歐陽飛 張婉紅 鄧曉燕 駱婉玲 陳凱珊

剖宮產(chǎn)手術(shù)是挽救高危產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒生命健康的最有效手段，受到國家計(jì)劃生育政策改變、傳統(tǒng)民俗及產(chǎn)婦懼怕疼痛心理等多種因素影響，我國剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于世界平均水平且近年來呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床應(yīng)用已十分成熟且安全性良好，但因手術(shù)切口而產(chǎn)生的子宮切口愈合不良、子宮瘢痕處妊娠及子宮瘢痕憩室(PCSD)等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍無法有效避免[1]。其中有關(guān)PCSD發(fā)病機(jī)制的研究亦不十分透徹，針對性預(yù)防難度較大。此外，目前臨床診斷PCSD尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且早期臨床癥狀不明顯、不典型，需借助于進(jìn)一步檢查加以確認(rèn)，以排除功能失調(diào)性子宮出血、宮頸炎、子宮內(nèi)膜息肉等癥狀類似疾病[2]?；诖?，本研究擬探討導(dǎo)致PCSD的高危因素，旨在為臨床診斷與防治工作提供指導(dǎo)依據(jù)，取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月期間1448例于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)后門診檢查產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)子宮切口瘢痕處是否形成憩室分為PCSD組(n=80)與無PCSD組(n=1368)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及宮腔鏡檢查結(jié)果均符合子宮切口PCSD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]納入PCSD組，否則納入無PCSD組；②年齡為20～40歲者；③同意接受研究隨訪及定期產(chǎn)后超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行不順利或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②超聲影像不清晰或其他臨床資料不完整者；③合并有其他產(chǎn)后子宮異常出血疾病者；④子宮解剖結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異常、瘢痕體質(zhì)、術(shù)后部分或完全切除子宮者；⑤有精神疾病史、意識障礙或無法配合檢查者；⑥隨訪期間再度妊娠者。兩組產(chǎn)婦一般臨床資料見表1。

1.2 方法 將兩組產(chǎn)婦年齡、既往產(chǎn)次、子宮外科手術(shù)史、產(chǎn)前羊水深度、產(chǎn)前子宮位置、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)時(shí)孕周、新生兒體重、主動擇期生產(chǎn)情況、切口與宮頸內(nèi)口間距、手術(shù)時(shí)間、切口方向、產(chǎn)褥感染史、術(shù)中出血量、妊娠期貧血史、妊娠期高血壓綜合征(PIH)史、妊娠期糖尿病(GDM)史及切口縫合方式進(jìn)行單因素分析，對上述單因素分析存在明顯差異指標(biāo)進(jìn)行非條件Logistic多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響PCSD產(chǎn)生的單因素分析結(jié)果 兩組產(chǎn)前羊水深度、產(chǎn)時(shí)孕周、新生兒體重、主動擇期生產(chǎn)情況、手術(shù)時(shí)間、切口方向、PIH史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、既往產(chǎn)次、子宮外科手術(shù)史、產(chǎn)前子宮位置、產(chǎn)前BMI、胎數(shù)、切口與宮頸內(nèi)口間距產(chǎn)褥感染史、術(shù)中出血量、妊娠期品史、GDM史及切口縫合方式則均是影響PCSD產(chǎn)生的單因素(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目PCSD組(n=80)無PCSD組(n=1368)t或2P年齡(歲)30.19±4.0228.64±5.222.611<0.05既往產(chǎn)次(次)0.64±0.240.55±0.332.402<0.05子宮外科手術(shù)史有19(23.75)135(9.87)15.328<0.05無61(76.25)1233(90.13)產(chǎn)前羊水深度(cm)10.15±5.839.12±6.201.449>0.05產(chǎn)前子宮位置前中位55(68.75)1177(86.04)17.798<0.05后位25(31.25)191(13.96)產(chǎn)前BMI(kg/m2)26.91±3.6825.27±4.223.401<0.05產(chǎn)時(shí)孕周(周)28～369(11.25)138(10.09)1.821>0.0536～4162(77.50)1129(82.53)≥429(11.25)101(7.38)新生兒體重(g)3523.46±461.923659.70±675.381.780>0.05胎數(shù)單胎65(81.25)1231(89.99)6.138<0.05多胎15(18.75)137(10.01)主動擇期生產(chǎn)情況有35(43.75)664(48.54)0.694>0.05無45(56.25)704(51.46)切口與宮頸內(nèi)口間距(mm)5.48±1.326.96±2.744.798<0.05手術(shù)時(shí)間(min)52.17±10.9251.46±13.180.472>0.05切口方向縱向43(53.75)656(47.95)1.017>0.05橫向37(46.25)712(52.05)產(chǎn)褥感染史有27(33.75)178(13.01)26.746<0.05無53(66.25)1190(86.99)術(shù)中出血量(mL)203.85±21.14195.38±22.083.343<0.05妊娠期貧血史有29(36.25)302(22.08)8.611<0.05無51(63.75)1066(77.92)PIH史有9(11.25)95(6.94)2.102>0.05無71(88.75)1273(93.05)GDM史有19(23.75)133(9.72)15.830<0.05無61(76.25)1235(90.28)切口縫合方式單層縫合78(97.50)1197(87.50)7.184<0.05多層縫合2(2.50)171(12.50)

2.2 影響PCSD產(chǎn)生的多因素分析結(jié)果 經(jīng)非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，有子宮外科手術(shù)史、產(chǎn)前子宮后位、切口與宮頸內(nèi)口間距較短、有產(chǎn)褥感染史均是導(dǎo)致PCSD產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表2。

3 討論

PCSD可導(dǎo)致經(jīng)期延長、小腹墜脹、陰道異常出血、不孕等癥狀，再次受孕時(shí)胚胎著床于此處則可引起子宮瘢痕妊娠，此類特殊異位妊娠將極大可能造成子宮破裂、大出血甚至產(chǎn)婦死亡[4]，對產(chǎn)婦術(shù)后生活質(zhì)量與生命安全造成極大負(fù)面影響，因此，預(yù)防與早期診斷PCSD已成為婦產(chǎn)科臨床亟待解決的重要課題。

表2 非條件Logistic多元逐步回歸分析結(jié)果

包括剖宮產(chǎn)在內(nèi)的子宮外科手術(shù)是造成瘢痕子宮的最主要原因，故手術(shù)操作相關(guān)因素對PCSD作用最為直接。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切口愈合后的瘢痕組織通常肌層分布較少，血液灌注強(qiáng)度相對不足，瘢痕機(jī)化程度亦較低[5]，PCSD為子宮內(nèi)膜與肌層向外呈疝狀突出，其周圍組織與正常宮體肌層伸縮協(xié)調(diào)性差異顯著，因而術(shù)后積血、出血、腹痛等體征較為明顯。尤其妊娠過程中其組織張力已有所降低，再行剖宮產(chǎn)手術(shù)造成多次損傷可進(jìn)一步疊加上述不良因素的影響，在血供不佳條件下愈合情況更是受到較大限制[6]，故剖宮產(chǎn)次數(shù)與PCSD發(fā)生率有顯著正相關(guān)性。本研究得到與之相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)有子宮外科手術(shù)史、切口與宮頸內(nèi)口間距較短均是引發(fā)PCSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表明術(shù)者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)針對既往存在子宮外科手術(shù)史的產(chǎn)婦需予以足夠重視進(jìn)行謹(jǐn)慎操作，并應(yīng)盡可能拉長切口與宮頸內(nèi)口間距。部分學(xué)者提出，術(shù)畢時(shí)縫合方式采用單層縫合亦屬于PCSD的高危因素，認(rèn)為相較于雙層縫合而言，單層縫合下子宮肌層連續(xù)性較差[7]，不利于切口愈合。本研究僅發(fā)現(xiàn)切口縫合方式為影響PCSD發(fā)生的單因素，而Logistic多元逐步回歸分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)存在一定關(guān)系，因而無法獨(dú)立影響PSCD發(fā)生率有關(guān)。超聲影像可知憩室形態(tài)則以三角形為主，多表現(xiàn)為低回聲甚至無回聲的液性暗區(qū)，呈完全斷裂或部分連續(xù)的缺損征象，憩室結(jié)構(gòu)與宮腔連通明顯，其內(nèi)部與周圍均罕見明顯血流信號。

部分學(xué)者指出，剖宮產(chǎn)切口位置通常取在臟層腹膜折返之下[8]，陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦選取切口更接近于宮頸內(nèi)口，由于宮頸與宮腔壁組織厚薄迥異，肌層膠原纖維較多而平滑肌纖維較少，更易于發(fā)生撕裂，加之子宮動脈下行分支受到損害[9]，故更靠近宮頸的血運(yùn)及切口愈合效果欠佳，但仍需注意切勿取過高的切口位置，以避免縫合時(shí)兩端對合困難[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦相關(guān)因素中產(chǎn)前子宮后位、有產(chǎn)褥感染史也是導(dǎo)致PCSD的高危因素，提示針對產(chǎn)前檢查出子宮后位的產(chǎn)婦需謹(jǐn)慎采取剖宮產(chǎn)，此外術(shù)后也應(yīng)對產(chǎn)褥感染進(jìn)行充分防范，避免病原體入侵引起慢性炎癥而阻礙切口瘢痕正常愈合。產(chǎn)褥期感染將提升產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血、營養(yǎng)不良發(fā)生率，不利于產(chǎn)后恢復(fù)，且下床活動相對較少，子宮壁和膀胱后壁極易發(fā)生粘連[11]，在病原體入侵之下，切口瘢痕不良愈合風(fēng)險(xiǎn)極大。張寧寧等[12]認(rèn)為，子宮后傾將導(dǎo)致其前壁下段過度伸展，表面張力較大故血液、氧氣供應(yīng)有所欠缺，愈合效果受到較大限制，而且術(shù)后宮腔內(nèi)壓力增大，經(jīng)血抗重力方向留置于此，極易導(dǎo)致瘢痕部分向外膨出而形成PCSD。

綜上，有子宮外科手術(shù)史、產(chǎn)前子宮后位、切口與宮頸內(nèi)口間距較短、有產(chǎn)褥感染史均是導(dǎo)致PCSD產(chǎn)生的高危因素，可為臨床預(yù)防PCSD措施提供可靠指導(dǎo)。