林靜霞 鄭淑慧 陳茂根 林婉頤 鄒秋瓊 肖 帆 周振海

隨著醫(yī)院重癥患者比例的提升，血漿置換(Plasma exchange, PE)應用越來越廣泛，是臨床輸血治療的重要組成部分。血漿置換的效用是清除患者體內(nèi)的毒素和抗體，緩解患者癥狀，達到治療效果。血漿置換被廣泛應用于治療肝功能衰竭、尿毒癥、狼瘡腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病的患者，效果明顯，提高了患者的生存質(zhì)量，延長患者的壽命。因此，臨床上常采用血漿置換對這些患者進行輔助治療。其中，肝功能衰竭患者病情危重、死亡率也極高[1]，除了內(nèi)科綜合治療、肝臟移植外，更常見的是人工肝支持系統(tǒng)。人工肝支持系統(tǒng)的功效是暫時部分替代肝臟的解毒及濾過功能，凈化血液，改善機體內(nèi)環(huán)境，為肝細胞再生及等待合適供肝手術爭取寶貴時間。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換是當前國內(nèi)最廣泛應用治療肝衰竭的方法[2]。本組針對肝功能衰竭患者血漿置換的臨床療效進行研究分析，探尋肝功能衰竭患者血漿置換的科學合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學附屬第一醫(yī)院2017年肝功能衰竭患者進行第一次血漿置換前后出凝血、肝功能指標數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)血漿置換治療前后出凝血、肝功能指標數(shù)據(jù)，配對比較分析肝功能衰竭患者血漿置換的治療效果。

1.3 血漿置換指征 血漿置換是血液凈化技術的一部分，將患者血液的有形成分與血漿分離開，然后將血液的有形成分，需補充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，以清除患者血漿內(nèi)的致病物質(zhì)，達到治療的目的。血漿置換在各系統(tǒng)疾病中的應用：①多種原因引起的中毒(毒蕈堿、毒蘑菇、有機磷中毒、急性藥物、毒鼠強、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷及食物中毒等)；②腎臟疾病(肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎急性排斥反應)；③自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎等)；④血液系統(tǒng)疾病(自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病(重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎)；⑥急、慢性肝功能衰竭(暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物中毒性肝損害、肝昏迷)；⑦代謝性疾病(家族性高膽固醇血癥)等。肝功能衰竭患者體內(nèi)毒素大量蓄積，主要是蛋白結合毒素(膽紅素、膽酸等)?！?013第六版美國血漿分離協(xié)會針對血漿分離的技術指南》推薦PE可用于肝衰竭患者的治療[3]。

1.4 主要觀察指標 出凝血功能中的凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)的數(shù)據(jù)。肝功能中的總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的數(shù)據(jù)，肝功能衰竭患者血漿置換療效評定標準：顯效：臨床癥狀如乏力、納差、腹脹等明顯改善，黃疸、腹水、出血傾向等明顯減輕，肝性腦病明顯減輕，血清TBIL下降30%～50%，PTA提高10%以上；好轉(zhuǎn)：上述癥狀、體征及肝性腦病有所改善，TBIL下降10%～20%，PTA提高10%以內(nèi)；無效：治療后，肝衰竭癥狀、體征及肝性腦病無變化或進行性加重，TBIL雖下降，但凝血酶原時間變化不大或進行性延長。有效=顯效+好轉(zhuǎn)[4]。

2 結果

2.1 申請血漿置換肝功能衰竭患者一般情況分析 我院2017年肝功能衰竭患者進行血漿置換215人次，56例患者進行血漿置換，每例患者進行1～12次，每次輸注新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿600～3 000 ml不等。其中，男46例，女10例；年齡20～77歲，血型A型Rh(D)陽性22例，B型Rh(D)陽性15例，O型Rh(D)陽性16例，AB型Rh(D)陽性3例。診斷分別為：急性肝衰竭7例，亞急性肝衰竭2例，慢加急性肝衰竭33例，慢性肝衰竭14例?；颊咴谥委熐熬蟹α?、納差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀。發(fā)生過敏性輸血不良反應1例。患者經(jīng)單次血漿置換治療顯效20例，好轉(zhuǎn)10例，無效26例，有效率為53.6%。見表1。

表1 2017年我院肝功能衰竭申請血漿置換患者一般情況

2.2 肝功能衰竭患者血漿置換治療效果分析 肝功能衰竭患者血漿置換前后的出凝血指標：凝血酶原時間(PT, s)23.7±10.7VS20.8±9.3(P<0.05)；凝血酶原活動度(PTA, %) 39.9±18.4VS45.9±18.1(P<0.05)，出凝血指標PT和PTA血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計學意義。血漿置換前后的肝功能指標：總白蛋白(TP, g/L) 56.9±9.6VS54.5±7.5(P<0.05)；總膽紅素(TBIL, μmol/L) 519.0±198.5VS429.2±166.1(P<0.05)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT, U/L) 207.6±415.2VS122.1±215.0(P<0.05)；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST, U/L) 415.8±893.9VS295.3±789.8(P<0.05)，肝功能指標TP、TBIL、ALT和AST血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計學意義。血漿置換后，患者乏力、納差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀明顯改善。見表2。

表2 2017年肝功能衰竭患者血漿置換前后數(shù)據(jù)對比分析

置換前后配對比較,1)t=2.470,P<0.05；2)t=-4.118,P<0.05；3)t=2.179,P<0.05；4)t=8.511,P<0.05；5)t=2.847,P<0.05；6)t=2.010,P<0.05；其余均為P>0.05

2.3 肝功能衰竭患者應用新漿或新漿加普漿血漿置換療效比較 根據(jù)輸血科血漿庫存和提供的血漿類型予以血漿置換治療，分為觀察組(新鮮冰凍血漿加普通冰凍血漿)，47例和對照組(全部用新鮮冰凍血漿)，9例。觀察組血漿置換前后的出凝血指標：凝血酶原時間(PT, s) 24.2±11.3VS21.1±9.7(P<0.05)；凝血酶原活動度(PTA, %) 38.7±16.8VS45.3±17.0(P<0.05)，出凝血指標PT和PTA血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計學意義。觀察組血漿置換前后的肝功能指標：總膽紅素(TBIL, μmol/L) 514.0±207.0VS418.8±168.1(P<0.05)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT, U/L) 225.6±450.1VS128.7±232.8(P<0.05)，肝功能指標TBIL和ALT血漿置換前后的差異均具有統(tǒng)計學意義。由觀察組血漿置換前后的數(shù)值對比得出，應用新漿加普漿進行血漿置換的療效明顯，PT、PTA、TBIL、ALT置換前后的差異均有統(tǒng)計學意義。而對照組應用新漿血漿置換由于例數(shù)較少，療效暫不明顯。因此，應用新漿加普漿血漿置換同樣具有療效。見表3。

指標應用新漿置換前置換后應用新漿加普漿置換前置換后PT(s)21.0±7.1219.6±6.924.2±11.31)21.1±9.7PTA(%)45.7±25.449.3±24.238.7±16.82)45.3±17.0INR值1.9±0.71.7±0.62.1±1.02.1±2.0APTT(s)71.1±35.571.3±40.872.3±28.967.8±24.7TT(s)22.5±4.322.5±5.423.1±5.323.1±7.5Fbg(g/L)1.3±0.61.3±0.71.5±0.81.4±0.5TP(g/L)59.8±11.255.7±8.356.3±9.354.3±7.4ALB(g/L)38.3±3.538.7±5.237.4±6.036.9±5.3TBIL(μmol/L)544.8±153.8483.6±152.5514.0±207.03)418.8±168.1ALT(U/L)113.3±91.287.6±68.3225.6±450.14)128.7±232.8AST(U/L)159.3±170.6119.2±98.4465.0±967.0329.1±858.4

置換前后配對比較, 1：t=2.317,P<0.05；2：t=-4.018,P<0.05；3：t=8.493,P<0.05；4：t=2.728,P<0.05；其余均為P>0.05

3 討論

肝臟是人體非常重要的器官，擔負著機體內(nèi)物質(zhì)的合成及分解、物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、激素的調(diào)節(jié)、毒素的降解等重要作用。肝功能衰竭是由于物理、化學或病毒等因素造成的嚴重的肝功能損害，可出現(xiàn)凝血功能障礙、重度黃疸、意識障礙,甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病等肝外器官的衰竭[5]。肝臟病毒、酒精、化學藥物和肝毒性物質(zhì)是我國引起肝功能衰竭的主要病因。肝衰竭的主要發(fā)展機制是體內(nèi)毒素直接損害肝細胞，同時刺激產(chǎn)生的炎癥細胞因子產(chǎn)生“瀑布效應”形成了惡性循環(huán)，造成大量肝細胞壞死及肝功能衰竭[6]。

目前，血漿置換是我國最常用的治療肝功能衰竭的方法[7]。血漿置換是一種比較成熟的中間型人工肝技術，不僅可以清除肝衰竭患者體內(nèi)的中、小分子代謝毒素，還可清除蛋白或免疫復合物等大分子物質(zhì)，對毒性物質(zhì)的清除率較高，既糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使損傷的肝細胞得以再生，同時也補充了體內(nèi)所缺乏的凝血因子等物質(zhì)，部分或暫時替代了肝臟的某些功能，大大降低了患者的病死率[8]。PE治療設備要求低，操作簡單易行，其原理是通過借助體外機械或生物裝置，從患者血液中分離出血漿，用大量正常人血漿替代肝衰竭患者體內(nèi)含大量毒物的血漿，達到有效清除患者體內(nèi)部分毒性物質(zhì)的目的[9]。人工肝支持系統(tǒng)治療能有效清除肝功能衰竭患者血漿中的病理性成分，緩解因肝細胞大量壞死造成的體內(nèi)毒物蓄積，阻斷惡性循環(huán)加重肝臟損傷的進程，改善患者的臨床癥狀，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植[10]。

PTA正常范圍為75%～100%，是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感指標；ALB是由肝臟合成的蛋白，其濃度下降提示肝細胞合成功能受損；TBIL正常情況下經(jīng)過肝臟處理后排泄體外，一旦肝臟受損，該指標則會明顯升高，反映肝臟解毒能力；ALT是反映肝細胞損害最靈敏的指標[11]。其中，TBIL和PTA是目前公認的評價肝衰竭最重要的指標。TBIL與肝細胞壞死程度有關，TBIL越高表示肝細胞壞死越嚴重，提示預后越差。PTA在一定程度上可以反映肝功能，PTA越低提示肝功能越差，治療效果越不理想。本研究觀察數(shù)據(jù)顯示：肝功能衰竭患者血漿置換前后的出凝血指標：凝血酶原時間和凝血酶原活動度的差異均具有統(tǒng)計學意義，即血漿置換后，凝血時間延長情況有改善，且治療有效。血漿置換前后的肝功能指標：總白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的差異均具有統(tǒng)計學意義，即血漿置換后，毒素明顯減少、肝細胞損害減輕，預后有好轉(zhuǎn)。血漿置換后，患者乏力、納差、腹脹、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等臨床癥狀明顯改善。

新鮮冰凍血漿是從抗凝全血于6～8小時內(nèi)在4℃條件下離心，分離出血漿，并迅速冰凍成塊，于-20～-30℃低溫冰箱內(nèi)保存，有效期為1年，新鮮冰凍血漿內(nèi)含有全部凝血因子。而普通冰凍血漿是全血在保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分離出的血漿，立即冰凍成塊，于-20～-30℃低溫冰箱內(nèi)保存，有效期為5年，普通冰凍血漿內(nèi)含有穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原[12]。使用前于37℃融解，并盡快輸注。就血漿置換治療效果而言，新漿加普漿進行血漿置換所起的療效明顯。目前醫(yī)院普遍存在血漿不足，且新鮮冰凍血漿數(shù)量不夠，大量使用血漿時需添加部分普通冰凍血漿。在血漿資源緊張的情況下，我們采取了新漿加普漿進行血漿置換的方法來救治肝功能衰竭患者，能有效降低總膽紅素，改善患者凝血功能，緩解臨床癥狀，取得了滿意的效果[13]。

血漿置換是一種有創(chuàng)性的治療操作, 并且需要建立體外的循環(huán)通路，治療中可能出現(xiàn)的不良反應有過敏反應、血壓下降、電解質(zhì)紊亂、感染、出血等，因此行血漿置換時應具有明確指征, 密切觀察患者在治療中可能出現(xiàn)的不良反應及各種癥狀及體征。血漿置換時，患者將輸入大量的異體血漿，盡管血液經(jīng)過嚴格的篩查以及病毒滅活處理[14]，但由于檢測技術和篩查病原項目的局限性，不可能達到完全預防輸血傳播疾病的目的，這也是需要臨床醫(yī)師特別關注的。本研究中56例患者血漿置換治療,出現(xiàn)不良反應1例,發(fā)生率僅為1.8%,不良反應發(fā)生率較低,而且經(jīng)積極處理得到緩解并順利完成治療,說明血漿置換是一種比較安全的治療手段。肝衰竭患者在內(nèi)科藥物治療的基礎上及時行血漿置換可以提高患者的生存率,在臨床上值得推廣[15]。

血漿置換在我院多種疾病的應用，①肝衰竭；②腎病(狼瘡性腎炎、急性型腎小球腎炎、尿毒癥、移植腎急性抗體介導的排斥反應)；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病(重癥肌無力、橫紋肌溶解綜合征、格林巴利綜合征、自身免疫性腦炎等)；④血液系統(tǒng)疾病(血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤)；⑤急性重癥胰腺炎；⑥Rh陰性血型,母胎同種免疫(再次致敏型)。血漿置換適用范圍廣、安全可靠、療效好,具有廣泛的應用前景[16-18]。

綜上所述，對肝衰竭患者而言，血漿置換治療可作為輔助療法，但不能完全去除肝衰竭病因，因此臨床對不同基礎疾病誘發(fā)的肝衰竭應按照患者實際病情而選擇血漿置換治療或其他針對性治療。