劉月玫 王文敏 陳 瑩 侯恒聲

病案首頁(yè)反應(yīng)了住院病人的基本信息、疾病的診斷以及住院相關(guān)費(fèi)用等信息[1]。它體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，準(zhǔn)確的、完整的、規(guī)范的反映了一個(gè)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量、管理水平、運(yùn)行效率和服務(wù)能力及教學(xué)、科研水平[2-3]。因此我們探討如何應(yīng)用現(xiàn)代化的信息技術(shù)來(lái)提高病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準(zhǔn)確性，具有十分重要意義[4-5]。

1 資料和方法

1.1 資料

隨機(jī)抽樣方法分別抽取2016年1月-2016年12月我院未使用信息技術(shù)前的病案首頁(yè)1000份作為對(duì)照組，2017年1月-2017年12月運(yùn)用信息技術(shù)后的病案首頁(yè)1000份作為研究組。

1.2 方法

1.2.1 采用帕累托曲線圖分析方法篩選主要缺陷 以缺陷類(lèi)別橫坐標(biāo)，以缺陷發(fā)生次數(shù)為主縱坐標(biāo)，累積百分比為次縱坐標(biāo)，繪制帕累托曲線圖，篩選出主要缺陷因素。

1.2.2 建立自動(dòng)生成管理數(shù)據(jù)技術(shù) HIS系統(tǒng)與病案首頁(yè)管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，把首頁(yè)相關(guān)的數(shù)據(jù)直接從HIS中抽取自動(dòng)生成到病案室首頁(yè)管理系統(tǒng)中，減少手工錄入的錯(cuò)誤率，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。

1.2.3 在醫(yī)生工作站建立輔助化的引導(dǎo)管理模式 在信息系統(tǒng)中自定義所病案首頁(yè)欄，使醫(yī)生在進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)錄入時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)彈出填寫(xiě)指引；當(dāng)醫(yī)生填錯(cuò)信息時(shí)，系統(tǒng)會(huì)彈出對(duì)話框，幫助提高病案首頁(yè)相關(guān)項(xiàng)目填寫(xiě)正確率。

1.2.4 在病案室建立人與信息系統(tǒng)相結(jié)合的病案首頁(yè)審核、反饋機(jī)制 病案室審核員依據(jù)醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)中首頁(yè)審核功能，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、判斷、反饋，對(duì)缺陷項(xiàng)目要求醫(yī)生限時(shí)整改[6-7]。

1.2.5 建立病案首頁(yè)的在線編碼 完善電子病歷的編碼功能，建立編碼和臨床診斷映射關(guān)系，醫(yī)生在寫(xiě)病歷時(shí)候直接在出院患者病案首頁(yè)進(jìn)行及時(shí)的編碼，由病案室編碼員在線核對(duì)主要編碼準(zhǔn)確性，最后在住院部打印病歷送往病案室，這樣可以保證編碼質(zhì)量，節(jié)省無(wú)關(guān)的時(shí)間消耗。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未運(yùn)用信息技術(shù)的歸檔病案首頁(yè)缺陷類(lèi)別

采取隨機(jī)抽樣抽取我院未運(yùn)用信息技術(shù)的歸檔病案首頁(yè)2016年1月-12月1000份，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)缺陷的病案首頁(yè)欄320項(xiàng)。涉及 9個(gè)缺陷類(lèi)別：基本信息缺漏100欄(10%、累計(jì)百分比29.67%)、輔助檢查欄漏填、臨床路徑錯(cuò)填、出院情況錯(cuò)誤、搶救欄漏填、手術(shù)級(jí)別錯(cuò)誤、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、血型誤填、醫(yī)師欄簽名漏填，見(jiàn)表1。

表1 未運(yùn)用信息技術(shù)的歸檔病案首頁(yè)缺陷分類(lèi)表 (n)

2.2 帕累托圖分析

以缺陷類(lèi)別橫坐標(biāo)，以缺陷發(fā)生次數(shù)為主縱坐標(biāo)，累積百分比為次縱坐標(biāo)，繪制帕累托曲線圖。從圖1中可以看出，基本信息缺漏率、輔助檢查欄漏填率、臨床路徑錯(cuò)填率、出院情況錯(cuò)誤率4類(lèi)缺陷類(lèi)別累積百分比為 94.96%，為主要缺陷類(lèi)別，見(jiàn)圖1。

圖1 病案首頁(yè)主要缺陷帕累托圖

2.3 運(yùn)用信息技術(shù)后的歸檔病案首頁(yè)缺陷

采取隨機(jī)抽樣抽取我院運(yùn)用信息技術(shù)的歸檔病案首頁(yè)2017年1月-12月1000份，針對(duì)2016年1月-12月的帕累托圖分析出來(lái)的主要病歷首頁(yè)缺陷，結(jié)合運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)主要缺陷進(jìn)行監(jiān)控，結(jié)果2017年1月-12月1000份病案首頁(yè)主要病案首頁(yè)缺陷有175欄，分別是：基本信息缺漏60欄(6.0%)、輔助檢查欄漏填42欄(4.2%)、臨床路徑錯(cuò)填率3.9%、出院情況錯(cuò)誤率3.4%，見(jiàn)表2。

表2 運(yùn)用信息技術(shù)的歸檔病案首頁(yè)缺陷分類(lèi)表 (n)

研究組的基本信息缺漏率、輔助檢查欄漏填率、臨床路徑錯(cuò)填率、出院情況錯(cuò)誤率分別是6%、4.2%、3.9%、3.4%，各項(xiàng)結(jié)果均明顯低于對(duì)照組，兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表3。

表3 運(yùn)用信息技術(shù)前后病案首頁(yè)信息填寫(xiě)缺陷率情況對(duì)比分析 (n=1 000),n(%)

3 討論

帕累托分析法(Pareto analysis)又稱(chēng)ABC法，是制定決策的統(tǒng)計(jì)方法，用于從眾多任務(wù)中選擇有限數(shù)量的任務(wù)以取得顯著的整體效果。帕累托分析法使用了帕累托法則，關(guān)于做20%的事可以產(chǎn)生整個(gè)工作80%的效果的法則[8-9]。

本研究選取了中山市某公立二甲醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)使用帕累托分析法，我們找出了未運(yùn)用信息系統(tǒng)時(shí)的主要缺陷因素(見(jiàn)圖1)，然后針對(duì)這些主要缺陷因素，跟蹤通過(guò)運(yùn)用信息系統(tǒng)管理之后的效果，發(fā)現(xiàn)4項(xiàng)主要缺陷均得到明顯改善，我們由此認(rèn)為，運(yùn)用信息系統(tǒng)進(jìn)行管理能夠在一定程度上提升病案質(zhì)量。

吳良湘[10]實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病案首頁(yè)信息出現(xiàn)缺陷的內(nèi)容多數(shù)是患者的基本信息并不十分完善、患者的基本信息缺漏率、輔助檢查欄漏填率、臨床路徑錯(cuò)填率、出院情況錯(cuò)誤率的填寫(xiě)并不準(zhǔn)確、患者的血型出現(xiàn)誤填、患者的診斷符合狀況出現(xiàn)錯(cuò)填或是漏填等。

本研究結(jié)果顯示，2016年1月-12月份病案首頁(yè)缺陷主要涉及 9個(gè)缺陷類(lèi)別：基本信息缺漏填、手術(shù)操作編漏填、臨床路徑錯(cuò)填、出院情況錯(cuò)填、搶救欄錯(cuò)填、手術(shù)級(jí)別錯(cuò)填、出院診斷錯(cuò)填、血型錯(cuò)填、醫(yī)師欄簽名漏填，與國(guó)內(nèi)鄭立希學(xué)者研究結(jié)果相似[11]。分析原因既有臨床醫(yī)生沒(méi)有重視病案首頁(yè)核查工作方面的因素，也有臨床醫(yī)生對(duì)于病案首頁(yè)的某些內(nèi)容定義界定含糊不清[12]。例如，因臨床醫(yī)師對(duì)患者或家屬填寫(xiě)的基本信息不進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的核查、病案首頁(yè)信息的錯(cuò)誤不進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、或者填寫(xiě)資料僅憑自我印象，沒(méi)有對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核查，導(dǎo)致病案首頁(yè)記錄的內(nèi)容與其里面的記錄內(nèi)容有偏差。由于臨床醫(yī)生對(duì)基本信息、和手術(shù)操作編、臨床路徑錯(cuò)填、出院情況錯(cuò)填、搶救欄錯(cuò)填、手術(shù)級(jí)別錯(cuò)填、出院診斷錯(cuò)填、血型錯(cuò)填、醫(yī)師欄簽名漏填等項(xiàng)目?jī)?nèi)容定義不清，造成病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不高[13]。

本研究采用帕累托曲線圖分析方法在2016年1月-12月病案首頁(yè)9項(xiàng)中篩選出基本信息缺漏填、手術(shù)操作編漏填、臨床路徑錯(cuò)填、出院情況錯(cuò)填、搶救欄錯(cuò)填、手術(shù)級(jí)別錯(cuò)填、出院診斷錯(cuò)填這4項(xiàng)主要缺陷因素，針對(duì)主要病案首頁(yè)缺陷，結(jié)合信息技術(shù)來(lái)提高病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，結(jié)果基本信息缺漏填、手術(shù)操作編漏填、臨床路徑錯(cuò)填、出院情況錯(cuò)填、搶救欄錯(cuò)填、手術(shù)級(jí)別錯(cuò)填、出院診斷錯(cuò)填欄目數(shù)較2016年未采取病案首頁(yè)質(zhì)量明顯減少，兩者比較，有顯著差異，說(shuō)明采用帕累托曲線圖分析方法和結(jié)合信息技術(shù)對(duì)提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量有效。帕累托曲線圖分析法能從眾多影響病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量原因中找出主要原因，快速有效找出原因，取到事半功倍作用。建立信息技術(shù)，把首頁(yè)相關(guān)的數(shù)據(jù)直接從HIS中抽取自動(dòng)生成到病案室首頁(yè)管理系統(tǒng)中，減少手工錄入的錯(cuò)誤率，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性；在醫(yī)生工作站建立輔助化的引導(dǎo)管理模，在信息系統(tǒng)中自定義所病案首頁(yè)欄，醫(yī)生有填寫(xiě)的指引和錯(cuò)填的提示，比如在進(jìn)行輸入切口的類(lèi)別和等級(jí)相關(guān)的數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)提供有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，以幫助錄入者能夠明確判斷，提高錄入質(zhì)量[15]；在病案室建立人與信息系統(tǒng)相結(jié)合的病案首頁(yè)審核、反饋機(jī)制，經(jīng)病案首頁(yè)系統(tǒng)的審核功能導(dǎo)出錯(cuò)誤信息，加上病案室人員判斷，快速反饋錯(cuò)誤首頁(yè)信息給科室，對(duì)缺陷項(xiàng)目要求醫(yī)生限時(shí)整改；建立編碼和臨床診斷映射關(guān)系，醫(yī)生在寫(xiě)病歷時(shí)候直接在出院患者病案首頁(yè)進(jìn)行及時(shí)的編碼，由病案室編碼員在線核對(duì)主要編碼準(zhǔn)確性，最后在住院部打印病歷送往病案室，這樣可以保證編碼質(zhì)量，節(jié)省無(wú)關(guān)的時(shí)間消耗。

運(yùn)用信息系統(tǒng)管理相對(duì)于傳統(tǒng)的管理方法而言?xún)?yōu)勢(shì)雖然說(shuō)是顯而易見(jiàn)的，但是由于病案缺陷類(lèi)別非常多，各家醫(yī)院出現(xiàn)的具體情況又不一樣，因此，僅僅上了信息系統(tǒng)進(jìn)行管理之后，雖然能一定程度上避免某些缺陷，但對(duì)于醫(yī)院的精細(xì)化管理，依然是達(dá)不到要求的，而且還有部分醫(yī)院并沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)信息化管理。因此，結(jié)合本次研究的結(jié)果，提出以下管理建議：首先通過(guò)帕累托分析法，精準(zhǔn)地找出主要缺陷點(diǎn)所在，再結(jié)合信息系統(tǒng)管理，能夠有針對(duì)性地對(duì)缺陷點(diǎn)進(jìn)行改善，加強(qiáng)管理，提高管理效能。對(duì)于已實(shí)現(xiàn)信息化管理或者已完成第一輪主要缺陷點(diǎn)分析的，可以循環(huán)通過(guò)帕累托分析法，重復(fù)找出主要缺陷點(diǎn)，形成PDCA閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。