許曉惠，文紅春，陳呂靜，呂桂蘭（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210002）

移植腎穿刺活檢是一種組織病理學方法，能夠及時準確地對疾病進行診斷和療效判斷，它對于急慢性排斥反應、慢性移植性腎病、環(huán)孢素毒性損傷等的鑒別診斷以及合理制定治療方案、準確判斷預后具有重要價值［1-2］。既往研究證實大多數(shù)腎移植患者移植腎活檢術前存在焦慮情緒［3-4］，其原因可能與術前醫(yī)患溝通不良或患者對腎活檢缺乏認識而產(chǎn)生的恐懼心理有關［5-6］。如何減少移植腎活檢患者的焦慮狀況是移植專職護士在護理實踐中需要不斷思考的問題，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心自2012年11月起將移植專職護士術前咨詢服務應用于移植腎活檢患者的護理工作中，旨在通過此方法減輕患者焦慮程度，提高患者滿意度，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用便利抽樣法從2012年11月-2015年12月在本院腎移植術后行移植腎活檢的371例患者中抽取88例患者，其中男性54例、女性34例，平均年齡（38.07±11.25）歲。并將88例移植腎活檢患者隨機分為實驗組44例（接受移植腎活檢術前咨詢服務）和對照組44例（進行常規(guī)移植腎活檢前護理）。入選標準：① 年滿18歲，無智力和認知障礙，具有中文聽說和理解能力。② 無移植腎活檢禁忌證。③ 不伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病。④ 自愿參加量表的填寫。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)移植腎活檢前護理方法，為患者進行術前評估及移植腎活檢相關注意事項的宣教，解答患者的問題，時長約為20分鐘。并在患者術前1周、4天、2天、1天由移植專職護士給患者發(fā)放狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷調(diào)查患者焦慮狀況變化情況，術前發(fā)放本院自行設計的移植腎活檢術前滿意度調(diào)查表，評價移植腎活檢患者對我院移植專職護士的滿意度。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 入組設計：在常規(guī)術前護理的基礎上，為移植腎活檢患者提供術前咨詢服務，要求所有參與研究的家庭簽署知情同意書，并配合移植專職護士進行完整的移植腎活檢術前咨詢過程。

1.2.2.2 成立術前咨詢小組：參與移植腎活檢術前咨詢服務的移植病區(qū)醫(yī)生1名、移植病區(qū)專職護士3名、移植門診專病護士1名。3名專職護士為術前咨詢工作的主要實施者，3名專職護士中1名為移植病區(qū)工作超過十年的護士長，另2名為在移植病區(qū)工作超過5年的專職護士。1名病區(qū)醫(yī)生及移植門診專病護士為機動人員，必要時輔助術前咨詢小組工作。

1.2.2.3 咨詢小組工作方法：咨詢小組工作地點為移植專病門診診室和移植病區(qū)會客室，每次至少2名專職護理人員參與面對面的術前咨詢服務，必要時請醫(yī)生協(xié)助咨詢服務，時長為30分鐘，允許移植患者及家屬3人以內(nèi)陪同參與。每次咨詢服務首先由專職護士詢問患者移植后狀況及所擔心的問題等，再由術前咨詢服務團隊根據(jù)患者主訴的情況進行說明和解疑答惑。① 術前1周：專職護士提前通知需行移植腎活檢的患者，于移植專病門診診室行第1次咨詢服務，通知移植專病護士配合，由專病護士安排術前教育咨詢現(xiàn)場秩序，并根據(jù)醫(yī)囑告知患者需行移植腎活檢術，移植專職護士按照患者情況制定移植腎活檢計劃，具體內(nèi)容包括移植腎活檢時間、地點、環(huán)境要求、麻醉方式、術后注意事項等，計劃制定后與患者及其家屬進行交流，達成一致后雙方簽署計劃執(zhí)行書，由護理階段各負責人督促執(zhí)行。專職護士提供有效的減壓方式緩解移植腎活檢患者術前的焦慮情緒，根據(jù)患者需求給予移植腎活檢手術相關知識教育，關心移植腎活檢患者的身體和心理狀況等。② 術前4天：告知患者及家屬即將入住的床位、環(huán)境，并帶其參觀，緩解患者對術后入住環(huán)境的陌生感，講解入院前需做的準備工作、如何辦理入院及需準備的物品等，對移植腎活檢可能存在的各種疑惑進行講解，讓患者了解手術的具體情況，減少患者對移植腎活檢的恐懼感。③ 術前2天：專職護士對移植腎活檢術前患者進行心理輔導，對患者不良情緒進行疏導，講解術后臥床、活動、飲食注意事項，對術后可能產(chǎn)生的問題進行說明，給予其個體化的指導及護理。④ 術前1天：告知患者次日活檢流程及配合注意事項，授權給患者主動提問，讓其對心中疑問暢所欲言，并針對其疑問給予解答。

1.2.2.4 術前咨詢頻率及效果評價：實驗組患者入組后，在其術前1周、4天、2天、1天由移植專職護士各提供一次移植腎活檢術前咨詢服務，共計4次，不收取任何費用。專職護士在每次咨詢結束后給患者發(fā)放狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷調(diào)查患者焦慮狀況變化情況，術前發(fā)放我院自行設計的移植腎活檢術前滿意度調(diào)查表，評價行移植專職護士術前咨詢服務后患者對我院移植專職護士的滿意度。

1.2.2.5 咨詢工作的持續(xù)質(zhì)量改進：為避免患者在腎活檢中產(chǎn)生焦慮情緒，配合活檢的相關指導，我科采用“全程模擬體驗式訓練”方法，讓患者在移植腎活檢術前在腎活檢室體驗術中體位、按壓、過床等過程，并訓練其臥床排尿，身臨其境地熟悉接受移植腎活檢的流程。體驗過程中采用相互討論或提問的方式加強護患間的交流，使患者充分了解穿刺過程，識別自身問題，術中可有效配合，提高穿刺成功率。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、收入狀況等；

1.3.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI）：由狀態(tài)焦慮（state anxiety inventory，SAI）和特質(zhì)焦慮（trait anxiety inventory，TAI）2個量表組成，共40個項目，前20項為狀態(tài)焦慮量表，主要評判即刻或近期的體驗；后20項用于評定經(jīng)常的情緒體驗。全量表采用1 ～ 4分的4級評分法，狀態(tài)焦慮（1完全沒有，2有些，3中等程度，4非常明顯），特質(zhì)焦慮（1幾乎沒有，2有些，3經(jīng)常，4幾乎總是如此），由此算出狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮量表的累加分值，最小值為20分，最大值為80分，量表上的得分越高，反映了受試者該方面的焦慮水平越高［7-9］，中文修訂版在臨床使用時間較長，量表原創(chuàng)者和修訂者對量表進行了檢測，結果顯示量表有很好的效度和信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度系數(shù)為0.88。

1.3.3 移植腎活檢術前滿意度調(diào)查表：為本院自行設計，對移植專職護士在護理態(tài)度、溝通內(nèi)容、專業(yè)知識、操作技能這四個維度上進行評分，共40道題，每道題均為4級評分，1 ～ 4分分別表示不滿意、一般、滿意、非常滿意，總分為160分，140～160分為非常滿意，106～139分為滿意，88～105分為一般，88分以下為不滿意。Cronbach’s α系數(shù)為0.72，效度系數(shù)為0.65。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用Spss 17.0 分析軟件進行本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，STAI問卷評估指標用均數(shù)±標準差（±s）表示，用Wilcoxon秩檢驗進行組間顯著性測定，P＜0.05 代表統(tǒng)計學有明顯區(qū)別。

2 結 果

2.1 兩組移植腎活檢患者一般資料（表1）：兩組移植腎活檢患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入狀況等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組移植腎活檢患者一般資料

2.2 實施移植腎活檢術前咨詢服務后兩組患者焦慮情況比較（表2）：在兩組移植腎活檢患者入院后24小時、術前12小時及術后24小時進行STAI測試，每個階段分別發(fā)放88份問卷，各階段分別回收有效問卷88份，有效回收率均為100.0%。結果顯示通過實施移植腎活檢術前咨詢服務后移植腎活檢患者術前及術后不同階段的焦慮情況顯著緩解，且較對照組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組移植腎活檢患者STAI評分情況比較（±s）

表2 兩組移植腎活檢患者STAI評分情況比較（±s）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） 入院后24 h 術前12 h 術后24 h實驗組 44 32.65±2.35 a 30.62±3.29 a 29.27±4.15 a對照組 44 40.15±2.56 38.96±3.00 38.08±2.65 t值 11.02 9.56 9.02 P值 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組移植腎活檢患者對專職護士術前咨詢服務滿意度調(diào)查（表3）：出院時，護士長通過發(fā)放自制病區(qū)滿意度調(diào)查表對所有入組患者進行評價，向?qū)嶒灲M患者發(fā)放問卷44份，有效回收率100.0%，向?qū)φ战M發(fā)放有效問卷44份，有效回收率100.0%。結果顯示，實驗組患者對移植專職護士滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.93，P＜ 0.05）。

表3 移植腎活檢患者對專職護士術前咨詢服務的滿意度

3 討 論

3.1 移植腎活檢術前咨詢服務有助于緩解患者的焦慮情緒：由于移植腎活檢患者剛經(jīng)歷過移植腎手術，心理負擔普遍較重，加上對移植腎活檢預后的擔心、對疼痛的恐懼和對未知情況的擔憂都會造成其焦慮的不良情緒［10］。如果消極認知不斷增長，強烈的負面情緒會隨著手術時間的臨近逐漸加劇，導致患者腎上腺素濃度增高，出現(xiàn)血糖和皮質(zhì)醇增高、血清白蛋白降低等征象，對手術治療效果不利［11-12］。Burkhalter的研究顯示，腎移植患者術后入睡困難的發(fā)生率高達32.1%，而國外研究亦顯示患者術后長期服用免疫抑制劑如他克莫司和環(huán)孢素容易出現(xiàn)頭痛、失眠等不良反應，從而使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀出現(xiàn)［13-14］。本研究結果顯示，對照組移植腎活檢術患者在活檢前，因未接受移植腎活檢術前咨詢服務，STAI 評分高于國際常模（38.97±8.45）分，顯示未接受術前咨詢的患者存在明顯的心理應激反應。通過移植專職護士術前咨詢服務使患者在手術前后不同階段焦慮狀況得到明顯改善，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明移植腎活檢術前咨詢服務通過對移植腎活檢患者及其家屬進行術前健康教育，從各方面緩解植腎活檢患者的焦慮情緒，能夠避免移植腎活檢患者精神心理因素對移植腎活檢手術結局的干擾。

3.2 移植腎活檢術前咨詢服務有利于提升患者滿意度：傳統(tǒng)的術前教育措施不夠完善，內(nèi)容隨意，形式也較為單一，缺乏對患者心理需求的關注，不利于減輕患者的應激反應。本研究發(fā)現(xiàn)，應用移植腎活檢術前咨詢服務干預，專職護士的態(tài)度有明顯改善，護士長在進行術前咨詢服務的過程中可以提高低年資護士的應變能力及專業(yè)知識水準，調(diào)動其他護士的積極性，使其他專職護士能夠及時發(fā)現(xiàn)不良預兆，對心理應激相關因素進行分析，對出現(xiàn)的情緒障礙采取積極有效的應對措施，通過跟蹤式的術前咨詢服務和心理指導滿足患者術前信息需求，增強患者的安全感和信任感，大大提升患者對移植專職護士的滿意度。

本研究結果顯示，移植腎活檢患者在接受專職護士術前咨詢服務后在焦慮情緒上的狀況都有所緩解?；颊咴谝浦查T診隨訪時醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，定時進行移植腎活檢術前咨詢教育也大大減輕了患者焦慮癥狀。由于移植專職護士在護理服務中態(tài)度更好、服務質(zhì)量更高，因此，移植專職護士得到的滿意度評價也更高，從而減少移植腎活檢患者負性情緒對移植腎活檢手術的影響。因此，充分發(fā)揮移植腎活檢專職護士在術前、術中和術后的護理能力和護理工作內(nèi)涵是將來的研究發(fā)展方向中值得關注的部分。但由于本研究屬于單中心研究，故研究結果的推廣方面存在一定局限性，后期我們將會通過擴大樣本量及研究中心的方式來增加此研究的臨床推廣價值。