李筱薇 劉慧敏 謝 云 吳慶莉

懼怕分娩疼痛是母親要求剖宮產(chǎn)(cesarean delivery on maternal request，CDMR)的主要原因，這也導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率及無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的上升[1]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用的可以減輕孕婦的分娩疼痛，進(jìn)而有效降低剖宮產(chǎn)率[2]。2014年發(fā)布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)建議醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)用新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率[3]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是一種非藥物鎮(zhèn)痛方法，通過刺激人體產(chǎn)生內(nèi)啡肽，提高機(jī)體痛覺閾值，同時(shí)刺激相應(yīng)神經(jīng)根起到疼痛閘門控制的作用來達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。該鎮(zhèn)痛方法實(shí)施安全、簡便、無創(chuàng)，易被接受[4-5]。本組觀察了在新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)下采用TENS輔助鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 按納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1月-8月在福永人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的247例足月初產(chǎn)婦，年齡19～40歲,平均年齡(27.3±3.5)歲；孕齡37～41周,平均孕齡(39.4±1.0)周。根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛方式，按產(chǎn)婦自愿選擇的方式，將其分為TENS組(86例，采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛法)、CEA組(48例，采用連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，Continuous epidural analgesia)及對(duì)照組(113例，不實(shí)施鎮(zhèn)痛)。三組產(chǎn)婦一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、單胎、足月妊娠，順產(chǎn)，自愿選擇鎮(zhèn)痛方式或不實(shí)施鎮(zhèn)痛；排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠期高血壓、糖尿病、子癇前期等病理性妊娠產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛相關(guān)禁忌證、相關(guān)臨床資料不完善者。征得產(chǎn)婦知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)BMI(kg·m-2)孕齡(W)TENS組8627.5±5.970.3±8.8161.2±3.727.6±2.639.3±1.0CEA組4827.3±3.171.4±5.3161.5±4.327.4±2.239.3±1.1對(duì)照組11326.7±4.469.8±6.2162.0±3.927.6±2.839.5±1.1F值0.7901.1301.0070.1511.327P值0.4550.3240.3670.8600.267

1.2 方法 對(duì)照組及其他兩組產(chǎn)婦均按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理[3]。當(dāng)出現(xiàn)如下指征時(shí)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)：①子宮收縮乏力；②持續(xù)性枕橫位或枕后位，提示可能有輕度頭盆不稱；③會(huì)陰較厚，堅(jiān)韌；④胎兒宮內(nèi)窘迫：胎心率快于160次/分或低于120次/分，或在產(chǎn)程中羊水變?yōu)闇啙?，濃綠色，胎糞明顯污染；宮口開全而發(fā)生臍帶脫垂；胎盤早期剝離，宮口已開全，胎頭已明顯下降；⑤其他胎兒緊急情況，而宮口已開全者等。當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮無力、胎兒超過預(yù)產(chǎn)期2周仍不分娩、胎膜早破超過2小時(shí)未臨產(chǎn)時(shí)使用催產(chǎn)素催產(chǎn)。

1.2.1 對(duì)照組 ①活躍期以宮口擴(kuò)張6 cm為起點(diǎn)。②活躍期當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張>6 cm后如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張>4小時(shí)；如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張≥6小時(shí)可診斷為活躍期停滯，可作為行剖官產(chǎn)的指征。③以當(dāng)初產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)第二產(chǎn)程達(dá)到4小時(shí)、未實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)第二產(chǎn)程達(dá)到3小時(shí)診斷為第二產(chǎn)程延長。④潛伏期延長(初產(chǎn)婦>20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦>14小時(shí))不作為剖宮產(chǎn)指征。

1.2.2 連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(CEA)[6]選擇L2～L3椎間隙正中入路硬膜外穿刺置管。泵液為0.3 μg/mL舒芬太尼+0.068%羅哌卡因，首次劑量6～8 mL，背景劑量6～8 mL，PCA劑量5 mL，鎮(zhèn)痛泵鎖定時(shí)間20 min。當(dāng)孕婦宮口擴(kuò)張2～3 cm，產(chǎn)婦不能耐受宮縮痛時(shí)有鎮(zhèn)痛要求即開始鎮(zhèn)痛操作。

1.2.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛(TENS) 對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛儀(凡樂生?)實(shí)施產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。操作方法：接通電源后，將電擊片貼于產(chǎn)婦的位于T10～L1(第10胸椎～第1腰椎)、S1～S4(第1～4骶椎)脊柱兩側(cè)(即經(jīng)過肚臍水平繞腹與背部脊柱相交，在距該交界點(diǎn)左右和上下各4 cm處)，各貼1片，用導(dǎo)線連接主機(jī)開啟生物微電刺激，調(diào)節(jié)強(qiáng)度至產(chǎn)婦舒適，宮口擴(kuò)張2～3 cm,產(chǎn)婦不能耐受疼痛時(shí)開始治療。潛伏期選擇間斷性工作的“D”模式，活躍期選擇持續(xù)性工作的“C”模式，觀察產(chǎn)婦的疼痛耐受能力并隨之調(diào)節(jié)電流大小。無創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛儀一直可持續(xù)使用至產(chǎn)程結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：TENS組和CEA組均在鎮(zhèn)痛前即刻(產(chǎn)婦不能耐受疼痛要求開始鎮(zhèn)痛時(shí))或活躍期開始時(shí)采用VAS標(biāo)尺(從左到右為0～10分，0表示無疼痛感，10表示最強(qiáng)烈的疼痛感，患者按自身感受表明疼痛程度)進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)[7]進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)照組則在活躍期開始時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察并記錄三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻，鎮(zhèn)痛起效時(shí)，鎮(zhèn)痛60 min、120 min及180 min后的VAS評(píng)分。疼痛程度分級(jí)：0～3分為Ⅰ級(jí)(輕度)，4～6分為Ⅱ級(jí)(中度)，7～10分為Ⅲ級(jí)(重度)；②追蹤分娩方式，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，第一、二產(chǎn)程時(shí)間，催產(chǎn)素及器械助產(chǎn)使用情況，新生兒出生1及5 min時(shí)Apgar評(píng)分，以及產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后疼痛情況比較

2.1.1 定量指標(biāo)對(duì)比 三組VAS評(píng)分鎮(zhèn)痛前即刻對(duì)比沒有差異(P>0.05)，TENS組在鎮(zhèn)痛起效后的各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組(P均<0.001)，CEA組則低于TENS組(P均<0.001)，見圖1。

注：*TENS組與對(duì)照組(NULL)對(duì)比，P<0.001；#CEA組與TENS組對(duì)比，P<0.001

圖1鎮(zhèn)痛前后三組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分變化對(duì)比

圖2鎮(zhèn)痛前后各組疼痛程度組成對(duì)比

2.2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、及催產(chǎn)素使用情況比較 產(chǎn)程時(shí)間 TENS組和對(duì)照組的第一、二產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而CEA組的第一、二產(chǎn)程時(shí)間則較TENS組和對(duì)照組均長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程TENS組(n=86)442.5±179.634.7±21.8CEA組(n=48)538.3±214.31)2)51.5±36.93)4)對(duì)照組(n=113)432.0±190.232.8±20.3

注：1)與TENS組對(duì)比，t=2.761，P=0.007；2)與對(duì)照組對(duì)比，t=2.945，P=0.004；3)與TENS組對(duì)比，t=3.291，P=0.001；4)與對(duì)照組對(duì)比，t=3.764，P<0.001

陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、及催產(chǎn)素使用情況 產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均在第一產(chǎn)程中進(jìn)行，其中TENS組共9例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮生產(chǎn)，胎兒窘迫2例、胎位不正3例、活躍期延長延長1例(宮口停止擴(kuò)張>4 h)、巨大兒1例，2例非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)(疼痛不耐受)；CEA組共7例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中胎位異常3例、胎兒窘迫2例、產(chǎn)程延長2例(第二產(chǎn)程>4 h)，無非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；對(duì)照組共19例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中胎位不正5例、胎兒窘迫3例、羊水過少1例、巨大兒1例，9例非指征。三組產(chǎn)婦進(jìn)行兩兩比較，在產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、及催產(chǎn)素使用情況上均沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；其中TENS組和CEA組產(chǎn)婦的陰道分娩率、非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于對(duì)照組，但沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

2.3 三組產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒情況比較 三組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩新生兒出生1 min的Apgar評(píng)分均有<7分的情況出現(xiàn)，但在5 min時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估均回到正常范圍內(nèi)。比例三組產(chǎn)婦陰道分娩的新生兒出生1 min、5 min時(shí)的平均Apgar評(píng)分、1 min Apgar評(píng)分<7分比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 三組產(chǎn)婦陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素使用情況 n(%)

組別Apgar評(píng)分(分)出生1 min出生5 min1 min Apgar評(píng)分<7分比例[例(%)]新生兒體重/kgTENS組(n=77)9.4±0.49.9±0.14(5.2)3.41±0.97CEA組(n=41)9.2±0.59.8±0.13(7.3)3.32±0.90對(duì)照組(n=94)9.4±0.59.9±0.15(5.3)3.51±0.88檢驗(yàn)值F=2.197F=1.2872=0.882F=0.786P值0.1140.2780.6430.457

注：僅統(tǒng)計(jì)陰道分娩的新生兒

3 討論

根據(jù)Liu X等[8]的研究中對(duì)中國某地的分娩數(shù)據(jù)分析顯示，有高達(dá)24.7%的產(chǎn)婦實(shí)施了CDMR，懼怕分娩疼痛是其主要原因之一[1]，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛及導(dǎo)樂分娩是有效措施之一[9]。藥物鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是效果較為理想的方法，但其是有創(chuàng)鎮(zhèn)痛，技術(shù)要求高、需要專業(yè)麻醉科醫(yī)師來操作、如果實(shí)施不當(dāng)時(shí)對(duì)分娩過程和母兒可能產(chǎn)生的不良影響[2]以及社會(huì)因素(產(chǎn)婦本人及家屬)一定程度制約了該技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用。

TENS作為一種無創(chuàng)、非藥物鎮(zhèn)痛方法，是一種電池驅(qū)動(dòng)的，通過皮膚上的電極墊發(fā)送電脈沖來緩解疼痛的裝置。通常認(rèn)為其是通過增加A-β纖維傳輸(門控理論)，抑制傳入的疼痛感受信號(hào)對(duì)脊髓相應(yīng)神經(jīng)元的興奮作用，即疼痛閘門關(guān)閉，減少傷害性神經(jīng)沖動(dòng)上傳到中樞，減輕疼痛，并能減輕或防止中樞敏化的發(fā)生，抑制中樞痛覺過敏[10]；或刺激內(nèi)啡肽的局部釋放，阻斷疼痛沖動(dòng)向大腦的傳導(dǎo)、傳遞來實(shí)現(xiàn)，Han等的研究還表明，TENS通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中阿片樣肽的差異性釋放，以2 Hz的頻率觸發(fā)腦啡肽和β-內(nèi)啡肽的釋放，并以100 Hz的頻率刺激選擇性地增加脊髓中強(qiáng)啡肽的釋放。兩種頻率的組合允許三種內(nèi)源性阿片樣肽之間的協(xié)同相互作用并提供強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用(Han，2004)[11]。

本研究通過TENS在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用，與施行CEA鎮(zhèn)痛和未施行鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果顯示，TENS組的鎮(zhèn)痛效果較為明顯，在鎮(zhèn)痛實(shí)施后，其VAS評(píng)分定量數(shù)據(jù)上優(yōu)于對(duì)照組但差于CEA組；同時(shí)在疼痛程度上，實(shí)施鎮(zhèn)痛后，TENS組和CEA組大部分產(chǎn)婦處于中輕度疼痛范圍，均優(yōu)于對(duì)照組，CEA組則有更多處于輕度疼痛的產(chǎn)婦，顯示實(shí)施鎮(zhèn)痛有效降低了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛。這與Chao等[5]的研究結(jié)果一致。

三組陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及催產(chǎn)素使用情況比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示使用分娩鎮(zhèn)痛的情況下對(duì)這些結(jié)局沒有影響；在產(chǎn)程時(shí)間上，TENS組在第一、二產(chǎn)程時(shí)間上和對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CEA組比其他兩組均長，顯示CEA鎮(zhèn)痛延長了產(chǎn)程；三組產(chǎn)婦在非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率對(duì)比上，TENS組和CEA組均優(yōu)于對(duì)照組，但沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這應(yīng)與納入產(chǎn)婦數(shù)量較少有關(guān)。三組陰道分娩新生兒在1 min、5 min Apgar評(píng)分比較沒有差異，提示實(shí)施鎮(zhèn)痛不影響新生兒結(jié)局。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度均較高，但TENS組產(chǎn)婦高評(píng)價(jià)差于CEA組，顯示其與藥物鎮(zhèn)痛仍然存在相當(dāng)?shù)牟罹啵粌山M產(chǎn)婦愿再次接受分娩的意愿均較高，顯示產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可度較高。

綜上所述，TENS顯示了較好的鎮(zhèn)痛效果，在降低非指征轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率上起了一定作用，對(duì)母嬰結(jié)局均無不良影響，但與CEA相比，仍有一定差距。相對(duì)于藥物鎮(zhèn)痛存在的缺點(diǎn)[2,12]，TENS作為一種無創(chuàng)、易施行及費(fèi)用低廉的分娩鎮(zhèn)痛方法，在目前的社會(huì)及醫(yī)療條件下，更易為產(chǎn)婦及其家屬接受，也便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，這對(duì)于降低CDMR能夠起到一定作用。這與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的施行目的一致，TENS可以作為重要的生育輔助手段，幫助降低剖宮產(chǎn)率。本次研究也存在收集的病例數(shù)較少、未能將經(jīng)產(chǎn)婦及高危產(chǎn)婦納入研究等不足，希望未來能夠納入更多病例及類型，以更準(zhǔn)確地反映TENS在分娩中的鎮(zhèn)痛效果。