護(hù)理質(zhì)量的高低是衡量醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)[1]，為了確保護(hù)理質(zhì)量必須采取切實(shí)可行的檢查措施[2]，為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，我院護(hù)理部于2015年7月，轉(zhuǎn)變護(hù)理質(zhì)控理念，改變質(zhì)控項(xiàng)目、檢查方式等質(zhì)控形式，對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位2 050張，護(hù)理單元57個(gè)，在崗臨床一線護(hù)士1 178人，男10人，女1 168人，年齡1～55歲，平均（31.1±2.25）歲；職稱：主任護(hù)師3人，副主任護(hù)師34人，主管護(hù)師268人，護(hù)師371人，護(hù)士502人；學(xué)歷：碩士：4人，本科722 人，大專435人，中專17人。我院根據(jù)等級醫(yī)院評審要求制訂了16項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)即單項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、危重患者護(hù)理、輸血管理、圍手術(shù)期護(hù)理、身份識別、靜脈治療、壓瘡護(hù)理、跌倒護(hù)理、護(hù)理安全、消毒隔離、健康教育、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理文書、教學(xué)管理（各單項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)滿分為100分）護(hù)理部將這些指標(biāo)分成四大類，組成六個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，每組設(shè)小組長1名，組員三名，由各病區(qū)護(hù)士長兼任，每季度每個(gè)病區(qū)對16個(gè)項(xiàng)目覆蓋一次（即每個(gè)月每個(gè)病區(qū)要接受6個(gè)項(xiàng)目的檢查）稱之為單項(xiàng)質(zhì)量檢查，此項(xiàng)目的檢查作為每個(gè)月的院級檢查并進(jìn)行考核。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)方法 （1）每月質(zhì)控檢查項(xiàng)目的改變。保留改進(jìn)前（2014年6月）每月的單項(xiàng)質(zhì)量檢查形式，但是檢查項(xiàng)目由原來每月的6項(xiàng)改變成每月1項(xiàng)。增加薄弱環(huán)節(jié)的檢查（薄弱環(huán)節(jié)即每個(gè)病區(qū)根據(jù)上一季度16項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目存在的護(hù)理問題的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)問題）及?？泼舾兄笜?biāo)（每個(gè)病區(qū)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)擬定的）改變后（2015年7月）即每月的院級檢查共3項(xiàng)內(nèi)容，每次質(zhì)控檢查患者的病例數(shù)按照各病區(qū)的住院總數(shù)的10%抽?。ǜ倪M(jìn)前后抽取病例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)一樣）。

（2）檢查頻次即時(shí)間的改變。改變原來每個(gè)病區(qū)每個(gè)月要接受6個(gè)質(zhì)控人員的檢查（約6次），變成每個(gè)病區(qū)上旬只接受1個(gè)單項(xiàng)質(zhì)控員的檢查，在下旬接受一次薄弱環(huán)節(jié)及?？泼舾兄笜?biāo)的檢查，即改變后每月的檢查頻次為2次。

（3）固定檢查人員。病區(qū)薄弱環(huán)節(jié)及敏感指標(biāo)的檢查由護(hù)理部主任和副主任分別帶片區(qū)護(hù)士長進(jìn)行交叉檢查（片區(qū)護(hù)士長不能檢查分管片區(qū)的護(hù)理質(zhì)量）

（4）調(diào)整質(zhì)控檢查項(xiàng)目的適用性。改變原來單項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目檢查的全覆蓋性（每個(gè)月每個(gè)病區(qū)均要接受16項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目中的檢查，每個(gè)季度均要覆蓋）變成為檢查項(xiàng)目根據(jù)受檢科室的?？铺攸c(diǎn)相結(jié)合，即如果質(zhì)控項(xiàng)目的檢查受檢科室如不涉及或涉及局面，可以不檢查或一年檢查一次。如皮膚科、眼科不涉及壓瘡、輸血、危重患者管理就不每季度覆蓋檢查。外科以圍手術(shù)期及管道護(hù)理為重點(diǎn)檢查。

（5）檢查項(xiàng)目內(nèi)容的改進(jìn)。改變過去檢查人員查病歷、問患者、問護(hù)士的檢查方式，現(xiàn)在檢查的方式為檢查解決問題的整改過程即在對問題節(jié)點(diǎn)的控制與改進(jìn)過程中，是否引入了PDCA或品管圈進(jìn)行改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程，解決問題的措施是否有效，必須有可量化的數(shù)據(jù)[3]。

（6）檢查記錄方式的改進(jìn)。改變過去記錄質(zhì)量反饋單的形式，更改為相機(jī)拍照結(jié)合記錄的方式即檢查人員對檢查存在的問題及亮點(diǎn)，用相機(jī)拍照，實(shí)時(shí)記錄，更為客觀和直觀。

（7）以護(hù)士長例會(huì)的形式匯報(bào)檢查結(jié)果。改變過去由護(hù)理部主管質(zhì)量的副主任進(jìn)行質(zhì)量分析，改變?yōu)橛刹^(qū)護(hù)士長對病區(qū)的質(zhì)量進(jìn)行終末評估匯報(bào)的形式予以總結(jié)（對完成專案質(zhì)量改進(jìn)好的科室即薄弱環(huán)節(jié)檢查進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹，對于完成不好的科室進(jìn)行原因分析，提出合理化的建議及改進(jìn)措施）。

1.2.2 評價(jià)方法 （1）比較改進(jìn)檢查方法前后的護(hù)理質(zhì)量：改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量（16項(xiàng)單項(xiàng)質(zhì)量）的評分情況。（2）比較改進(jìn)前后護(hù)理不良事件（非計(jì)劃拔管、用藥錯(cuò)誤、跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡）的發(fā)生率。（3）比較患者滿意度。（4）比較護(hù)士滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較

改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較見表1。

2.2 改進(jìn)前后年缺陷率比較

改進(jìn)前后年缺陷率比較見表2。

2.3 改進(jìn)前后年護(hù)士滿意度與患者滿意度比較

改進(jìn)前后年護(hù)士滿意度與患者滿意度比較見表3。

表1 改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評分情況 （±s，分）

表1 改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評分情況 （±s，分）

病房管理 93.91±2.10 94.31±2.65 9.51 ＜0.01基礎(chǔ)護(hù)理 94.31±1.89 95.62±2.75 31.39 ＜0.01危重患者護(hù)理 92.86±2.56 94.10±2.56 27.82 ＜0.01護(hù)理文書 94.91±2.30 95.61±2.89 15.24 ＜0.01圍手術(shù)期管理 93.59±1.90 94.19±2.48 15.42 ＜0.01身份識別 92.81±2.90 94.39±3.10 30.15 ＜0.01靜脈治療 93.12±2.30 94.25±2.70 25.70 ＜0.01壓瘡護(hù)理 94.18±2.55 95.19±2.50 20.00 ＜0.01跌倒護(hù)理 94.21±2.90 96.21±1.80 48.58 ＜0.01護(hù)理安全 95.12±1.97 96.91±2.40 46.43 ＜0.01消毒隔離 95.21±2.20 96.81±2.20 41.78 ＜0.01優(yōu)質(zhì)護(hù)理 94.91±2.90 96.41±2.83 30.11 ＜0.01健康教育 92.71±2.89 95.01±2.85 46.06 ＜0.01教學(xué)管理 94.52±1.80 94.91±2.10 11.38 ＜0.01

表2 改進(jìn)前后年護(hù)理不良事件率比較n（%）

表3 改進(jìn)前后年護(hù)士滿意度與患者滿意度比較n（%）

3 討論

3.1 改進(jìn)后檢查方法的可行性

本研究結(jié)果顯示，啟用新的護(hù)理質(zhì)量控制方法后各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)均提高（P＜0.05）。護(hù)理質(zhì)量的形成包含了多個(gè)環(huán)節(jié)，如果只注重結(jié)果評價(jià)，忽略結(jié)構(gòu)及過程質(zhì)量評價(jià)，將可能造成護(hù)理質(zhì)量的不穩(wěn)定性[4]。薄弱問題的檢查是由各病區(qū)護(hù)士長通過查檢表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用帕累托圖篩選出主要節(jié)點(diǎn)問題上報(bào)護(hù)理部，這些問題的形成是病區(qū)護(hù)理管理流程及護(hù)士實(shí)踐技能過程環(huán)節(jié)中質(zhì)量缺陷的縮影，采用護(hù)理專案改善形式[5]、節(jié)點(diǎn)控制模式[6]三個(gè)月為一個(gè)周期，改變了過去反復(fù)檢查反復(fù)未整改的局面，通過對這些節(jié)點(diǎn)問題的整改，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定的狀態(tài)[7]。通過薄弱問題的檢查引導(dǎo)護(hù)士長在對問題節(jié)點(diǎn)的控制與改進(jìn)過程中，引入PDCA、品管圈等質(zhì)量管理工具，查找問題根源并協(xié)力解決，2015年度完成質(zhì)量改進(jìn)57項(xiàng)，形成修訂制度、流程201項(xiàng)，編寫了“護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)典型案例匯編”。

3.2 ?？泼舾兄笜?biāo)的作用

護(hù)理敏感指標(biāo)是為了定量評價(jià)和監(jiān)測影響護(hù)理結(jié)果的護(hù)理管理，臨床等各環(huán)節(jié)而制訂的指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)患者和組織促進(jìn)監(jiān)測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，通過對各病區(qū)上報(bào)的敏感指標(biāo)的檢查落實(shí)了?？谱o(hù)理措施落實(shí)的有效性，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測的過程對科室管理、護(hù)士操作行為更具有指導(dǎo)和監(jiān)督意義[9]，對患者的照護(hù)質(zhì)量具有前瞻性的護(hù)理干預(yù)和監(jiān)測控制[10]，從表2、表3可以看出，敏感指標(biāo)檢查后患者的滿意度高于檢查前，護(hù)理不良事件的發(fā)生率（非計(jì)劃拔管、給藥錯(cuò)誤、 跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡）低于檢查前（P＜0.05），提示專科敏感指標(biāo)的檢查對科室的質(zhì)量控制更具有特異性、敏感性、可控性。

3.3 改進(jìn)后的檢查方法使護(hù)理質(zhì)控更加科學(xué)、真實(shí)

護(hù)理質(zhì)量檢查的目的是了解實(shí)際工作與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之間的偏倚度及影響工作達(dá)標(biāo)的要素，以便找到工作改進(jìn)點(diǎn)，制定質(zhì)量改進(jìn)策略[11]。我院原來的護(hù)理質(zhì)控檢查方法采取的是由院級質(zhì)控員每月分別對6項(xiàng)單項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行檢查，每季度全覆蓋，檢查時(shí)間按檢查內(nèi)容分為每個(gè)月的上、中、下旬進(jìn)行。這種檢查方法由于檢查內(nèi)容、時(shí)間過多，無重點(diǎn)性，檢查者為各病區(qū)的護(hù)士長，為完成檢查任務(wù)，往往走馬觀花，礙于情面，檢查結(jié)果不能反映真實(shí)的臨床工作，缺乏實(shí)際指導(dǎo)作用，被檢查者既要忙于病區(qū)護(hù)理工作，又要應(yīng)付各組護(hù)理質(zhì)控檢查，導(dǎo)致管理的雙方都不堪重負(fù)，最后導(dǎo)致這個(gè)月存在的問題依然還是下個(gè)月存在的問題，浪費(fèi)了大量的人力、物力，檢查效果甚微。改進(jìn)后的檢查方式：檢查時(shí)間為2次，檢查內(nèi)容只有三項(xiàng)，實(shí)際為2項(xiàng)（薄弱問題檢查一季度一個(gè)主題，三個(gè)月為一個(gè)整改周期）檢查內(nèi)容減少了，整改周期延長了，調(diào)整質(zhì)控檢查項(xiàng)目的適用性，避免了檢查的盲目性。改進(jìn)后的質(zhì)控員（薄弱環(huán)節(jié)及專科敏感指標(biāo)的檢查）由護(hù)理部主任及片區(qū)總護(hù)士長組成，交叉檢查，已改傳統(tǒng)的扣分為手段[12]，在檢查過程中起到指導(dǎo)、指引的作用，引導(dǎo)幫助護(hù)士長改進(jìn)問題、提高了檢查效果，使護(hù)理質(zhì)控檢查更加專業(yè)化，同時(shí)大大的激勵(lì)護(hù)士長及護(hù)士工作的熱情，對質(zhì)控檢查有積極滿意的態(tài)度，從表3可見，護(hù)士的滿意度較改進(jìn)前顯著提升。改進(jìn)后的檢查記錄形式和匯報(bào)形式的改變，使檢查結(jié)果更為直觀，對存在的問題及亮點(diǎn)使用相機(jī)拍照，在護(hù)士長例會(huì)上對亮點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹，以揚(yáng)長避短，資源共享，整改在實(shí)質(zhì)，不做面上，對護(hù)士長的管理起到顯著的促進(jìn)作用。