曾少華 洪桂洵 饒良俊 楊智云

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)的良性腫瘤，目前仍以手術治療為主[1-3]。常規(guī)MRI檢查是腦腫瘤常用有效的檢查方法，聽神經(jīng)瘤因其特殊部位容易診斷，但在術前評估的臨床應用價值文獻報道不多[4-6]。本組分析一組病例的MRI資料，與手術所見、病理結果對照，評估常規(guī)MRI在聽神經(jīng)瘤術前評估的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年3月-2016年6月在我院經(jīng)手術、病理證實的聽神經(jīng)瘤患者87例，所有患者在術前行常規(guī)MRI平掃及增強掃描，其中男43例(49.43%)，女44例(51.57%)。臨床表現(xiàn)為聽力下降66例(75.86%)，耳鳴34例(39.08%)，頭暈、走路不穩(wěn)32例(36.78%)，面部麻痹14例(16.09%)，頭痛13例(14.94%)，面部抽搐1例(1.15%)?；颊吣挲g18～77歲，平均年齡49.68±12.92歲。腫瘤右側發(fā)病41例(47.13%)，左側發(fā)病46例(52.87%)。

1.2 MRI檢查

所有患者使用Verio 3.0 T磁共振掃描儀行常規(guī)MRI檢查。患者采用仰臥位，頭線圈，掃描序列及參數(shù)：橫軸位自旋回波T1WI序列：TR/TE 400/95 ms，層厚/間隔6/1.2 mm，視野220×220 mm；快速自旋回波T2WI序列：TR/TE 4500/105 ms，層厚/間隔6/1.2 mm，視野240×240 mm冠狀位水抑制T2WI序列：TR/TE 5500/69 ms，層厚/間隔6/1.8 mm，視野220×220 mm；增強掃描：經(jīng)肘靜脈快速注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，常規(guī)橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，以手術所見、病理所見為標準進行對比分析。由兩名高年資神經(jīng)放射學醫(yī)師在不知道手術、病理結果條件下，對圖像進行觀察、分析，意見不統(tǒng)一時，采用協(xié)商方法達到統(tǒng)一。重點觀察以下內容：

1.3.1 腫瘤形態(tài)學表現(xiàn) 觀察腫瘤形態(tài)、大小、邊界、信號變化，腫瘤信號特點以正常小腦信號作參考標準。將囊變定義為常規(guī)MRI中T1WI低信號，T2WI高信號且增強掃描無強化區(qū)域。分型：根據(jù)腫瘤囊變成分是否超過其體積50%，將腫瘤分成實質型，囊型2種[7-9]。分級：按2001 年日本聽神經(jīng)瘤多學科共識會議提出的標準分級[10]。0級：完全局限于內聽道內；1級：內聽道以外1～10 mm；2級：內聽道以外11～20 mm；3級：內聽道以外21～30 mm；4級：內聽道以外31～40 mm；5級：內聽道以外>40 mm。取腫瘤三個測量徑線的最大值。

1.3.2 腫瘤與內聽道關系 內聽道內腫瘤是否充滿內聽道底，以T2WI上腫瘤遠端達內聽道底，無腦脊液高信號影為標準。

1.3.3 腫瘤與周圍結構的關系 觀察面聽神經(jīng)內聽道段、腦池段、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、小腦半球及腦干與腫瘤的關系。

2 結果

2.1 腫瘤的一般形態(tài)及MR診斷

87例腫瘤中腫瘤的左右徑平均為31.09±9.94 mm(8 mm～57 mm)，前后徑平均為29.89±9.27 mm(6 mm～53 mm)，上下徑平均為28.75±9.18 mm(5 mm～52 mm)。1.15%(1/87)腫瘤完全位于內聽道內，腫瘤呈橢圓形，內聽道無擴大。3.45%(3/87)腫瘤局部向顳骨擴展，腫瘤位于顳骨內部分與位于CPA部分呈“啞鈴狀”。其余95.40%(83/87)腫瘤跨內聽道口，較小的腫瘤呈蒂在內聽道的“蘑菇狀”，較大腫瘤多呈不規(guī)則形，向CPA延伸(圖1)。94.25%(82/87)內聽道呈喇叭口樣擴大。根據(jù)其位置、形態(tài)特點，87例常規(guī)MRI診斷為聽神經(jīng)瘤，與病理診斷神經(jīng)鞘瘤符合率100%(87/87)。

圖1女，51歲，手術病理證實為左側實質型聽神經(jīng)瘤。1a)T2WI像，腫瘤(白箭頭)充滿內聽道底，蒂在內聽道，與聽神經(jīng)瘤左側CPA部分呈“蘑菇征”，腦干、同側小腦半球受壓，左側橋臂見水腫(黑箭頭)；1b)T1WI像，腫瘤(黑箭頭)呈均勻低信號，與橋腦、橋臂分界清晰；1c)腫瘤(黑箭頭)呈明顯均勻強化

腫瘤合并出血占6.90%(6/87)，表現(xiàn)為T1WI呈高信號，T2WI及冠狀位T2WI FLAIR呈低或高信號，其中2例可見液-液平面形成，1例周緣見弧形低信號包繞，代表含鐵血黃素沉著，增強掃描出血未見強化(圖2)。

腫瘤分級與囊變率見表1，與手術所見一致。87例中實質型占78.16%(68/87)，囊型占21.84%(19/87)。腫瘤直徑越大，級別越高腫瘤出現(xiàn)囊變率越高，手術難度及風險越高。分級與囊變率各組間差異有統(tǒng)計學意義。

圖2男，67歲，手術病理證實為左側囊型聽神經(jīng)瘤并出血。2a)T1WI像，腫瘤明顯囊變，且囊變區(qū)域內見液-液平面形成，下部出血(黑箭頭)呈等稍高信號，腦干、小腦半球受壓，第四腦室變形；2b)T2WI像，腫瘤未充滿內聽道底，囊變區(qū)呈高信號，可見液-液平面，后部出血(黑箭頭)呈低信號

圖3男，30歲，病理證實左側實質型聽神經(jīng)瘤。T2WI像，右側等信號的腫瘤(白箭頭)推壓左側三叉神經(jīng)腦池段(黑箭頭)，使其略向內移動

表1 腫瘤分級與囊變情況 (n)

2.2 腫瘤與內聽道關系

87例中52%(45/87)腫瘤充滿內聽道底部，其中10例術中內聽道底部仍有少許間隙，符合率為77.8%。48%(42/87)腫瘤未充滿內聽道底。腫瘤大小分級與之無統(tǒng)計學意義，P<0.05。詳見表2。

表2腫瘤大小分級與腫瘤是否充滿內聽道底部關系n(%)

分級大小(mm)例數(shù)及比例充滿內聽道底例數(shù)及比例未充滿內聽道底例數(shù)及比例0-2級≤207(8.05)3(3.45)4(4.60)3級21～3026(29.88)11(12.64)15(17.24)4級31～4033(37.93)17(19.54)16(18.39)5級≥4021(24.14)14(16.09)7(8.05)總計87(100)45(51.72)42(48.28)

2.3 腫瘤與周圍結構關系

腫瘤壓迫腦干患側面及同側小腦半球，合并同側腦干、小腦水腫占5.75%(5/87)，合并幕上腦積水占31.18%(28/87)，合并小腦扁桃體疝占1.15%(1/87)。常規(guī)MRI三叉神經(jīng)顯示率19.54%(17/87)(圖3)，展神經(jīng)顯示率10.34%(9/87)，面神經(jīng)內聽道段顯示率為0，腦池段1.15%(1/87)、后組顱神經(jīng)顯示率低為0，鄰近的小血管顯示差。腫瘤最大徑≤20 mm即0～2級者腦干、小腦無受壓，當腫瘤最大徑>21 mm即3級以上者腦干、小腦受壓，腫瘤級別越高受壓變形越明顯，當腫瘤最大徑≥40 mm時，腦干、小腦100%出現(xiàn)受壓變形。其中13例(14.94%)手術所見腫瘤與腦干粘連，MR未能顯示。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見腫瘤，占橋小腦區(qū)腫瘤的90%[11]。術后死亡率及致殘率在上世紀90年代仍比較高[12]，隨著科學進步，其術后死亡率、致殘率明顯下降。其中影像技術的發(fā)展，尤其是MRI在術前診斷、腫瘤分級分期、手術風險等評估具有重要意義，為手術保駕護航起重要作用。

3.1 聽神經(jīng)瘤MRI診斷

聽神經(jīng)瘤發(fā)生在特定的部位，具有典型的MR表現(xiàn)，術前診斷正確率高[11]。本組87例常規(guī)MRI術前診斷與手術、病理診斷符合率100%。當腫瘤較小時可完全位于內聽道內，腫瘤的形態(tài)呈橢圓形或不規(guī)則形，在T2WI像上可見在充滿腦脊液的內聽道內“橢圓形充盈缺損影”，當腫瘤較大時，向阻力較小的內聽道外橋小腦角池生長，蒂在內聽道，向CPA擴展的“蘑菇征”，此征象在本組病例中94.25%可見。聽神經(jīng)瘤這種從內聽道內向內聽道外生長，致內聽道不同程度喇叭口樣擴大是診斷聽神經(jīng)瘤重要依據(jù)。

聽神經(jīng)瘤信號變化主要取決于腫瘤囊變及出血情況。腫瘤可以為完全實性、囊實性或囊性[7-9]。實性部分T1WI為等信號，T2WI為等、稍高信號，增強掃描強化明顯，囊變部分T1WI低信號，T2WI為高信號，增強掃描不強化。本組資料顯示聽神經(jīng)瘤囊變率高，而且隨著腫瘤體積的增大，腫瘤出現(xiàn)囊變的幾率越大，因此較大的腫瘤T2WI信號往往混雜，出血區(qū)可見液-液平面。

3.2 腫瘤分級、分型

聽神經(jīng)瘤是否局限在內聽道內，及向橋小腦腳區(qū)擴展的大小直接關系的手術的入路的選擇及手術的難易程度。腫瘤完全局限內聽道內，為0級，手術風險低。如腫瘤向橋小腦角區(qū)擴展越大，級別越高，腦干、小腦受壓越明顯，手術風險越高，難度越大。本組資料結果顯示腫瘤最大徑>21 mm時，87.36%病例腦干受壓移位，根據(jù)常規(guī)MR估計腫瘤的大小及分級準確，與手術所見符合率高。

腫瘤分型，聽神經(jīng)瘤易囊變，根據(jù)囊變情況分型，直接與面聽神經(jīng)的保留密切相關。腫瘤囊變意味著面聽神經(jīng)與腫瘤的粘連程度增加，面聽神經(jīng)功能保護更加困難[13-14]。MR分型與手術所見基本符合。如腫瘤合并出血，術中出血的風險增加，本組資料有6.90%腫瘤內出血，手術中應引起重視。

2.3 腫瘤與內聽道的關系決定手術方式的選擇

乳突氣化好，局限于內聽道腫瘤可以選擇顱中窩入路或迷路入路。當腫瘤完全局限在內聽道內時，常采用顱中窩入路，此種術式聽力保留效果好。當腫瘤的最大徑在25～30 mm并且患者無有效聽力時，可以選擇迷路入路，腫瘤越小，該入路手術效果越好[15]。當腫瘤最大徑>31 mm，推薦枕下乙狀竇入路，因為其視野較大，手術操作更容易。此外，入路的選擇與手術者的經(jīng)驗有關[16]。本組87例患者中僅1例腫瘤完全局限于內聽道內選擇了迷路入路，其余86例(98.85%)均選擇枕下乙狀竇入路，顯然與手術者的個人習慣有關，也對更好保護面神經(jīng)功能有關。腫瘤是否充滿內聽道對面神經(jīng)位置估計有密切關系。腫瘤完全占據(jù)內聽道后，內聽道內腦脊液與神經(jīng)對比消失，常規(guī)MR術前無法分辨腫瘤與面神經(jīng)關系，手術空間狹小，為術中辨認和保護面聽神經(jīng)帶來困難。本組資料顯示腫瘤是否充滿內聽道底與腫瘤在內聽道口以外大小無關[17]。常規(guī)MR顯示腫瘤是否充滿內聽道底部與手術所見有一定的差距，原因可能是常規(guī)MR層面較厚部分容積效應所致，另外的原因可能是手術時采用腫瘤分塊切除，部分腫瘤在切除后與內聽道底距離增大所致。

2.4 腫瘤與周圍組織關系

腫瘤達到一定大小時候對周圍腦結構推移壓迫，本組資料顯示3級以上的腫瘤腦干受壓明顯，病人癥狀加重，手術難度大[18]。同時對鄰近的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)推移或粘連，使其不能保持正常位置和形態(tài)。由于常規(guī)MRI檢查序列的層厚、層間距較大，周圍顱神經(jīng)、及小血管的顯示率低，本組病例檢出率最高的三叉神經(jīng)檢出率僅為19.54%，而外展神經(jīng)顯示率僅10%，后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)顯示率極低，不到1%。

總之，常規(guī)MRI檢查在聽神經(jīng)瘤術前診斷準確，術前腫瘤大小分級、分型，腫瘤與內聽道、腦干、小腦關系評估準確，為手術前對腫瘤周圍結構評估、手術難易程度判定，手術分級，手術入路選擇具有重要意義。但腫瘤與周圍神經(jīng)、小血管關系顯示不佳，有待技術的進一步提高和改進。