曾鋼，代賀龍，潘玲，高冰思，望榮華，章忠強(qiáng)，趙新顏（.匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心移植病理科，美國，賓夕法尼亞；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌外器官移植科，湖南長沙 00；.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 00；.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 00；.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 000；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外器官移植科，湖南 長沙 00；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心，北京 0000）

我們在李桓英基金會、國家留學(xué)基金委以及相關(guān)院校的資助下，有幸在匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（University of Pittsburgh Medical Center， UPMC）學(xué)習(xí)或工作了1～13年不等的時間。由于病理診斷對臨床醫(yī)師的診療過程起到至關(guān)重要的作用，因此臨床醫(yī)師的病理知識有待提高［1-2］，UPMC的病理學(xué)系尤其是移植病理在國際范圍內(nèi)享有盛譽(yù)，它擁有150名全職教員和全面的病理數(shù)據(jù)庫，根據(jù)2003年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）的排名，UPMC病理學(xué)系獲得的NIH資助位居全美前4位，因此我們渴望能夠利用這里豐富的資源加強(qiáng)病理學(xué)習(xí)。在UPMC移植病理科主任Demetris教授以及Randhawa教授的大力支持下，我們主動參加UPMC病理研討會，并自發(fā)成立了病理學(xué)習(xí)小組，利用周末時間提高專業(yè)技能，現(xiàn)將所見、所聞以及體會分享給同行，拋磚引玉、以饗讀者，不足之處還望海涵。

1 匹茲堡大學(xué)及其醫(yī)學(xué)中心簡介

匹茲堡大學(xué) （University of Pittsburgh，PITT），即“匹大”，位于美國東北部賓夕法尼亞州，是一所公立研究型大學(xué)，成立于1787年，是美國最早的十所大學(xué)之一，現(xiàn)已發(fā)展成世界聞名的頂尖大學(xué)，擁有極高學(xué)術(shù)聲望，為“公立常春藤”院校以及美國大學(xué)協(xié)會成員之一。其下屬匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心為全球頂尖醫(yī)學(xué)中心之一，在器官移植領(lǐng)域處于世界領(lǐng)先地位。UPMC器官移植的蓬勃發(fā)展促進(jìn)了移植病理和肝臟、腎臟病理的發(fā)展，兩者互為依靠，相輔相成。盡管如此，病理中心的任務(wù)包括但不限于移植病理和原肝病理，其住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和訪問學(xué)者都有機(jī)會接受嚴(yán)格的訓(xùn)練，如病例討論、學(xué)術(shù)會議、教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

2 匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心移植病理科簡介

說起UPMC的器官移植，不得不提起Starzl教授，他以“現(xiàn)代器官移植之父”著稱［3-7］。1963年，他實施了全世界第一例人體肝移植術(shù)，并且為腎移植及其他實體器官移植的成功開展鋪平了道路［8-9］，他終其一生都走在器官移植學(xué)科領(lǐng)域的前沿，不斷尋找控制器官排異的更好方法，提出硫唑嘌呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在腎移植中的應(yīng)用［5］，提出抗淋巴細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素的使用［10］，并且第一個使用FK506作為肝移植后抗排異用藥［11］，大大提高了移植肝的存活率。器官移植的蓬勃發(fā)展不僅促進(jìn)了移植病理的發(fā)展，也為移植病理提供了豐富的病理樣本用于科學(xué)研究和教學(xué)。

另一個值得一提的人物是Demetris教授。他是匹茲堡大學(xué)肝臟和移植病理學(xué)系主任，匹茲堡大學(xué)研究組織學(xué)共享資源實驗室主任，McGowan再生醫(yī)學(xué)研究所成員，IRB風(fēng)險管理委員會主席，Starzl移植研究所IT指導(dǎo)委員會成員。Demetris教授在原肝、移植肝、原腎、移植腎和心臟的病理方面造詣很高，同時對自身免疫性、炎癥性疾病和肝膽系統(tǒng)腫瘤有很高的專業(yè)素養(yǎng)，曾獲國際肝移植協(xié)會杰出服務(wù)獎等獎項，是Banff評分系統(tǒng)的主要制定者之一。出于對病理學(xué)的熱愛和對Demetris教授的敬仰，本文通訊作者選擇其做指導(dǎo)老師。

在腎移植病理方面，Randhawa教授對多瘤病毒BKV在腎移植術(shù)后的感染、發(fā)病機(jī)制和治療方面有深刻研究。他在1995年報道了第一例由活檢證實的腎移植術(shù)后由多瘤病毒BKV引起的腎?。?2］，引起移植界對BKV病毒的高度重視。他是Banff的腎臟專業(yè)評分系統(tǒng)的主要制定者之一，在過去的十多年里，他持續(xù)參與每兩年一次的Banff評分系統(tǒng)的評估會議。他一直參與國際范圍內(nèi)腎移植術(shù)后BKV病毒腎病相關(guān)的病毒學(xué)、免疫學(xué)的研究，發(fā)表了超過160余篇文章。

3 UPMC移植病理中心學(xué)習(xí)主要教學(xué)形式

每周二和周四中午病理科針對每周的疑難病例集體閱片，主要由Demetris教授主持，科室主要成員包括Randhawa教授和Nalesnik教授， 其他主治醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)都會參加。首先由住院醫(yī)師簡要匯報病例，之后利用多頭顯微鏡共同閱片，逐級發(fā)表意見，最后由Demetris教授總結(jié)，由主管住院醫(yī)師將討論結(jié)果以詳實的病例報告形式發(fā)給臨床醫(yī)生。

每周一中午的腎移植病理報告會由腎移植內(nèi)科醫(yī)生、腎移植外科醫(yī)生以及病理科醫(yī)生對上一周移植腎的活檢病例進(jìn)行總結(jié)。住院醫(yī)生先匯報病史，各種化驗檢查結(jié)果，之后病理科醫(yī)生報告病理情況，根據(jù)病理診斷和患者情況來確定免疫抑制劑的治療方案。腎活檢是腎移植術(shù)后診斷和預(yù)后判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過腎組織活檢，可以明確移植腎是否出現(xiàn)功能失常，為治療提供指南。資料顯示，腎活檢結(jié)果改變了約40%患者的臨床診斷和治療計劃，使約20%患者降低免疫抑制劑用量，從而減少了免疫抑制劑藥物不良反應(yīng)和治療費用［13］。UPMC腎移植中心是美國幾個堅持做程序性活檢的移植中心之一，他們在術(shù)中取第一次活檢，術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月分別取活檢。如果腎移植患者的病情出現(xiàn)變化，例如肌酐升高，他們會針對性地進(jìn)行活檢。

每周二下午肝病內(nèi)科醫(yī)生與病理科醫(yī)生集體讀片，對臨床醫(yī)生有疑問的病例展開充分討論，在綜合分析了病理切片、各種化驗及影像資料后，在明確診斷的前提下，部分專家還會結(jié)合最新研究成果及指南，為患者提供最為合理的治療方案。此外，既往討論病例的治療效果及最新隨訪信息也會在會議上被反饋。在病理科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的交流過程中，雙方都能從中受益。其中一次討論是關(guān)于非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic fatty liver disease，NASH），病理科醫(yī)生指出NASH的確診依據(jù)后，向臨床提出問題：怎樣治療NASH？臨床醫(yī)生的簡短回答讓人豁然開朗：NASH的病變病理過程是脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)累積引起的，那么治療過程就是去除掉引起疾病的病理過程?？刂企w重、消耗脂肪是唯一有效的治療方法，體重減少10%就會明顯改善NASH。

肝臟腫瘤多學(xué)科會診（multidisciplinary consultation，MDT），該種形式參與者最多，包括肝臟內(nèi)科、肝膽外科、肝移植、影像科、腫瘤科、病理科及遠(yuǎn)程化療中心的專家，常常座無虛席。大家通過討論，對腫瘤的性質(zhì)、分期、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣盎颊叩念A(yù)后達(dá)成共識。討論中最后發(fā)言的往往是病理科，因為病理表現(xiàn)是腫瘤分期的決定性因素，MDT的目的是制定最合理的治療方案，最大程度保護(hù)患者利益。這里良好的會診和遠(yuǎn)程服務(wù)使得教與學(xué)相得益彰，臨床與病理有機(jī)結(jié)合，且對患者隨訪和預(yù)后信息的獲得提供了很大幫助。

各種形式的講座，受邀講者有UPMC聯(lián)合體內(nèi)的，也有外請的該領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者，講者就某一學(xué)術(shù)問題進(jìn)行深入淺出的講解，兼顧基礎(chǔ)知識和最新研究進(jìn)展，使聽者在獲取知識的同時，極大程度地開闊了眼界，增長了見識。

4 肝臟病理和腎臟病理學(xué)習(xí)小組的建立

本文通訊作者趙新顏副主任醫(yī)師到美國的第二天便正式開始了在UPMC病理中心為期1年的學(xué)習(xí)。這里得天獨厚的優(yōu)勢使我們接觸了大量的、珍貴的與移植及非移植有關(guān)的病理材料，并學(xué)習(xí)了各個系統(tǒng)的教學(xué)病理切片。與我們同時學(xué)習(xí)的有一位來自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的任冰老師，她已取得美國病理職業(yè)醫(yī)師資格，在移植與肝臟病理科做研究員，以及UPMC病理中心的Faculty曾鋼助理教授，在他們二位的倡議下，我們組建了肝臟病理自學(xué)小組，系統(tǒng)深入地學(xué)習(xí)了這里保存的典型的教學(xué)病理切片。在肝臟病理小組學(xué)習(xí)不久，隨著腎移植外科代賀龍醫(yī)生和腎內(nèi)科潘玲醫(yī)生的加入，我們增加了腎臟病理的學(xué)習(xí)部分。

我們自發(fā)建立學(xué)習(xí)小組，集體學(xué)習(xí)可以相互督促，持續(xù)進(jìn)步，且不同研究領(lǐng)域的學(xué)者聚集到一起，可以取長補(bǔ)短、集思廣益。

5 病理學(xué)習(xí)小組成員

病理學(xué)習(xí)小組成員主要包括：在UPMC做研究員的任冰病理醫(yī)師，病理科Faculty曾鋼助理教授，來自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的李清龍教授、代賀龍博士、章忠強(qiáng)博士，來自中南大學(xué)湘雅三院的高冰思博士，來自同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院的楊木清博士，來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的望榮華博士，來自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的汪洋博士，還有來自全國各地的訪問學(xué)者呂自力、潘玲、郭曉云、吳金聲副主任醫(yī)師等（圖1）。多數(shù)小組成員的專業(yè)為肝臟病學(xué)或腎臟病學(xué)，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和病理等。

6 病理學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)形式

由于工作日我們都有各自的實驗任務(wù)，經(jīng)過協(xié)商后選擇每周六上午8：30至12：00進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，該活動歡迎所有中國學(xué)者參加。每次課程我們針對幾個明確的病種，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等進(jìn)行學(xué)習(xí)，認(rèn)真分析所有教學(xué)樣片，遇到不懂的問題，查閱相關(guān)工具書或借助網(wǎng)絡(luò)資源檢索相關(guān)知識，力求將每個問題都弄清楚，實在搞不懂的問題，則請教Demetris教授或者其他值班教授，如Randhawa教授（圖2～3）。經(jīng)過近半年的自學(xué)，我們將各類教學(xué)病理切片包括非移植肝臟病理、移植肝臟病理及腫瘤病理切片系統(tǒng)學(xué)習(xí)了一遍。在腎臟病理學(xué)習(xí)方面，我們學(xué)習(xí)了正常腎組織的組織學(xué)特點，常見腎臟疾病的病理表現(xiàn)，以及2015年更新的移植腎病理Banff分類方案等。我們學(xué)習(xí)小組把移植中心的教學(xué)病理切片基本都看了一遍，例如：急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)、急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)、間質(zhì)性腎炎、慢性異體移植性腎病、腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染和BKV病毒感染。我們還學(xué)習(xí)到了一些在腎移植術(shù)后比較少見的病例報告，例如，發(fā)生在腎組織的一種罕見肉芽腫，腎小管腎間質(zhì)草酸鈣沉積、鐵沉積等。通過學(xué)習(xí)，大家熟悉了腎臟病理的基礎(chǔ)知識，對常見腎臟病的病理表現(xiàn)有了一定認(rèn)識，提高了腎移植病理的光鏡閱片能力。

為了充分利用珍貴的學(xué)習(xí)機(jī)會，后來我們還增加了專題小講座，介紹自己研究工作及心得體會，這一活動自開始后從未中斷，并吸引了UPMC內(nèi)、外、影像科臨床醫(yī)師的興趣。Demetris教授和Randhawa教授偶爾也會和我們一起討論，我們自發(fā)組成的小組學(xué)習(xí)形式也得到了他們的高度贊揚(yáng)和尊重。

圖1 病理學(xué)習(xí)小組早期成員合影

圖2 每周六共同閱片、集體討論

圖3 集體查閱資料，共同探討問題

7 病理學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)成果

通過認(rèn)真、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，我們進(jìn)一步深化了對常見及少見肝臟、腎臟疾病的認(rèn)識，詳細(xì)了解了典型肝臟、腎臟病理學(xué)的基礎(chǔ)知識及基本病理特點。通過多學(xué)科討論形式，以病理為切入點，加強(qiáng)了對各種原肝病理和移植腎病理的認(rèn)識，為回國開展工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

總而言之，“師父領(lǐng)進(jìn)門，修行在個人”，作為出國深造的學(xué)者，應(yīng)珍惜來之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會，珍惜時間，合理、充分利用資源，團(tuán)結(jié)同事，努力學(xué)習(xí)，力爭最大收獲。學(xué)習(xí)小組的形式值得今后的訪問學(xué)者借鑒，且在這一過程中，我們建立了真摯、深厚的友誼，為今后回國進(jìn)一步開展多種形式的合作奠定了堅實的基礎(chǔ)。