王茂紅 沈建江

住院患者發(fā)生跌倒可能造成傷害，甚至危及生命。通過(guò)將住院患者跌倒發(fā)生率作為科室護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，并開(kāi)展監(jiān)測(cè)和控制，不但能了解所在科室患者跌倒發(fā)生率和傷害率，還可以通過(guò)根本原因分析、對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和有效的對(duì)策實(shí)施，降低導(dǎo)致患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及跌倒的發(fā)生率，從而保障患者安全[1]。本次研究基于上述背景，探討了護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在控制住院患者跌倒事件發(fā)生率中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)詳述如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本病區(qū)是心血管內(nèi)科護(hù)理單元，核定床位47張，實(shí)際開(kāi)放床位56張，加床9張，護(hù)士15人，平均開(kāi)放住院床位51張，護(hù)∶患=0.29∶1。患者平均住院時(shí)間（12.5±4.7）天。收治心血管?？萍膊〖案鞣N常見(jiàn)內(nèi)科疾病的患者，75歲以上的老年人占絕大多數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)用大腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析 通過(guò)對(duì)2015年11月1日—2016年11月30日提取的5例住院患者跌倒案例進(jìn)行分析，得出以下原因：（1）患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士只作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未作有效宣教。（2）患者及家屬對(duì)跌倒警示標(biāo)識(shí)不理解。（3）夜班護(hù)士對(duì)病情掌握不全面。（4）患者食欲差，乏力。（5）護(hù)士交接班欠詳細(xì)。（6）患者夜間使用利尿劑后導(dǎo)致排尿次數(shù)增加且虛弱。（7）患者白天口服利尿劑后導(dǎo)致夜間排尿次數(shù)增加。（8）夜班護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（9）家屬陪護(hù)不力，未及時(shí)起身照料。（10）患者過(guò)高估計(jì)自己能力，獨(dú)自如廁。（11） 護(hù)士未能動(dòng)態(tài)評(píng)估及宣教跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（12）護(hù)士缺乏預(yù)見(jiàn)性護(hù)理知識(shí)，如利尿劑用藥后的護(hù)理。（13）工友將防滑墊掛在扶手上，未正確使用。（14）醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后未做相關(guān)提醒。（15）患者著泡沫拖鞋，不防滑。（16）護(hù)士人力資源缺乏。

1.2.2 整改措施 （1）組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件的概念、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)流程等相關(guān)知識(shí)。（2）向護(hù)士灌輸“患者跌倒事件如實(shí)上報(bào)”的重要性和必要性，營(yíng)造不良事件分享文化，免責(zé)、獎(jiǎng)勵(lì)及處罰原則，減少漏報(bào)事件發(fā)生[2-3]。（3）集中學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)：人體內(nèi)環(huán)境之——電解質(zhì)的正常值、影響因素、危急值；我科使用的利尿劑的種類、藥理作用、用藥護(hù)理；心功能不全患者的臨床特點(diǎn)及治療、護(hù)理。（4） 根據(jù)科室特點(diǎn)，將使用利尿劑的心力衰竭的患者一律作為高危風(fēng)險(xiǎn)人群去干預(yù)，補(bǔ)充進(jìn)入“約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”中并組織培訓(xùn)：A跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，量表的使用；B溝通培訓(xùn)：a情景模擬：護(hù)士長(zhǎng)設(shè)置溝通中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，提問(wèn)各級(jí)護(hù)士的應(yīng)對(duì)方法，點(diǎn)評(píng)加培訓(xùn)。例如對(duì)陪護(hù)家屬分類：有錢有孝、有錢沒(méi)孝、無(wú)錢有孝、無(wú)錢無(wú)孝、護(hù)工陪護(hù)，針對(duì)不同類型的陪護(hù)，選擇不同的溝通重點(diǎn)，取得配合。b介紹提高溝通效果的技巧；c跌倒后的應(yīng)急預(yù)案演練[4]。（5）考核：理論層面：不良事件的概念、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)流程等相關(guān)知識(shí)、利尿劑的用藥護(hù)理、心功能不全患者的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。操作層面：約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用。（6）檢查：科室質(zhì)控小組：檢查新入院評(píng)估的相關(guān)記錄、住院期間的跌倒動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及記錄、專題交接班質(zhì)量；護(hù)士長(zhǎng)抽查：在院患者警示標(biāo)識(shí)的使用情況；護(hù)士長(zhǎng)每日查房：檢查心衰患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的宣教效果（患者和家屬2個(gè)層面）[5]。（7）根據(jù)本科特點(diǎn)，制定了《病區(qū)防跌倒護(hù)理工作制度》，上報(bào)護(hù)理部。（8）組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)該制度。（9）組織護(hù)士討論排班方式，合理安排護(hù)士人力資源。（10）向護(hù)理部申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人力資源的配備。（11）教育工人正確使用衛(wèi)生間的防滑墊，并請(qǐng)后勤服務(wù)公司的管理員配合管理。（12）規(guī)范“新入院患者宣教”內(nèi)容，培訓(xùn)及檢查落實(shí)情況[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)施前后住院患者的跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)一年的措施干預(yù)、資料收集、實(shí)效觀察和歸納總結(jié)，對(duì)跌倒敏感指標(biāo)控制前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，跌倒發(fā)生率由0.25‰下降至0.098 ‰。 見(jiàn)表1。

表1 住院患者跌倒發(fā)生率的比較

3 討論

本科室主要收治心血管專科疾病及各種常見(jiàn)內(nèi)科疾病的患者，75歲以上的老年人占絕大多數(shù)。由于心功能不全的患者比例較高，患者常常食欲下降，乏力，甚至呼吸困難，利尿劑的使用是此類患者常用的治療手段，會(huì)導(dǎo)致患者排尿次數(shù)增加，甚至電解質(zhì)紊亂，如低血鉀的發(fā)生，患者住院期間發(fā)生跌倒事件已經(jīng)司空見(jiàn)慣，有時(shí)患者跌倒后無(wú)損傷，患者或家屬常常不會(huì)告訴護(hù)士或醫(yī)生，或醫(yī)生護(hù)士知道后也不會(huì)作為不良事件進(jìn)行上報(bào)處理[8]。由于2015年11月—2016年11月連續(xù)數(shù)例發(fā)生患者跌倒并有傷害，有的發(fā)生了腰椎骨折、有的眉弓及嘴角挫裂傷、有的發(fā)生肋骨骨折，最嚴(yán)重者由于跌倒后發(fā)生了血?dú)庑夭?dǎo)致家屬放棄治療，選擇自動(dòng)出院。因此，護(hù)理管理者必須高度重視，通過(guò)將住院患者跌倒發(fā)生率作為科室護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，運(yùn)用PDCA及品管圈等方法，開(kāi)展敏感指標(biāo)的分析、監(jiān)測(cè)和控制，不但能了解所在科室患者跌倒發(fā)生率和傷害率，還可以通過(guò)根本原因分析、對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和實(shí)施有效的對(duì)策，有效地降低本科室患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及跌倒的發(fā)生率，從而保障了患者的安全[9-11]。

在該項(xiàng)目持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)新入科的護(hù)士對(duì)防跌倒相關(guān)護(hù)理措施重視程度差，因此，建立了科室新護(hù)士入科須知，將“防跌倒”作為帶教內(nèi)容之一。在該主題的品管圈活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)了除評(píng)分中高危以外的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，諸如：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心率＜40次的患者，雖然跌倒評(píng)分＜6分，但存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在夜間，值班護(hù)士不能落實(shí)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，因此，重新修改了“病區(qū)防跌倒護(hù)理工作制度”，將本科室有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的（評(píng)分＜6分）的特殊患者，列入跌倒高危人群護(hù)理防控體系。通過(guò)最近發(fā)生的1例住搶救室的危重患者如廁時(shí)的跌倒事件，發(fā)現(xiàn)由于搶救室無(wú)廁所設(shè)施，增加了危重癥患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)士長(zhǎng)與設(shè)備科聯(lián)系，申請(qǐng)購(gòu)買便盆架，供搶救室患者使用，并討論了相關(guān)的管理措施[12]。

通過(guò)以護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為導(dǎo)向，以評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)過(guò)程監(jiān)控為重點(diǎn)的管理模式，不斷完善科室住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范的管理，同時(shí)注重跌倒質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作，使跌倒管理更具目標(biāo)化、規(guī)范化，有助于醫(yī)院跌倒質(zhì)量管理的提升，最終達(dá)到保障患者安全的目的。另外在預(yù)防患者跌倒的管理過(guò)程中，還幫助護(hù)士建立患者分類管理的職業(yè)思維習(xí)慣，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，讓護(hù)士看到自己的工作成效，提高了護(hù)士的職業(yè)自我認(rèn)可度和價(jià)值感。同時(shí)在臨床護(hù)理工作中，由于充分體現(xiàn)了護(hù)理工作對(duì)患者的責(zé)任和關(guān)懷的專業(yè)內(nèi)涵，無(wú)形中也提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度。