陳芳超 朱秀梅

2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。但在實(shí)際臨床工作中，由于各種原因門診退藥情況仍時(shí)有發(fā)生。門診退藥不僅影響患者用藥安全，還會(huì)浪費(fèi)門診藥師人力成本、干擾門診正常就診秩序，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。有文獻(xiàn)指出，全國門診年退藥總金額約為6.66億元，由此造成了極大的藥品資源浪費(fèi)和用藥安全隱患[2]，尤其對(duì)部分貯存條件特殊的藥物，易影響退回藥品的質(zhì)量。目前已有相關(guān)研究應(yīng)用品管圈等管理方法干預(yù)用藥發(fā)放流程獲得良好效果，降低門診藥房退藥例數(shù)[3]。但了解退藥的情況，自果溯因，根據(jù)實(shí)際情況制定退藥管理方法，對(duì)優(yōu)化醫(yī)院門診退藥管理意義重大。基于此，本研究回顧性分析2017年9月-2017年12月門診藥房退藥情況，以探討影響醫(yī)院門診藥房退藥處方的原因并制定預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月-2017年12月門診藥房退藥情況。資料來源于我院門診藥房退藥登記表和退藥處方，統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括退藥原因、退藥科室、所退藥物類別和退藥金額。

1.2 方法 將退藥登記表中的重要信息輸入Excel軟件中進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所退藥物類別、退藥科室、退藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)退藥情況制定門診退藥預(yù)防對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 門診藥房退藥基本情況 2017年9月-2017年12月共收集到退藥處方613張，約占門診總處方數(shù)0.41%(613/148 075)，涉及患者575人，涉及退藥金額4.62萬元，共涉及20個(gè)科室，見表1。

表1 2017年9月-2017年12月門診藥房退藥基本情況

2.2 門診藥房退藥涉及科室 2017年9月-2017年12月間門診退藥共涉及20個(gè)科室，月平均退藥處方數(shù)最高的三個(gè)科室分別是綜合內(nèi)科門診、內(nèi)科門診和急診內(nèi)科，月平均退藥處方數(shù)最低的三個(gè)科室分別是婦科門診、口腔門診和產(chǎn)科門診，見表2。

2.3 門診藥房所退藥品劑型及類別 門診藥房退藥劑型以口服藥為主，類別占比前五分別是抗菌藥物、循環(huán)系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、消化系統(tǒng)用藥及激素類藥物，見表3，表4。

表2 門診藥房退藥處方涉及科室 (張)

2.4 門診藥房退藥原因門診藥房退藥原因 患者因素總構(gòu)成比較高，為50.08%；構(gòu)成比前五是患者拒絕用藥、醫(yī)保限報(bào)、更改治療方案、患者病情變化及檢查項(xiàng)目取消，見表5。

表5 門診藥房退藥原因

3 討論

門診藥房即是藥品保障部門，又是直面患者服務(wù)大眾的窗口，其管理水平直接反映出醫(yī)院的藥品保障能力和社會(huì)形象[4]。本研究顯示，我院2017年4個(gè)月退藥處方占門診總處方數(shù)0.41%，略高于喻俐懿[5]等學(xué)者文獻(xiàn)中所報(bào)道的。盡管我院對(duì)門診藥房已采取部分管理措施，如、進(jìn)行抗菌藥物處方干預(yù)、與醫(yī)務(wù)科溝通下發(fā)處方醫(yī)保限量的信息通知等，但仍有一定比例的退藥狀況發(fā)生。本組數(shù)據(jù)顯示，2017年9月-12月間退藥涉及金額達(dá)4.62萬元。因此采取有效干預(yù)措施，進(jìn)一步控制退藥比例，才能更好地確?；颊哂盟幇踩瑴p少資源浪費(fèi)。

本研究從退藥類別及劑型、退藥科室、退藥原因、退藥金額四方面進(jìn)行討論。在退藥科室方面，月平均退藥處方數(shù)最高的三個(gè)科室分別是綜合內(nèi)科門診、內(nèi)科門診和急診內(nèi)科。一方面，綜合內(nèi)科患者開藥種類和量均較多，門診處方基數(shù)較大的情況下可能會(huì)造成退藥比例較高；另一方面，內(nèi)科用藥有一定持續(xù)性和周期性，患者服用數(shù)個(gè)療程藥物后自覺癥狀好轉(zhuǎn)、康復(fù)，繼而用藥依從性下降，而不愿意繼續(xù)使用后續(xù)療程藥物。而月平均退藥處方數(shù)最低的三個(gè)科室分別是婦科門診、口腔門診和產(chǎn)科門診，婦產(chǎn)科有部分患者為妊娠期特殊患者，這部分患者禁忌癥較多，考慮到胎兒安全較少用藥，而口腔科門診處方基數(shù)也較少，因而影響退藥處方比例。在退藥劑型方面，本研究顯示退藥以口服藥為主，其占比為43.23%，與葛菁[6]等學(xué)者調(diào)查結(jié)果一致。口服藥也是退藥金額占比中最高的，嚴(yán)格控制貴重藥品的退藥和常規(guī)藥品的退藥數(shù)量是有效減少退藥金額的措施[6]。在退藥類別方面，抗菌藥物、循環(huán)系統(tǒng)用藥及解熱鎮(zhèn)痛藥是退藥類別占比最高的前三類，考慮與此三類藥物應(yīng)用范圍廣泛、各科室開藥處方基數(shù)均較大有關(guān)。

本研究根據(jù)退藥處方的記錄將退藥原因分為醫(yī)師、患者、藥物和經(jīng)濟(jì)四大類，其中患者自身因素占比最高為50.08%，其次是醫(yī)師因素占比26.92%?；颊咭蛩刂杏忠曰颊呔芙^用藥占比最高，為25.29%。這種情況可因患者對(duì)醫(yī)生的信任度較低、患者自覺藥物不對(duì)癥、患者擔(dān)心藥物副作用不敢服用或藥物廠家劑型等錯(cuò)誤而出現(xiàn)。醫(yī)師因素中出現(xiàn)的是更改治療方案、電腦操作錯(cuò)誤和醫(yī)生開錯(cuò)3個(gè)因素，其中更改治療方案占比較高，其次是電腦操作錯(cuò)誤和醫(yī)生開錯(cuò)處方?，F(xiàn)今臨床已廣泛使用電子信息化系統(tǒng)，在為診療流程提供便利的同時(shí)也應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行電腦系統(tǒng)使用培訓(xùn)，尤其是對(duì)部分年齡較大的臨床醫(yī)師，以減少電腦操作錯(cuò)誤致退藥事件的發(fā)生概率。

雖然患者和醫(yī)師退藥因素均具有一定客觀性，但究其原因仍可進(jìn)行有效干預(yù)。有研究顯示，目前中國常用藥品處方中，約21%屬于超說明書用藥，其中僅27%有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其用藥的有效性和安全性[7]。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身診療技術(shù)，正確認(rèn)識(shí)并嚴(yán)格規(guī)范超說明書用藥等行為，詳細(xì)向患者及家屬說明超說明書用藥情況及藥物對(duì)患者病情的作用。同時(shí)，藥房作為執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑的最后一個(gè)步驟，藥師對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑的審查十分重要，應(yīng)督促藥房建立更完善的審方制度，以減少不合理用藥而減少用藥[8]。目前已有相關(guān)研究應(yīng)用人工智能對(duì)門診處方實(shí)施前置干預(yù)獲得良好效果，通過電腦程序設(shè)計(jì)可杜絕醫(yī)保超量等處方出現(xiàn)，有利于提高處方合格率、保障合理化用藥[9]。應(yīng)用人工智能可在一定程度上避免經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，節(jié)省人力資源，但仍需要大范圍實(shí)驗(yàn)以證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。

患者受限于醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，對(duì)自身疾病以及醫(yī)生用藥方案不可避免地有疑問。有關(guān)醫(yī)患信任的調(diào)查顯示，有77.05%和82.37%的患者認(rèn)為“收費(fèi)透明化”、“治療情況疾病告知”會(huì)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任[10]。因此醫(yī)生在提高自身醫(yī)療技術(shù)能力的同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)溝通能力和技巧的改善，在診治時(shí)耐心為患者解答疑問，以提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度和對(duì)用藥的依從性，減少退藥及醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)部分文化水平較低或溝通能力有所欠缺的患者，應(yīng)注意根據(jù)實(shí)際情況增加溝通有效率。在開具處方時(shí)積極與患者溝通交流，詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史及其他特殊情況，向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有助于使患者接受醫(yī)生的用藥方案。而對(duì)常規(guī)用藥，尤其是非處方藥物，則應(yīng)事先詢問患者是否家中備有相同藥物或同類藥物，以降低退藥發(fā)生概率。

而在藥物方面，不良反應(yīng)是退藥的重要原因之一，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[11]。由于不同個(gè)體間的體質(zhì)差異，部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)不能完全避免。但醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)充分了解患者既往用藥史，對(duì)有同類藥品不良反應(yīng)的患者應(yīng)盡量避免。同時(shí)也應(yīng)完善不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，對(duì)因不良反應(yīng)而退藥的病例進(jìn)行規(guī)范登記，若出現(xiàn)某批次某廠家藥品大范圍不良反應(yīng)則應(yīng)及時(shí)處理、上報(bào)。對(duì)于短缺藥品信息應(yīng)及時(shí)更新，對(duì)門診一次開藥量應(yīng)做出限制。處方不符合醫(yī)保政策導(dǎo)致醫(yī)保限報(bào)是退藥的主要經(jīng)濟(jì)因素，包括藥品天數(shù)超量、收據(jù)錯(cuò)誤、非定點(diǎn)醫(yī)院等。門診應(yīng)嚴(yán)格限制一次開藥量，也需避免多個(gè)科室重復(fù)開藥。原衛(wèi)生部《處方管理辦法》明確規(guī)定，急診處方不得超過3 d用量；門診處方不得超過7 d用量；患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、癌癥等慢性病可開1個(gè)月用量[12]。

綜上所述，門診藥房退藥原因中患者因素總構(gòu)成比較高，患者拒絕用藥、醫(yī)保限報(bào)、更改治療方案、患者病情變化及檢查項(xiàng)目取消是我院退藥的主要因素，規(guī)范醫(yī)生合理用藥、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、加強(qiáng)門診處方前置審核等有利于降低退藥發(fā)生率。