蔣 虹， 李 雋， 童皖寧， 趙紅霞， 閆麗娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，上海 200081)

我國肺癌高發(fā)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示每年超過20萬人因肺癌而死亡。早期肺癌尤其是局限期非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)切除病灶是其首選的治療方法。但肺癌手術(shù)開胸切除一定的肺組織，對肺功能的損害較大，此外肺癌患者本身即合并有肺通氣功能障礙。肺部感染是肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是肺癌患者圍手術(shù)期死亡的主要原因。肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生，有諸多因素的影響，如高齡、既往糖尿病病史、呼吸系統(tǒng)疾病史以及術(shù)后疼痛等[1-4]。因此，臨床上研究怎樣減少肺部感染的發(fā)生對于保障肺癌手術(shù)患者的安全具有重要意義。肺功能測定是肺癌患者必須進(jìn)行的一項常規(guī)檢查，包含用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第一秒用力呼氣量(forced espirotory volume in one-second, FEV1)、最大分鐘通氣量(maximun minute ventilation volume, MVV)等[5-7]。各個指標(biāo)的測定利于制定肺癌患者的手術(shù)方案，并為降低術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。其中FEV1是最能反映患者呼吸氣道活動的有意義的指標(biāo)，臨床諸多研究提示其與肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥存在一定的關(guān)系[2]。本研究通過回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院診治的肺癌手術(shù)患者為研究對象，探討FEV1與肺癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，以期能降低臨床上術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2018年1月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū)胸外科行手術(shù)治療的肺癌患者124例為研究對象。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組(n=24)和無感染組(n=100)。肺部感染組男性19例(78%)，平均年齡(62.64±5.80)歲，無感染組男性78例(79.2%)，平均年齡(58.74±6.22)歲，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后肺部感染組納入標(biāo)準(zhǔn)參考美國胸科協(xié)會和美國傳染病協(xié)會指南標(biāo)準(zhǔn)： (1) 術(shù)后肺部X線胸片顯示陽性;(2) 體溫升高;(3) 術(shù)后白細(xì)胞增高;(4) 有咳嗽濃痰等臨床癥狀。剔除標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)前即有肺部感染患者。整理患者的年齡、性別、吸煙史、既往有無大手術(shù)史等一般臨床資料，以及與圍手術(shù)期康復(fù)密切相關(guān)的基礎(chǔ)疾?。?糖尿病、心血管病、呼吸系統(tǒng)病。心血管病史指患有高血壓、冠心病史、心臟瓣膜病等，呼吸系統(tǒng)病史指患有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺炎以及慢性阻塞性肺病病史。通過比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)因素與術(shù)后肺部感染發(fā)生的關(guān)系，確定影響術(shù)后肺部感染的相關(guān)指標(biāo)。

同期選取50例肺癌患者，構(gòu)建術(shù)后肺部感染的預(yù)測模型并計算其靈敏度和特異度。排除標(biāo)準(zhǔn)： 近期感染史，近2個月內(nèi)激素類藥物服用史，其他嚴(yán)重臟器病變患者。

1.2 方法

所選患者均完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前評估，根據(jù)肺癌患者病灶的具體位置以及患者的具體情況選擇手術(shù)方案。所選患者中，其中胸腔鏡手術(shù)82例(肺部感染組16例，無感染組66例)，開胸手術(shù)42例(肺部感染組8例，無感染組34例)，全部患者均進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。所選患者圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素(頭孢替安，1g)，具體應(yīng)用為術(shù)前30min、術(shù)中每3h應(yīng)用，至術(shù)后24h。對于可疑存在術(shù)后肺部感染患者需進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗，明確診斷并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整應(yīng)用抗生素(頭孢哌酮舒巴坦，2g)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

所選124例肺癌手術(shù)患者，其中術(shù)后肺部感染組患者24例，無感染組100例，總體術(shù)后肺部感染發(fā)生率為19.35%。比較兩組患者相關(guān)危險因素，結(jié)果顯示： 在既往合并糖尿病病史、吸煙指數(shù)、FEV1方面，術(shù)后肺部感染組與無感染組存在明顯差異(P<0.05)；而在手術(shù)方式、手術(shù)時間以及既往呼吸系統(tǒng)病史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1所選患者一般資料比較

項目全組(n=124)無感染組(n=100)肺部感染組(n=24例)P合并癥 高血壓31(25%)25(25%)6(25%)0.094 2型糖尿病14(11.3%)8(8%)6(25%)0.020 呼吸系統(tǒng)疾病史50(40.3%)42(42%)8(33.3%)0.421大手術(shù)史23(16.9%)18(18%)5(20.8%)0.840吸煙指數(shù)(年支)295.5±260.32227.5±254.69377.9±230.010.028FEV1(%)92.24±5.2490.23±5.2484.24±5.250.011術(shù)式 胸腔鏡手術(shù)82(66.1%)66(66%)16(66.7%)0.55 開胸手術(shù)42(33.9%)34(34%)8(33.3%)0.67失血量/mL245.24±5.23260.12±4.23254.12±6.280.24手術(shù)時間/min240.24±66.24234.24±5.28244.24±8.840.68腫瘤最大徑/cm3.20±1.083.14±1.083.44±1.220.92

2.2 肺癌患者術(shù)后肺部感染的危險因素分析

以肺部感染為因變量，合并糖尿病、吸煙指數(shù)、手術(shù)方式、FEV1、手術(shù)時間作為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示FEV1是肺癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的重要獨(dú)立預(yù)測因素之一(OR=1.94，P=0.002)，見表2。

表2 肺癌術(shù)后合并肺部感染多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis on pulmonary infection after lung cancer operation

2.3 模型隊列與驗證隊列的基線數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期資料比較

以FEV1為變量構(gòu)建預(yù)防術(shù)后肺部感染的預(yù)測效能，結(jié)果顯示AUC為0.652(95%CI： 0.540～0.752)，靈敏度83%，特異度52%。提示驗證隊列的基線數(shù)據(jù)以及術(shù)前變量與模型隊列差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。通過回歸方程驗證術(shù)后肺部感染，具有較高的靈敏度(AUC為0.842,95%CI： 0.001～1.052，靈敏度86%，特異度74%)。

表3 模型隊列與驗證隊列的基線數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期資料比較Tab.3 Comparison between baseline data from model and validation cohorts and perioperative data

3 討 論

肺癌是當(dāng)前惡性腫瘤中最為常見的一種，工業(yè)發(fā)達(dá)，環(huán)境大氣污染的蔓延，使得肺癌的發(fā)病率逐年上升，近年來呈現(xiàn)發(fā)病日益年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人們的身體健康及生命安全。目前，非小細(xì)胞肺癌首選手術(shù)治療的方式，但外科手術(shù)無論是胸腔鏡還是開胸手術(shù)均是一種創(chuàng)傷性治療，可引起呼吸障礙、肺組織容量降低、膈肌運(yùn)動等紊亂，影響通氣功能和換氣功能[8-10]。其中原因，手術(shù)本身與術(shù)前麻醉，術(shù)后傷口疼痛引起的咳嗽能力限制，術(shù)后血流動力學(xué)改變，血管床面積減少，右心負(fù)荷增加，會引起患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報道[11]，伴隨胸部手術(shù)廣泛開展，術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。

以往的研究[12]表明，肺癌手術(shù)并發(fā)術(shù)后肺部感染的影響因素包括性別、年齡、手術(shù)方式、吸煙史、并發(fā)癥、住院時間等，本研究將術(shù)后肺部感染和未發(fā)生感染組進(jìn)行比較，提示兩組患者的吸煙指數(shù)、合并糖尿病病史，以及肺功能指數(shù)FEV1存在明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而進(jìn)一步的多因素Logistic分析結(jié)果表明，吸煙指數(shù)、糖尿病病史、FEV1值均為術(shù)后肺部感染的預(yù)測因素。這與長期煙霧刺激可損傷呼吸道黏膜，支氣管分泌增多，并減弱纖毛的運(yùn)動清掃能力，使炎癥反應(yīng)增加有關(guān)[13]。而糖尿病患者的高血糖可增加血漿滲透壓、機(jī)體代謝改變、導(dǎo)致疾病免疫功能的下降,肺部感染發(fā)生概率增加[14]。

研究[11]表明，術(shù)后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率與肺功能障礙程度成正比，已成為胸外科手術(shù)圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。FEV1是指第1秒內(nèi)呼出的氣體量，簡單易行，是反應(yīng)肺通氣功能的靈敏指標(biāo)。FEV1與患者的咳嗽能力息息相關(guān)，而有效咳嗽對于預(yù)防術(shù)后肺部感染具有積極的作用[15]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)EV1是預(yù)測肺癌患者術(shù)后肺部感染的有效指標(biāo)，術(shù)前FEV1值較低的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染概率較高，以FEV1為變量構(gòu)建預(yù)防術(shù)后肺部感染的預(yù)測效能，通過回歸方程驗證術(shù)后肺部感染，具有較高的靈敏度。說明通過術(shù)前肺功能評估手術(shù)安全性、預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)現(xiàn)可能的危險因素尤為重要。另外，與其他年齡、性別、吸煙指數(shù)、合并癥等預(yù)測因素不同，F(xiàn)EV1可以通過呼吸功能鍛煉而得到改善，說明通過改善術(shù)前患者的FEV1水平可能可以降低肺癌患者術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率，具體的影響程度有待今后進(jìn)一步研究探討。

此外本研究結(jié)果中手術(shù)方式在術(shù)后肺部感染組與無感染組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而有研究[16]顯示手術(shù)方式亦與肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)，使用胸腔鏡手術(shù)方式創(chuàng)傷更小，患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，一定程度上能降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生。這也正是本研究存在的部分局限性： 首先,本研究為回顧性分析,部分患者信息欠精確;其次,樣本量相對少,而且為單中心分析容易造成偏倚。下一步研究將擴(kuò)充樣本量和并展開多中心分析和前瞻性研究,以期獲得更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和結(jié)論。綜合各方面研究提示在肺癌手術(shù)過程中，除了完善的術(shù)前準(zhǔn)備亦要重視手術(shù)方式的選擇，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上選擇創(chuàng)傷更小的方式。并且在術(shù)前綜合患者的各方面情況，預(yù)測術(shù)后可能存在的問題，而不能只關(guān)注患者的手術(shù)效果。