賀海珊 邱雪雁 劉阿玲 賀曉露 李玲玲 楊楠

摘 要 目的：為毛細支氣管炎患兒臨床合理用藥、提高其治療效果提供參考。方法：調(diào)取2014年1月-2016年12月間在我院兒科住院治療的中重度毛細支氣管炎患兒的病歷及醫(yī)囑資料，就其主要治療藥物使用情況進行回顧性調(diào)查，并進行用藥合理性評價。結(jié)果：共納入中重度毛細支氣管炎患兒423例次，治愈率為92.91%，好轉(zhuǎn)率為6.86%。吸入性糖皮質(zhì)激素（吸入用布地奈德混懸液）的使用率達98.11%；全身糖皮質(zhì)激素（靜脈給藥）的使用率僅為27.90%；支氣管擴張劑中抗膽堿能藥物和β2受體激動藥的使用率分別為74.70%和58.87%；白三烯調(diào)節(jié)劑（主要是孟魯司特）的使用率為85.58%；核苷類抗病毒藥物（主要是利巴韋林）使用率為15.37%；肌內(nèi)注射及霧化吸入干擾素的使用率分別為36.64%和17.73%。未用全身糖皮質(zhì)激素組與應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素組患兒治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有101例次（23.88%）在治療中重度毛細支氣管炎時存在不合理用藥情況，其中以屬于超常用藥類型的無正當理由超說明書用藥居多（75例次，占17.73%），其次是屬于不適宜用藥類型的遴選藥品不適宜（11例次，占2.60%），排第3位的是屬于不規(guī)范用藥類型的超劑量用藥但未注明原因和再次簽名確認（激素沖擊療法）（8例次，占1.89%）。結(jié)論：我院中重度毛細支氣管炎患兒主要治療藥物的總體使用情況尚可，但部分醫(yī)囑仍存在不合理用藥情況，表現(xiàn)為無正當理由超說明書用藥、遴選藥品不適宜、超劑量用藥但未注明原因和再次簽名確認等。建議制訂符合本院實際情況的毛細支氣管炎用藥規(guī)范，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和合理用藥宣教，強化醫(yī)師的合理用藥意識，并發(fā)揮兒科臨床藥師的專業(yè)作用，通過審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題并及時與醫(yī)師溝通。

關(guān)鍵詞 毛細支氣管炎；兒童；治療藥物；使用情況；合理性評價

中圖分類號 R725.6；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1988-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.26

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational use of drugs and improving the therapeutic effect of bronchiolitis Children. METHODS： Medical records and medical orders of moderate and severe bronchiolitis children were collected from our hospital during Jan. 2014 to Dec. 2016. Retrospective investigation was conducted for the use of main therapeutic drugs. The rationality of drug use was evaluated. RESULTS： A total of 423 children with moderate-to-severe bronchiolitis were included， the cure rate was 92.91% and recovery rate was 6.86%. The utilization rate of inhaled corticosteroid （Budesonide suspension for inhalation） was 98.11%， and that of systemic corticosteroids was 27.90%. The utilization rate of bronchodilator anticholinergic agents and β2-receptor agonists were 74.70% and 58.87%. That of leukotriene modifiers （mainly montelukast） was 85.58%. The utilization rate of nucleoside antiviral drugs （mainly ribavirin） was 15.37%， and those of intramuscular injection and aerosolized inhalation of interferon were 36.64% and 17.73%. There was no statistical significance in therapeutic efficacy between without systemic glucocorticoid group and systemic glucocorticoid group （P>0.05）. There was irrational drug use in 101 cases （23.88%） during the treatment of severe bronchiolitis. Among the types of supernormal drug use， most were off-label drug use without justified reasons （75 case time， 17.73%）， followed by unsuitable drug selection which was the type of unsuitable drug use （11 case time， 2.60%）. The third type of irrational drug use was the type of non-standard drug use as unstated reason and resignatures of drug overdose （hormone shock therapy， 8 case time， 1.89%）. CONCLUSIONS： The overall use of major bronchiolitis therapy drugs in our hospital is still acceptable. However， there still is irrational drug use in some medical orders， manifested as off-label drug use without justified reasons， unsuitable drug selection， unstated reason of drug overdose， resignatures， etc. It is suggested to formulate bronchiolitis drug use regulation that meet the actual conditions of the hospital， strengthen business training and rational drug use education， enhance the awareness of pharmacist to rational drug use， play the professional role of pediatric clinical pharmacists， review medical orders to find out the problems of irrational drug use and communicate with physicians in time.

KEYWORDS Bronchiolitis； Children； Therapy drug； Use condition； Rationality evaluation

毛細支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，90%的嬰幼兒在2歲以前感染過RSV，其中約40%發(fā)展為下呼吸道感染（如毛細支氣管炎）；毛細支氣管炎以小氣道急性炎癥、水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多以及支氣管痙攣為特征，是兒科的常見病、多發(fā)病[1]。為規(guī)范該病的診治，國內(nèi)外均出臺了相關(guān)的診療指南[1-2]。然而深入解讀我國的指南，發(fā)現(xiàn)僅有兩條肯定的治療建議：一是監(jiān)測病情變化、對癥和支持治療，二是不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素（均為“A級證據(jù)，高度推薦”）；其他治療建議，如僅在不排除細菌感染時選用合適抗菌藥物為“B級證據(jù)，高度推薦”，不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林、不推薦胸部理療等均為“B級證據(jù)，中度推薦”，可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療、可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療、在嚴密監(jiān)測下試用3%高滲鹽水霧化吸入等均為“B級證據(jù)，低度推薦”。因此，在臨床實際工作中，不同醫(yī)院或不同醫(yī)師對于該病的處置可能存在較大的差異。該病按其嚴重程度可分為輕度、中度和重度，本研究對我院2014年1月-2016年12月間患該?。ㄖ兄囟龋┑淖≡夯純旱闹饕委熕幬锸褂们闆r進行了回顧性調(diào)查，并進行了用藥合理性評價，旨在為促進臨床合理用藥、提高該病的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2014年1月-2016年12月間在我院兒科住院治療的主要診斷為毛細支氣管炎并根據(jù)《毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識（2014年版）》（下簡稱《專家共識》）[1]中的病情嚴重程度分級標準確定為中重度的患兒的病歷及醫(yī)囑資料，剔除輕癥、早產(chǎn)、合并先天性心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)的患兒。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中查詢患兒的基本信息，包括性別、年齡、病情嚴重程度、住院時間和費用、轉(zhuǎn)歸情況等；在醫(yī)囑系統(tǒng)中查詢患兒使用的主要治療藥物[糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑（β2受體激動藥、抗膽堿能藥物）、白三烯調(diào)節(jié)劑、核苷類抗病毒藥物和干擾素]的相關(guān)信息，包括藥物名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、用法用量、療程等。針對《專家共識》中不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療毛細支氣管炎，分組比較應(yīng)用與未用全身糖皮質(zhì)激素對治療效果的影響。依據(jù)相關(guān)標準從用藥是否規(guī)范、用藥是否適宜和是否存在超常用藥等方面對中重度毛細支氣管炎患兒主要治療藥物的使用合理性進行評價。

1.3 療效判定標準與用藥合理性評價標準

參考《常見疾病的診斷與療效判定（標準）》[3]對毛細支氣管炎的治療效果進行判定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。采用《專家共識》、《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）》[4]、《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》[5]、《兒科學(xué)（第8版）》[6]以及相關(guān)藥品說明書等作為用藥合理性評價的標準和依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2010軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，并應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以例次或率表示，采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本信息

納入本研究的中重度毛細支氣管炎患兒共423例次，其中男性308例次，女性115例次；年齡為1月～3歲，平均年齡為（1.73±1.61）歲；平均住院天數(shù)為（6.70±2.56）天；平均住院費用為（3 318.29±1 283.85）元。

2.2 患兒治療效果

納入本研究的423例次患兒中，治愈393例次（治愈率為92.91%），好轉(zhuǎn)29例次（好轉(zhuǎn)率為6.86%），另有1例次（0.24%）治療效果不佳（未愈），患兒家屬要求轉(zhuǎn)院治療。

2.3 患兒主要治療藥物的使用情況

患兒主要治療藥物的使用情況見表1。由表1可知，423例次患兒中有415例次（使用率為98.11%）給予了吸入性糖皮質(zhì)激素，均為吸入用布地奈德混懸液，而有118例次（使用率為27.90%）患兒經(jīng)靜脈應(yīng)用了全身糖皮質(zhì)激素，主要是甲潑尼龍和地塞米松；支氣管擴張劑中抗膽堿能藥物和β2受體激動藥的使用率分別為74.70%和58.87%（其中部分存在聯(lián)合使用抗膽堿能藥物和β2受體激動藥的情況），主要是異丙托溴銨和沙丁胺醇；15.37%的患兒使用了核苷類抗病毒藥物，主要是利巴韋林；85.58%的患兒使用了白三烯調(diào)節(jié)劑，主要是孟魯司特；肌內(nèi)注射及霧化吸入干擾素的使用率分別為36.64%和17.73%。

2.4 患兒全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否對治療效果的影響

應(yīng)用與未用全身糖皮質(zhì)激素組患兒的非處理因素（性別、年齡、病情等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否對治療效果影響的χ2檢驗結(jié)果見表2。由表2可知，未用全身糖皮質(zhì)激素組與應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素組患兒治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 治療中重度毛細支氣管炎藥物使用中的不合理情況

治療中重度毛細支氣管炎藥物使用中的不合理情況見表3。從表3可知，在所涉及的不合理用藥情況中，以屬于超常用藥類型的無正當理由超說明書用藥居多，有75例次（占17.73%）；其次是屬于不適宜用藥類型的遴選藥品不適宜，有11例次（占2.60%）；排第3位的是屬于不規(guī)范用藥類型的超劑量用藥但未注明原因和再次簽名確認（激素沖擊療法），有8例次（占1.89%）。

3 討論

毛細支氣管炎以RSV為最常見的病原體，病毒感染通過多種病理機制使氣道發(fā)生炎癥反應(yīng)和呈高反應(yīng)狀態(tài)，患兒以咳嗽、喘憋、氣促為主要臨床表現(xiàn)，因此盡快解除支氣管痙攣以改善呼吸及氧合狀態(tài)是該病最重要的對癥治療措施。

糖皮質(zhì)激素吸入療法是目前治療兒童喘息性疾病公認的首選給藥方法[7]，本研究中98.11%的患兒都給予了吸入性糖皮質(zhì)激素（吸入用布地奈德混懸液），此用法是合理的。吸入用布地奈德混懸液霧化吸入時，藥霧微粒呈不規(guī)則形狀，更容易在下呼吸道內(nèi)分布，相比靜脈給予全身糖皮質(zhì)激素治療指數(shù)更高、安全性更好[8]。本研究中85.58%的患兒給予了白三烯調(diào)節(jié)劑（主要是孟魯司特），此用法符合《白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》[9]的推薦。孟魯司特可抑制炎癥反應(yīng)介質(zhì)（白三烯）和相關(guān)細胞因子釋放，降低氣道高反應(yīng)性，減輕黏膜水腫，減少氣道分泌物，緩解氣道平滑肌痙攣，從而改善咳喘癥狀；且大量臨床研究顯示，孟魯司特用于兒童的安全性和耐受性良好[9]。本研究中74.70%的患兒給予了支氣管擴張劑抗膽堿能藥物（主要是異丙托溴銨）。異丙托溴銨能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)的興奮性，并促進支氣管舒張，從而抑制支氣管收縮；還能減少肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)并減少呼吸道分泌物。該藥對心率及內(nèi)分泌的影響很小，藥效持續(xù)的時間長，用于兒童的安全性較好。

本研究通過對我院中重度毛細支氣管炎患兒的主要治療藥物的使用合理性進行評價發(fā)現(xiàn)，仍存在一些不合理用藥情況，以超常用藥（無正當理由超說明書用藥）為主。本研究發(fā)現(xiàn)，采用干擾素霧化吸入進行抗感染治療的有75例次（占17.73%）。干擾素具有廣譜抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，盡管多項研究已證明干擾素對兒童RSV感染有較好的療效[10]，并已得到《兒童霧化中心規(guī)范化管理指南》推薦使用，但目前尚無兒童霧化吸入干擾素的推薦劑量和相應(yīng)的霧化吸入劑型，此用法的有效性也需進一步證實[11]，同時，干擾素的藥品說明書中并無此用法，故干擾素霧化吸入屬于超說明書用藥。排第2位的不合理用藥情況是屬于不適宜用藥類型的遴選藥品不適宜。本研究中有11例次（占2.60%）未經(jīng)綜合評估病情，即選擇靜脈給予全身糖皮質(zhì)激素?！秾＜夜沧R》不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療毛細支氣管炎，而本研究對于應(yīng)用與未用全身糖皮質(zhì)激素組患兒的治療效果進行比較亦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素組患兒的治療效果并無顯著提高。同時，應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素還會使不良反應(yīng)發(fā)生概率增加，故需根據(jù)患兒病情綜合評估、慎重考慮是否需要靜脈給予全身糖皮質(zhì)激素。如對于重度毛細支氣管炎患兒，當其具有以下情形時方可考慮靜脈給予全身糖皮質(zhì)激素：呼吸頻率>70次/min，血氧飽和度<88%，肋間隙凹陷極明顯，出現(xiàn)極度煩躁不安、嗜睡或昏迷，毛細支氣管狹窄或阻塞嚴重，以致出現(xiàn)嚴重喘憋癥狀。排第3位的不合理用藥情況是屬于不規(guī)范用藥類型的超劑量用藥但未注明原因和再次簽名確認（激素沖擊療法）。本研究中有8例次（占1.89%）在采用靜脈給予超常規(guī)劑量的全身糖皮質(zhì)激素進行激素沖擊治療的情況下，病歷和醫(yī)囑卻無相關(guān)的原因說明和醫(yī)師確認簽名。根據(jù)原衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，符合相關(guān)用藥指征的重度毛細支氣管炎患兒如需使用全身糖皮質(zhì)激素進行激素沖擊治療，醫(yī)師需在病歷中說明使用原因并再次簽名確認。排第4位的不合理用藥情況是屬于不適宜用藥類型的聯(lián)合用藥不適宜，本研究中有5例次（占1.18%）患兒不適宜地聯(lián)用了布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入治療，因該5例次患兒屬于中度毛細支氣管炎，經(jīng)對癥支持和給予霧化吸入布地奈德治療后喘息、呼吸困難等癥狀已得到緩解，無需再聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物和β2受體激動藥霧化吸入。美國兒科學(xué)會指出對于毛細支氣管炎患兒不推薦常規(guī)使用核苷類抗病毒藥物治療，認為該類藥物治療毛細支氣管炎的安全性和有效性缺乏大樣本研究結(jié)果支持[12]；FDA僅許可核苷類抗病毒藥物用于配合長效干擾素治療RSV感染。雖有研究指出毛細支氣管炎患兒RSV檢測陽性率為50%～80%[13]，但應(yīng)用核苷類抗病毒藥物和干擾素仍需有明確的RSV感染證據(jù)，需嚴格把握適應(yīng)證。本研究中有2例次（占0.47%）患兒已排除系RSV感染導(dǎo)致的毛細支氣管炎，但醫(yī)囑仍繼續(xù)使用核苷類抗病毒藥物聯(lián)合干擾素治療，屬于用藥適應(yīng)證不適宜。

綜上所述，我院中重度毛細支氣管炎患兒主要治療藥物的總體使用情況尚可，但部分醫(yī)囑仍存在不合理用藥情況，表現(xiàn)為無正當理由超說明書用藥、遴選藥品不適宜、超劑量用藥但未注明原因和再次簽名確認等。因此，醫(yī)院應(yīng)參照?？浦改稀＜夜沧R及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂符合本院實際情況的毛細支氣管炎用藥規(guī)范，并在兒科加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和合理用藥宣教，強化醫(yī)師的合理用藥意識；充分發(fā)揮兒科臨床藥師的專業(yè)作用，通過審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題并及時與醫(yī)師溝通，以協(xié)助其提升該方面的合理用藥水平。

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（收稿日期：2017-08-25 修回日期：2018-06-06）

（編輯：周 箐）