肖 瀅，胡曉鋒，王笑峰，王群山

(1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200092； 2. 浙江醫(yī)院心內(nèi)科，杭州 310000； 3. 復旦大學生命科學院，上海 200433)

近年來，研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，在一般人群中,血同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平升高是預測腎功能降低和慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)的獨立危險因素。研究[3]表明，在45～76歲中老年高血壓人群中，高同型半胱氨酸血癥(hyper-homocysteinimia, HHcy)可獨立預測CKD的發(fā)生。然而目前尚缺乏專門在老年高血壓人群中觀察Hcy水平與腎功能損傷關系的研究。本研究以社區(qū)為基礎的隊列研究中探索70～87歲高血壓老年人Hcy水平與血肌酐估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)定義的腎功能損傷的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究樣本來自于“如皋長壽及衰老隊列研究(Rugao longevity and ageing study, RuLAS)”[5]中的“衰老子隊列”第2次橫斷面調(diào)查。按照性別、年齡隨機抽樣的方法選擇江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)31個村進行調(diào)查。于2014年11月—2014年12月進行第1次調(diào)查，并于2016年4月—2016年6月進行第2次調(diào)查，第2次調(diào)查共納入人群1824例。其中高血壓人群1789例，其中具有完整Hcy和血肌酐資料的有1295例，最后納入研究1295例，其中男性582例，女性713例，年齡70～87歲，平均年齡(77.2±4.3)歲。

本研究通過復旦大學倫理委員會審核，資料及血樣的采集獲得受試者的知情同意。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員協(xié)助被受試者進行資料采集，采用格式及內(nèi)容統(tǒng)一的流行病學調(diào)查表，采集內(nèi)容包括人口學資料(性別、年齡)，社會經(jīng)濟狀況及生活方式(吸煙、飲酒、職業(yè)、文化程度、收入及婚姻狀況等)，合并慢性疾病(心腦血管疾病、慢性肺部疾病、癌癥、關節(jié)炎等)以及藥物使用情況等。具體方法按參考文獻[4-5]中執(zhí)行。

1.2 研究方法

1.2.1 eGFR的計算 使用適合中國人的簡化方程(CKD-EPI)以血肌酐估算eGFR[6]。參照2002年腎病疾病生存質(zhì)量指導(K/DOQI)中腎臟病eGFR分級對受試者進行腎功能分級[7]： 腎功能正常組eGFR≥90mL/(min·1.73m2)，腎功能損傷組eGFR<90mL/(min·1.73m2)。

1.2.2 Hcy 采用全自動生化分析儀檢測研究對象血Hcy水平。《中國高血壓防治指南2010》將Hcy≥10μmol/L定義為HHcy，結(jié)合Kang等[8]的研究將本研究對象Hcy水平分4組，Hcy<10μmol/L為正常組,10μmol/L≤Hcy<15μmol/L為輕度升高組，15μmol/L≤Hcy<30μmol/L為中度升高組，Hcy≥30μmol/L為重度升高組。

1.2.3 其他變量 所有研究對象入院均測量身高和體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(total choles-terol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)水平。測量兩次血壓的平均值記為血壓值。以平均收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或目前正在服用降壓藥物治療者定義為高血壓。以空腹血糖FBG≥7.0mmol/L或既往診斷為糖尿病接受降糖藥物治療者定義為糖尿病。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 人群一般基線資料

入選人群平均收縮壓(157.5±18)mmHg，平均舒張壓(79.5±10.5)mmHg。人群中eGFR(89.44±11.96)mL/(min·1.73m2)，其中腎功能正常組有683例，腎功能損傷組有612例，其中eGFR介于60～89mL/(min·1.73m2)569例，45～59mL/(min·1.73m2)36例，15～44mL/(min·1.73m2)7例，分別占總?cè)巳?2.7%、43.9%、2.8%、0.5%。在研究對象中，Hcy平均水平(14.77±6.39)μmol/L,Hcy正常組者133例，輕度升高組713例，中度升高組424例，重度升高組25例。相比腎功能正常組，腎功能受損組Hcy水平更高(P<0.001)，年齡更大(P<0.001)，男性占比更多(P=0.007)。研究對象中糖尿病有280例(21.6%)；人群中吸煙199例(16.1%)，飲酒310例(25.2%)，已婚808例(63.9%)，從未受教育676例(53.3%)，職業(yè)農(nóng)民有1108例(88.1%)。兩組間收縮壓、舒張壓、BMI，吸煙、飲酒、婚姻及職業(yè)文化的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 高血壓人群一般基線資料Tab.1 Comparison of basic information of two groups in patients with hypertension

2.2 eGFR的Pearson相關性分析及線性回歸分析

在老年高血壓人群中，腎功能受損組和腎功能正常組eGFR分別是(80.45±10.65) mL/(min·1.73m2)和(97.50±5.66) mL/(min·1.73m2)，血Hcy水平分別是(16.70±7.16) μmol/L和(13.05±5.02) μmol/L。隨著Hcy水平升高，eGFR逐漸降低。在eGFR和Hcy的散點圖擬合圖和直方圖中，可以看到在70～87歲的高血壓患者中，eGFR隨著Hcy的升高而降低(圖1、2)。依據(jù)血Hcy水平將老年高血壓人群分為4組，其中Hcy最高組人群的平均eGFR水平為(77.1±17.0) mL/(min·1.73m2)，顯著低于正常組，輕度升高組和中度升高組的eGFR值(P<0.05)。Pearson相關性分析提示，Hcy水平與eGFR顯著相關(r=-0.398,P<0.001)。線性回歸分析結(jié)果提示，在老年高血壓人群中，Hcy與eGFR呈負相關趨勢(β=-0.745，P<0.001)。

圖1 高血壓人群中Hcy與eGFR變化的散點圖Fig.1 The scatter plot of homocysteine and glomerular filtration rate in hypertension population

圖2 高血壓人群中Hcy和eGFR變化的柱狀圖Fig.2 The histogram of homocysteine and glomerular filtration rate in hypertension population與Hcy正常組相比，*P<0.05;與Hcy輕度升高組相比，#P<0.05;與Hcy中度升高組相比，△P<0.05

2.3 Hcy升高與腎損傷的風險比

Logistic回歸分析顯示,Hcy輕度升高組、中度升高組和重度升高組出現(xiàn)腎功能損傷的風險是Hcy正常組的2.65倍(95%CI： 1.53～4.58，P<0.001)，8.00倍(95%CI： 4.45～14.38，P<0.001)和11.87倍(95%CI： 3.23～43.63，P<0.001)，在校正了年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病等因素后，差異仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。Hcy重度升高組人群其發(fā)生腎功能損傷的風險較正常組人群增加了10.87倍。將Hcy做為連續(xù)性變量進入模型，在總體人群中，Hcy升高發(fā)生腎功能損傷的危險增加(OR=1.16,P=0.000)。在老年高血壓人群中，Hcy每增加1μmol/L,腎功能損傷的風險就增加0.16倍(P=0.000)，見表2。

3 討 論

國內(nèi)外多項流行病學研究[9-10]揭示，血Hcy水平可預測一般人群發(fā)生eGFR降低和腎功能損傷的危險。美國NHANES Ⅲ研究[11]發(fā)現(xiàn)，在15837例20歲以上的一般人群中，與2μmol/L11.0μmol/L)其發(fā)生eGFR<60mL/(min·1.73m2)的風險是前者的40.2倍。2009年，研究[12]表明，在24～44歲健康社區(qū)居民中，Hcy水平最高組(Hcy>11.0μmol/L)，與最低組(2.0μmol/L15μoml/L)其發(fā)生CKD的風險是正常組(Hcy≤15μoml/L)的4.85倍(95%CI： 2.48～9.49,P<0.001)。

2015年在45～76歲的中老年高血壓人群中研究Hcy水平與腎功能的關系；納入2387例社區(qū)高血壓人群，隨訪4.4年后，研究提示HHcy可獨立預測CKD的發(fā)生與進展，補充葉酸可使高血壓人群CKD發(fā)生風險降低21%(OR=0.79,95%CI： 0.62～1.00)；可使CKD進展風險降低56%(OR=0.44,95%CI： 0.26～0.75)[12]。隨后的中國腦卒中一級預防研究腎臟亞組的結(jié)果進一步證實了該結(jié)論[13]。

表2 高血壓人群中Hcy水平與eGFR的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of Hcy level and eGFR in hypertensive population

模型1校正性別、年齡；模型2校正性別、年齡、吸煙、飲酒、婚姻、職業(yè)和文化程度；模型3在模型2的基礎上附加校正BMI、葡萄糖、TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、收縮壓、舒張壓、自報疾病健康狀況

截至目前，國內(nèi)外尚缺乏專門在老年高血壓人群中觀察Hcy與腎功能損傷的研究。由于老年人群自身生理代謝特點，病情復雜，伴發(fā)疾病眾多，疾病的風險因素及流行病學特點均與中青年群體顯著不同[14]。在老年人群中，當高血壓合并了腎功能減退時，多數(shù)病變發(fā)現(xiàn)時腎功能喪失已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。因此從早期預防角度考慮，提高對老年高血壓患者合并慢性腎臟病風險的認識意義重大。由于臨床研究腎功能損傷一般較重，本研究補充臨床研究不足，而在一個社區(qū)為基礎的隊列研究中探索高血壓老年人與輕度腎功能受損的相關性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在老年高血壓人群中Hcy與eGFR呈顯著相關,隨著Hcy的升高eGFR逐漸下降。本研究發(fā)現(xiàn)，相較血壓正常者，伴HHcy的老年高血壓人群發(fā)生腎功能損傷的危險顯著增加，并隨著Hcy升高，該風險逐步增大,在校正了混雜因素后顯著性依然存在。Logistic回歸分析表明，Hcy重度升高組人群其eGFR<90mL/(min·1.73m2)的風險是正常組人群的11.87倍。Hcy每增加1μmol/L,腎功能損傷的風險就增加0.16倍(P<0.001)。

然而目前，Hcy致腎功能損傷的機制仍不完全明確。Hcy是蛋氨酸的含硫中間代謝產(chǎn)物，正常體內(nèi)不能合成。導致HHcy血癥的主要機制包括維生素缺乏、腎功能異常和亞甲基四氫葉酸還原酶缺乏等。Hcy升高對腎功能損傷的影響，除了與已知的eGFR降低之外，還和升高的腎抵抗指數(shù)、微量白蛋白尿相關，Hcy可能從不同方面引起腎功能損害。這提示高Hcy可能不僅是慢性腎臟病的一種生物標記物，也是參與腎臟疾病進展的危險因素。

研究[15]發(fā)現(xiàn)，Hcy很可能通過以下途徑引起腎小球內(nèi)皮細胞損傷和腎小球硬化： (1) 介導炎癥和氧化應激： 已有研究證實Hcy可增加NADPH酶的表達，提高氧自由基、過氧化氫、超氧陰離子等ROS產(chǎn)物的生成，造成腎小球損傷[16-17]。(2) 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激： 體外實驗[18]表明，Hcy可通過破壞二硫鍵合成打亂正常的蛋白質(zhì)折疊過程，破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能,影響蛋白質(zhì)量折疊與合成和鈣離子的儲存與釋放。動物實驗也證實HHcy可通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激促進順鉑導致的急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)[19]。(3) DNA甲基化途徑： 基礎研究[20]發(fā)現(xiàn)，HHcy可提高腺苷Hcy的水平，抑制S-腺苷甲硫氨酸的轉(zhuǎn)甲基過程，造成機體低甲基化。

本研究也存在一些局限性,eGFR<60mL/(min·1.73m2)者僅有44例,這對進一步探討HHcy與慢性腎臟疾病更多分期之間有一定的限制。本研究主要針對江蘇省31個村70～87歲的老年人進行研究，地處農(nóng)村群體受教育程度普遍偏低。由于本研究為橫斷面調(diào)查，尚不能明確其因果關聯(lián)。

本研究顯示，老年高血壓人群中，Hcy升高與eGFR降低顯著相關。Hcy升高增加了老年高血壓人群發(fā)生腎功能損傷的發(fā)生風險。在老年高血壓患者中早期篩查高危人群，指導并進行積極的生活方法干預，控制危險因素，減少老年高血壓人群腎功能損傷的發(fā)生，慢性腎臟疾病進展和死亡的總危險，以期最大程度地降低腎功能喪失，提高老年人群幸福指數(shù)和生活質(zhì)量。