陳駿良，王 利，臧贏君，王 毅，王 浩

(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200062)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥[1]，進入腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)階段(DKD-NS)后可出現(xiàn)明顯水腫，嚴重影響患者的生活質量。與其他腎小球疾病患者進入NS階段時相比，DKD-NS患者的水腫癥狀往往出現(xiàn)更早、程度更重，其可在早期血白蛋白(serum albumin, sALB)水平輕度下降時就出現(xiàn)嚴重水腫。本研究以非DKD-NS患者為參照，對DKD-NS患者的尿纖溶酶(urinary plasmin, uPL)水平和臨床表型間的關系進行分析，并進一步根據(jù)sALB水平不同對患者進行NS分期研究，探討uPL對DKD-NS水腫的影響，為改善DKD患者水腫診治的療效提供啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2016年1月—2018年3月于上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院腎內(nèi)科確診的109例NS住院患者，其中43例為DKD-NS患者，66例為非DKD-NS患者?；颊咧心行?3例，女性36例，年齡中位數(shù)為61(18，95)歲。在66例非DKD-NS患者中，有54例接受腎臟活檢(膜性腎病25例，微小病變腎病4例，系膜增生性腎小球腎炎5例，局灶節(jié)段性腎小球硬化3例，膜增生性腎小球腎炎4例，IgA腎病8例，IgM腎病1例，狼瘡性腎炎1例，淀粉樣變性2例，丙肝相關性腎小球腎炎1例)。43例DKD-NS患者中，有3例接受腎活檢，病理結果均符合臨床診斷。

入選標準為： (1) 符合NS診斷標準，24h尿蛋白定量(24 hour urine total protein, 24h UTP)>3.5g/d，sALB濃度<30g/L，水腫，高脂血癥，其中前兩項為必備條件；(2) 年齡≥18歲；(3) 近2周內(nèi)未曾接受免疫抑制治療；(4) 近1周內(nèi)未曾接受利尿劑或腎臟替代治療。排除標準為： (1) 不符合入選標準；(2) 不愿遵守或無法配合研究方案。DKD的臨床診斷標準為： (1) 有一定病程的糖尿病病史；(2) 存在微量白蛋白尿或其之上的蛋白尿；(3) 伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變；(4) 排除其他類型腎臟病。

1.2 水腫評分標準

根據(jù)文獻[2]對患者進行水腫評分。無水腫、輕度水腫、中度水腫和重度水腫者的水腫評分分別設為0、1、2、3分。輕度： 水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下、脛前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)輕度組織凹陷，平復較快；中度： 全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復緩慢；重度： 全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有漿膜腔積液。

1.3 NS分期標準

隨著NS的病程進展，患者的sALB水平多呈進行性下降，故可根據(jù)sALB水平高低對患者進行模擬病程分期，將sALB≥25g/L設為早期NS，sALB<25g/L設為中后期NS。

1.4 研究方法

1.4.1 標本收集和處理 在接受免疫抑制治療或利尿劑、腎臟替代治療前收集患者的血、尿標本。血、尿標本取空腹血和晨尿，4℃，3000、800r/min，離心半徑10cm，離心10min后取上清液，并置于-80℃保存。

1.4.2 血、尿纖溶酶原(plasminogen, PLG)-纖溶酶(plasmin, PL)檢測 使用人PLG ELISA試劑盒(Abcam，英國)進行檢測，其在測定PLG時對PL存在交叉反應，故檢測值可代表PLG和PL的綜合濃度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用二項分類Logistic回歸分析DKD-NS水腫的影響因素，先進行單因素Logistic回歸分析，篩選出與DKD-NS水腫關系密切的因素，再進行多因素Logistic回歸分析。各變量中，性別設為男=1、女=0；高血壓病、甲狀腺功能減退、心功能不全均設為有=1、無=0；由于尿纖溶酶原-纖溶酶肌酐比值(urinary plasminogen-plasmin/creatinine ratio, uPLG-PL/C)的數(shù)值跨度較大，故在Logistic回歸分析時將其轉換為分類變量，設定uPLG-PL/C分級，按0.0～499.9、500.0～999.9、1000.0～1999.9、2000.0～3999.9、>4000.0μg/mmol的區(qū)間分別設為1、2、3、4、5分，用以反映uPLG-PL/C的高低程度；因血肌酐(serum creatinine, sCR)和腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)互有影響，故若兩者均會進入多因素Logistic回歸分析，則取GFR為自變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 DKD-NS患者與非DKD-NS患者的臨床資料比較

DKD-NS組的水腫發(fā)生率、水腫評分、uPLG-PL/C、高血壓患病率、心功能不全發(fā)生率、尿白蛋白肌酐比值(microalbuminuria to creatinine ratio, ACR)、sALB、sCR水平顯著高于非DKD-NS組(P<0.05)，血纖溶酶原-纖溶酶(serum plasminogen-plasmin, sPLG-PL)濃度、GFR顯著低于非DKD-NS組(P<0.05)，兩組間其余各項臨床參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 DKD-NS組和非DKD-NS組資料比較Tab.1 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group

上述結果顯示： DKD-NS組的sALB水平高于非DKD-NS組，但前者的水腫評分反而更高，提示水腫程度并不與低白蛋白血癥程度呈正比。在上述具有顯著性差異的各因素中，除uPLG-PL增多外，腎功能、心功能不全等因素均可能是臨床上導致DKD-NS水腫更重的原因。以下進一步將所有NS患者分為早期NS和中后期NS，并對DKD-NS與非DKD-NS患者間水腫程度的對比情況和影響因素進行分析比較，并確定其主要影響因素。

2.2 早期DKD-NS組和早期非DKD-NS組間的比較分析

對于早期NS，DKD-NS組的水腫發(fā)生率、水腫評分、uPLG-PL/C水平顯著高于非DKD-NS組(P<0.05)，GFR顯著低于非DKD-NS組(P<0.05)；兩組間其余臨床參數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

單因素Logistic回歸分析顯示： uPLG-PL/C分級、心功能不全、sCR水平和GFR是DKD-NS水腫的影響因素，見表3。多因素Logistic回歸分析顯示： uPLG-PL/C分級(OR=2.961，95%CI： 1.544～5.678，P=0.001)是DKD-NS水腫的危險因素。

表2 早期DKD-NS和非DKD-NS組資料比較Tab.2 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group in early stage

表3 早期DKD-NS水腫的單因素Logistic回歸分析Tab.3 Univariate Logistic regression analysis of DKD nephrotic edema in early stage

2.3 中后期DKD-NS組和中后期非DKD-NS組間的比較分析

對于中后期NS，DKD-NS組的水腫評分、uPLG-PL/C、心功能不全發(fā)生率、sALB、sCR水平顯著高于非DKD-NS組(P<0.05)，sPLG-PL、GFR顯著低于非DKD-NS組(P<0.05)，兩組間水腫發(fā)生率及其他參數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

上述結果顯示： DKD-NS組的sALB水平高于非DKD-NS組，但前者的水腫評分反而更高，提示水腫程度并不與低白蛋白血癥程度呈正比。單因素Logistic回歸分析顯示： uPLG-PL/C分級、sPLG-PL、心功能不全、sCR水平和GFR是DKD-NS水腫的影響因素，見表5。多因素Logistic回歸分析顯示： 心功能不全(OR=17.336，95%CI： 1.287～233.581，P=0.032)是DKD-NS水腫的危險因素，而uPLG-PL/C分級則并非其危險因素(P>0.05)。

表4 中后期DKD-NS和非DKD-NS組資料比較Tab.4 Comparison of data between DKD-NS group and non DKD-NS group in mid-late stage

表5 中后期DKD-NS水腫的單因素Logistic回歸分析Tab.5 Univariate Logistic regression analysis of DKD nephrotic edema in mid-late stage

3 討 論

傳統(tǒng)觀點多用“低灌注假說”來解釋NS水腫的發(fā)病機制： 大量蛋白尿導致低蛋白血癥和組織間隙水腫，有效血容量不足可繼發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起繼發(fā)性鈉潴留[3]。在臨床實踐中，人們發(fā)現(xiàn)該假說無法完全解釋NS水腫的發(fā)病機制[4]，故發(fā)現(xiàn)了一種新機制： NS時蛋白尿可通過腎內(nèi)原發(fā)機制直接引起鈉潴留(原發(fā)性鈉潴留)，導致有效血容量增加和水腫形成[5]，其核心環(huán)節(jié)是腎臟集合管的上皮鈉離子通道(epithelial sodium channel, ENaC)激活[6]。ENaC由α、β、γ三種亞基組成，其中調(diào)節(jié)通道開閉的γ亞基含有PL的剪切位點[7]。NS發(fā)生時，腎小球濾過膜受損，PL的前體PLG可同步伴隨白蛋白自血循環(huán)濾過進入原尿，轉化為PL并作用于ENaC，通過蛋白剪切去除γ亞基上的抑制性肽段，從而大幅提高通道開放率，促進鈉離子重吸收，導致原發(fā)性鈉潴留和水腫形成[8-9]。uPL增多是原發(fā)性鈉潴留的關鍵始動因素。

本研究顯示，在總體比較和早期NS的比較中，DKD-NS組的水腫發(fā)生率和水腫評分均顯著高于非DKD-NS組，而在中后期NS比較中，兩組間僅水腫評分有顯著差異。以上結果提示DKD-NS患者的水腫程度更重，出現(xiàn)時間也更早，且早期NS是發(fā)生該現(xiàn)象的主要病程時期。上述比較中DKD-NS組的sALB水平均高于或等同于非DKD-NS組，提示低灌注假說無法解釋兩組間的水腫差異，須進一步探尋其他致病因素。

在早期NS，DKD-NS組的uPLG-PL水平顯著高于非DKD-NS組，Logistic回歸分析也顯示uPL水平是該階段DKD-NS水腫的獨立危險因素，提示uPL增多所致ENaC激活和原發(fā)性鈉潴留可能是導致DKD-NS患者水腫出現(xiàn)更早、程度更重的主要致病機制。腎小球病變是DKD的突出病理改變，可表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生硬化、內(nèi)皮下纖維素帽，并可見Kimmelstiel-Wilson結節(jié)，其腎小球病變出現(xiàn)較早、程度嚴重，缺乏特異性的治療手段[10-11]，導致DKD進展至NS階段后，在早期sALB水平輕度下降時，腎小球濾過膜的受損程度即比同期的其他腎小球疾病更為嚴重，故經(jīng)此漏出的uPLG更多，激活ENaC并誘發(fā)原發(fā)性鈉潴留的作用也更強，最終導致早期NS DKD患者的水腫較非DKD患者更為嚴重。

在中后期NS，DKD-NS組的uPLG-PL水平仍顯著高于非DKD-NS組，但Logistic回歸分析顯示，該階段中導致DKD-NS水腫重于非DKD-NS的危險因素是心功能不全，而非uPL水平。其原因可能在于： 進入中后期NS后，非DKD患者的腎小球損害也趨于嚴重，漏出的uPLG大幅增多，非DKD-NS與DKD-NS間uPL水平的相對差異減小，其對水腫差異的決定作用也相對減弱，而心功能不全的影響作用則趨于主導。在本研究中，若進行縱向對比，與早期相比，中后期DKD-NS的uPLG-PL/C中位數(shù)增長了53.4%，而在非DKD-NS中該增幅則更高，達到了62.9%，這也驗證了上述推測。

根據(jù)本研究假設，DKD-NS的水腫程度比非DKD-NS更重，故其原發(fā)性鈉潴留機制激活度更高，鈉離子重吸收更多，尿鈉水平應更低。本研究結果顯示，早期比較中兩組的尿鈉對比符合該趨勢，但在總體比較和中后期比較中，尿鈉的高低趨勢卻與預期相反。其原因可能在于： DKD的腎小管間質病變往往較其他腎小球疾病出現(xiàn)更早、程度更重[12]，當患者的腎功能嚴重減退時，其腎小管間質損害同步加重，可損傷ENaC功能，削弱其重吸收鈉離子的能力。在總體比較和中后期比較中，DKD-NS組的腎損害程度均顯著重于非DKD-NS組，故尿鈉相應偏高。而在早期比較中，兩組間的腎功能差異相對較小(非DKD-NS組的平均GFR是DKD-NS組的2.2倍，低于總體比較時的2.6倍和中后期比較時的2.8倍)，對ENaC功能的影響可能也相對較小，故尿鈉對比仍符合預期。此外，尿鈉水平與鈉攝入量呈正相關，而本研究中住院患者的飲食鈉攝入量各不相同且難以強制統(tǒng)一，也可能對尿鈉水平造成一定影響，后續(xù)研究中如有條件，可通過提供標準化飲食的方式統(tǒng)一患者的鈉攝入量，以進一步精確評估尿鈉的變化情況。

綜上所述，本研究表明uPL水平是早期DKD-NS階段水腫形成的獨立危險因素，提示原發(fā)性鈉潴留可能是導致DKD-NS患者水腫出現(xiàn)較早、程度較重的重要致病機制。臨床上可通過干預該機制中的關鍵位點，提高DKD水腫治療的針對性和精準性，從而改善治療效果和患者的生活質量。