fù)責(zé)閱讀問卷內(nèi)容，有閱讀能力的患者可獨立完成問卷，問卷由科室醫(yī)生進(jìn)行，需具備中醫(yī)四診及基本理論知識?；颊咧饕w質(zhì)類型判定以判定結(jié)果為“是”且分值最高者為標(biāo)準(zhǔn)。在平和體質(zhì)辨識中把“趨向是”體質(zhì)歸入“是”的體質(zhì)類型當(dāng)中；在偏頗體質(zhì)判定中均以最突出的體質(zhì)類型為主。

1.2.4 腦血管危險因素判定標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓：既往高血壓病史，目前正在服抗高血壓藥物治療，或1周內(nèi)收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg。（2）糖尿?。杭韧刑悄虿〔∈?，目前正服用降糖藥治療，或空腹血糖＞7.0mmol/L或2次隨機血糖＞11.1mmol/L。（3）血脂異常：總膽固醇＞5.2mmol/L，甘油三酯＞1.7mmol/L，低密度脂蛋白＞3.1mmol/L。（4）吸煙史：吸煙≥10支/d，時間＞1年者。（5）飲酒史：飲酒量≥100g/d，連續(xù)5年以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）磁共振血管造影（MRA）顯示顱內(nèi)大血管狹窄率≥50%；（2）頸部血管超聲證實顱外大血管狹窄率≥50%；（3）合并其他嚴(yán)重疾病，如休克、顱內(nèi)腫瘤、重度肝腎功能不全等。

2 研究方法

2.1 資料采集 所有患者均由腦病科醫(yī)師詳詢病史、體格檢查及匯總中醫(yī)體質(zhì)信息。完善常規(guī)實驗室檢查項目：包括肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶、電解質(zhì)、心電圖、胸部X片、超聲心動圖等。

2.2 影像學(xué)檢查 采用德國西門子公司1.5T磁共振儀進(jìn)行SWI檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查是否存在腦微出血。由2名具有8年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)影像主任醫(yī)師對常規(guī)MRI和SWI圖像進(jìn)行分析。依據(jù)上述腦微出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)對所有患者的頭顱MRI進(jìn)行判斷，微出血點按腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉）、左右幕下（小腦、腦干）、深部腦組織[基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體、深部側(cè)腦室白質(zhì)（DPWM）]記錄微出血的數(shù)量，意見不一致時通過協(xié)商決定。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)-資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3 研究結(jié)果

3.1 CMBs數(shù)量和位置分布 見表1。

3.2 CMBs陽性組和陰性組中醫(yī)體質(zhì)分布比較 見表2。

3.3 CMBs不同程度間腦血管病危險因素比較 腦微出血陽性患者中，腦微出血1級、2級在腦血管病危險因素年齡及高血壓方面具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表3。

表1 腦微出血病灶數(shù)量和位置分布情況 出血點數(shù)（%）

表2 CMBs陽性組和陰性組中醫(yī)體質(zhì)分布比較 例

表3 CMBs不同程度間腦血管病危險因素比較

3.4 腦微出血與中醫(yī)體質(zhì)類型及腦血管疾病危險因素的相關(guān)性 以中醫(yī)體質(zhì)類型及各危險因素為自變量，CMBs為因變量，行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、瘀血質(zhì)是CMBs的主要危險因素；將以上危險因素納入多變量Logistic回歸分析，顯示年齡和高血壓與CMBs密切相關(guān)（年齡：OR=2.356，95%CI為1.429～3.884，P＜0.001；高血壓：OR=13.063，95%CI為1.026～26.371，P＜0.001）。

4 討論

腦微出血是一種腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的腦實質(zhì)的亞臨床損害，無明顯臨床癥狀和體征，可見于任何類型的腦血管病患者，其檢出率因具體表型而異，在腦出血患者中發(fā)生率為38%～66%，腦梗死患者發(fā)生率為21%～26%，而健康人群的發(fā)生率亦為5%～6%[4]。其病理學(xué)特點是透明變性的小血管血液微量外滲，血液進(jìn)入血管周圍間隙，導(dǎo)致含鐵血黃素沉積[7]。腦微出血廣泛分布于大腦基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)內(nèi)，可引起周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血腦屏障受損和血液內(nèi)多種生物活性物質(zhì)的釋放，從而形成對腦組織的損害[8]。

腦微出血屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦血管病”范疇，然而多數(shù)患者無明顯的疾病征兆。中醫(yī)學(xué)無“腦微出血”這一病名，古代醫(yī)賢認(rèn)為，醫(yī)療應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)的宗旨，首要目的是“消患于未兆”及“濟羸劣以獲安”，其次才是治病。因此，本研究對腦微出血中醫(yī)體質(zhì)的研究正是中醫(yī)學(xué)“治未病”思想的體現(xiàn)。

目前已知腦微出血與腦梗死復(fù)發(fā)及出血轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)，腦梗死的發(fā)病、復(fù)發(fā)危險因素與中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)[9]。如鐘經(jīng)馨等[10]研究認(rèn)為腦小血管病中腦白質(zhì)疏松患者的中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)為主。既往的研究多局限于腦小血管病變的類型與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的研究和論述，對腦微出血與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)的研究尚無報道。此外，CMBs常常與腦白質(zhì)損害并存，且與腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中，腦微出血陽性患者中醫(yī)體質(zhì)位于前三的是痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)和氣虛質(zhì)，尤以痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)居多。且我們通過對腦微出血的數(shù)量進(jìn)行分級后，更細(xì)致地研究了腦微出血數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者也有相關(guān)性，表現(xiàn)為痰濕質(zhì)在腦微出血病變2級中所占比重最多，而瘀血質(zhì)在1級中居多，說明在腦小血管病微出血病變中，痰濕、瘀血仍是最重要的致病因素。此外，本研究亦表明，腦微出血與中醫(yī)體質(zhì)中的痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)具有相關(guān)性。此研究結(jié)果提示臨床上可通過辨識中醫(yī)體質(zhì)結(jié)合評估其他危險因素，從而初步判斷腦小血管病變的嚴(yán)重程度。

既往文獻(xiàn)報道，腦微出血多見于皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及小腦等腦小血管分布豐富的區(qū)域[11]。多數(shù)患者腦微出血可以存在于腦內(nèi)多個部位，不同病因的腦卒中患者腦微出血的分布可能存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血病灶主要分布于基底節(jié)、顳葉、額葉、丘腦、頂葉、腦干等區(qū)域，這與既往研究結(jié)果類似。腦微出血的危險因素包括高齡、高血壓、心房顫動、低總膽固醇水平、載脂蛋白E基因、藥物（抗栓藥、抗抑郁藥、他汀類藥）、腎功能不全等，其中高血壓和高齡是其獨立危險因素，血壓變異性增大會促進(jìn)腦微出血的發(fā)生，且腦微出血在45～50歲的人群中發(fā)生率約為6%，在≥80歲人群中比例達(dá)36%[7，12-13]。本研究選取了年齡處于33～85歲的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦微出血陽性率為21%，且腦微出血與年齡、高血壓密切相關(guān)，亦與既往研究結(jié)果相符。而其他腦血管危險因素如高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等未發(fā)現(xiàn)與腦微出血相關(guān)，這可能與本次研究樣本量較小有關(guān)。此外，本研究尚未能對腦微出血病變部位和數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性進(jìn)行分析，有待在今后的研究中進(jìn)一步探索。

本研究初步探討了中醫(yī)體質(zhì)對腦微出血的影響，結(jié)果顯示痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)是腦微出血的危險因素，說明中醫(yī)臨床診治評估患者各項危險因素時，應(yīng)考慮到中醫(yī)體質(zhì)的影響。由于年齡、性別均為缺血性腦血管病中不可控的危險因素，鑒于中醫(yī)體質(zhì)具有可調(diào)性，若從高危人群的主要偏頗體質(zhì)類型入手，尤其是對痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)患者采取“因人制宜”的預(yù)防治療措施，及早進(jìn)行干預(yù)，改善體質(zhì)狀況，從而達(dá)到“未病先防、既病防變”的一、二級預(yù)防目的。然而，對于調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)因素是否能更有效地預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腦微出血的發(fā)生，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性大樣本的臨床研究。