龍海波 俞方毅 梁紹華 袁丹丹 伍海橋 朱斯彧

腦干出血是最為危重、死亡率高、預(yù)后極差的疾病之一，占腦出血病人的5.0%～13.4%，死亡率高達(dá)70%～80%[1]。因出血部位的特殊性，國內(nèi)外醫(yī)生大多數(shù)支持保守治療的觀點(diǎn)。隨著病程的快速進(jìn)展，病人常并發(fā)呼吸衰竭，而機(jī)械通氣是生命支持中不可替代的治療方法。本研究探討機(jī)械通氣治療腦干出血并發(fā)呼吸衰竭的臨床應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇收集2013年1月-2017年12月我院腦干出血并發(fā)呼吸衰竭患者60例?；颊呔?015中國腦卒中大會(huì)，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)修訂的《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。急診入院時(shí)均行頭部CT檢查明確診斷。所有研究對(duì)象均為腦干出血首發(fā)，并于24小時(shí)內(nèi)入院及發(fā)生呼吸形式上的變化。60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組患者男18例，女12例，年齡(65.3±2.3)歲，格拉斯格哥評(píng)分(7.3±1.2)分；對(duì)照組患者男20例，女10例，年齡(65.7±3.1)歲，格拉斯哥評(píng)分(7.2±1.5)分。入院時(shí)患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者急診入院經(jīng)頭部CT明確腦干出血并呼吸衰竭診斷后，常規(guī)給予密切病情變化的監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、控制血壓、視水電解質(zhì)情況給予調(diào)整、脫水降低顱內(nèi)壓等。①治療組在呼吸衰竭早期，如出現(xiàn)血氧飽和度呈逐漸下降和呼吸頻率改變，>30次/分或<10次/分的臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)，立即行早期機(jī)械通氣治療，按病人實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)相應(yīng)參數(shù)。②對(duì)照組則在氣道欠通暢，深昏迷、呼吸暫停和pH值<7.2，且在吸氧后動(dòng)脈血氧分壓低于5.33 kPa的常規(guī)臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)行機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄治療組和對(duì)照組治療前后24 h的血?dú)庵笜?biāo)(氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽合度)、治療后的療效及治療后3 d、7 d、14 d醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議所通過的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能障礙評(píng)分(NDS)[3]：基本治愈：NDS減少在91%～100%之間，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NDS減少在46%～90%之間，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：NDS減少在18%～45%之間；無變化：NDS減少在17%左右；惡化：NDS增加>18%～45%；死亡。總有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，治療組和對(duì)照組的氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽合度指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24小時(shí)，治療組和對(duì)照組臨床監(jiān)測(cè)所收集的病人血?dú)庵笜?biāo)顯現(xiàn)改善的趨勢(shì)，但治療組氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽合度指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n時(shí)間氧分壓(kPa)二氧化碳分壓(kPa)血氧飽合度(%)治療組30機(jī)械通氣前7.02±0.729.03±0.2090.62±2.32機(jī)械通氣后13.31±0.811)2)4.01±0.651)2)97.79±1.011)2)對(duì)照組30機(jī)械通氣前6.91±0.559.11±0.3490.77±1.38機(jī)械通氣后12.01±0.711)5.23±0.611)94.50±1.251)

注：兩組與機(jī)械通氣前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組機(jī)械通氣后相比，2)P<0.05

2.2 兩組療效比較 治療后14 d治療組總有效率83.33%，高于對(duì)照組的46.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率比較 治療后3 d、7 d、14 d，治療組院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率為16.67%，低于對(duì)照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 機(jī)械通氣療效比較 n(%)

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

表3 機(jī)械通氣治療后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生情況比較n(%)

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

3 討論

近年來，隨著高血壓病人的增多，高血壓腦出血也隨之增多，其中又以腦干出血最為兇險(xiǎn)。腦干部位的解剖結(jié)構(gòu)特殊，因?yàn)槠浔旧砣鄙倏梢猿浞治站植磕X血腫的膠質(zhì)細(xì)胞，所以血腫靠自身吸收的速度較其它部位緩慢[4]，從而任何出血、創(chuàng)傷、占位、水腫、高壓都是致命的。腦干部位出血時(shí)，其損傷來源于三部分：首先因?yàn)檠[的占位效應(yīng)加上出血的速度，可在極短的時(shí)間內(nèi)將腦干原有的結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，造成不可逆的損傷；其次是血腫對(duì)局部血管的壓迫，改變腦組織血供[5]，造成局部回流性的腦水腫，使局部組織缺氧壞死，并釋放出細(xì)胞毒性因子，繼而造成繼發(fā)腦組織損傷；第三則是腦脊液循環(huán)受血腫影響，容易造成腦積水等顱內(nèi)壓的增高，進(jìn)一步加重及擴(kuò)大腦組織損傷的范圍。在臨床上腦干出血不僅病情急重，發(fā)展演變迅速，而且相應(yīng)的并發(fā)癥多，也很危重，處理起來也較為棘手。

呼吸衰竭是腦干出血較為常見的并發(fā)癥。尤其是出血部位或波及部位在延髓時(shí)，造成其缺血和缺氧，很容易造成急性呼吸衰竭的情況。其表現(xiàn)為早期的病人出血呼吸節(jié)律的紊亂，呼吸肌乏力，通氣功能的減弱等。繼而肺部彌散功能減弱，致病人二氧化碳潴留和低氧血癥的形成。全身機(jī)體環(huán)境處于低血氧、高二氧化碳狀態(tài)下，反饋后導(dǎo)致中樞神經(jīng)部位的進(jìn)一步損傷等惡性循環(huán)。如果病人本身全身情況不好，如高齡、基礎(chǔ)病較多，愈后更差。

呼吸衰竭如果按照發(fā)病過程的特點(diǎn)來分，有急情和慢性兩種。其中，急性呼吸衰竭發(fā)病突然，但處理及時(shí)，預(yù)后會(huì)比慢性更好。腦干出血的病人，在應(yīng)激等狀態(tài)下，病人腦灌注量升高，氧耗也隨之增加[6]。改善通氣及換氣功能是治療和改善呼吸衰竭病人的關(guān)鍵[7-10]，這是因?yàn)橛行У臋C(jī)械通氣能保證重要臟器對(duì)氧供的需求，避免進(jìn)一步造成腦水腫以及心肌損傷[11]。早期對(duì)病人進(jìn)行機(jī)械通氣干預(yù)，能大大地提高病人的血氧，降低二氧化碳，從而改善病人的低血氧，降低病人腦腫脹和腦疝情況的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，治療組的血氧分壓和血氧飽合度值明顯高于對(duì)照組，二氧化碳分壓也明顯低于對(duì)照組，這與相關(guān)報(bào)道[12-13]結(jié)果一致；而且，治療組總有效率高于對(duì)照組，臨床效果是明顯的。有研究[14]顯示，抽煙、肺氣腫以及血清白蛋白濃度低易誘發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎。呼吸機(jī)的使用會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等院內(nèi)感染發(fā)生率增高。本研究中，兩組均使用呼吸機(jī)，治療組院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，提示早期機(jī)械通氣較常規(guī)機(jī)械通氣治療可以有效地緩解甚至減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，早期機(jī)械通氣治療腦干出血并發(fā)呼吸衰竭，病人的血?dú)饧m正時(shí)間快，腦缺氧情況恢復(fù)較快，是較有效而且安全的急診處理方法。