宋再偉 談志遠(yuǎn) 趙榮生

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）13-1729-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.01

摘 要 目的：調(diào)查分析我國(guó)腫瘤臨床治療現(xiàn)行指南制定的現(xiàn)狀。方法：系統(tǒng)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于我國(guó)腫瘤臨床治療指南的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2017年9月。描述性分析指南的基本特征（如基本信息、制定組織、腫瘤類型、制定方法等），并使用AGREEⅡ工具評(píng)價(jià)其中循證指南的質(zhì)量。結(jié)果與結(jié)論：共納入指南61部，包括西醫(yī)指南55部、中醫(yī)指南6部，42部指南為相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)制定、9部指南為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定（包括3部規(guī)范）、6部指南為相關(guān)醫(yī)院制定、4部指南為其他組織制定，發(fā)表時(shí)間為2002-2017年；指南發(fā)表機(jī)構(gòu)主要為中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志與相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議；指南涉及的腫瘤類型基本覆蓋我國(guó)死亡率排名靠前的惡性腫瘤（如肝癌9部，婦科腫瘤、腸癌各7部，淋巴瘤/白血病6部，肺癌5部，乳腺癌、胰腺癌、口腔癌各4部）；制定方法包括研討會(huì)和共識(shí)、循證制定、文獻(xiàn)綜述、德?tīng)柗品ê脱杏憰?huì)、參考國(guó)外文獻(xiàn)等。61部指南中14部為循證指南，這14部循證指南的6個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制定嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)明晰性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性）的平均得分分別為89%、33%、38%、77%、49%、2%，總體質(zhì)量不高。我國(guó)腫瘤臨床治療指南制定工作起步晚、數(shù)量少、指南類型分布差異大、發(fā)展速度慢、多未更新（僅9部為更新后的版本）、質(zhì)量有待提升。現(xiàn)有指南與我國(guó)腫瘤疾病負(fù)擔(dān)的巨大需求和高風(fēng)險(xiǎn)不相適應(yīng)，亟需高質(zhì)量的腫瘤臨床治療循證指南、抗腫瘤藥物臨床用藥循證指南的完善。

關(guān)鍵詞 腫瘤；臨床治療；指南；循證；評(píng)價(jià)

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate and analyze the status quo of formulation of clinical guidelines in force for cancer treatment in China. METHODS： Retrieved from CBM， CNKI and Wanfang database， the literatures about clinical guidelines for cancer treatment were collected during database establishment and Sept. 2017. General characteristics of guideline were analyzed descriptively （general information， formulation institution， cancer type， formulation method， etc.）， and AGREEⅡ tool was used to evaluate the quality of evidence-based guideline. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 61 guidelines were included， involving 55 western medicine guidelines， 6 Chinese medicine guidelines； 42 guidelines were formulated by related industrial associations， 9 by National Health and Family Planning Committee （including 3 specifications）， 6 by related hospitals， 4 by other institutions. The publication time ranged 2002-2017. Guideline publication institutions included journals of Chinese Medical Association and related academic conferences. Top malignant cancer in the list of mortality were involved in China （such as liver cancer in 9 guidelines， gynecologic cancer and colon cancer in 7 guidelines， lymphoma/leukemia in 6 guidelines， lung cancer in 5 guidelines， breast cancer， pancreatic cancer and oral cancer in 4 guidelines）. The formulation methods included seminar and consensus， evidence-based formulation， literature review， Delphi and seminars， and reference to foreign literature. Among 61 guidelines， 14 guidelines were evidence-based guideline. Average scores of 6 evaluation items （scope and object， participants， rigorous formulation， clear expression， applicability， editorial independence） in 14 guidelines were 89%， 33%， 38%， 77%， 49%， 2%， the quality of which were not high. Formulation of clinical guideline of cancer treatment in China starts late and has a small number； there are large differences in the distribution of guidance types， slow development （only 9 guidelines were update edition）； most of the guidelines have not been updated； their qualities need to be improved. The current guidelines are not compatible with the huge demand and high risk of cancer burden in China. Therefore， it is urgent to develop high quality evidence-based clinical treatment guidelines for cancer and perfect evidence-based guidelines for clinical use of antitumor drugs.

KEYWORDS Cancer； Clinical treatment； Guideline； Evidence-based； Evaluation

據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2016》報(bào)道，2015年惡性腫瘤占城市居民與農(nóng)村居民的疾病死亡率均位于首位，死亡率分別為164.35人/10萬(wàn)人、153.94人/10萬(wàn)人，分別占死因構(gòu)成的26.44%、23.22%，其中死亡率靠前的惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸直腸癌等[1]。指南是指任何包含了有關(guān)衛(wèi)生干預(yù)推薦意見(jiàn)的文件，這些干預(yù)涉及臨床、公共衛(wèi)生或衛(wèi)生政策。自2000年起，世界衛(wèi)生組織（WHO）倡議全部指南應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行制定[2]。據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）中國(guó)中心統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外腫瘤臨床治療的循證指南至少有230部，臨床實(shí)踐指南學(xué)科分布中腫瘤治療領(lǐng)域所占比重最大。臨床指南直接指導(dǎo)臨床工作者決策[3]，指南質(zhì)量直接影響到患者的治療效果，因此需對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。非循證制定的指南方法學(xué)與質(zhì)量參差不齊，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與制定規(guī)范。AGREEⅡ（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation in European Ⅱ）是用于評(píng)價(jià)循證指南研究、開(kāi)發(fā)和推廣的工具，目的是幫助評(píng)估說(shuō)明各指南的質(zhì)量差別，AGREEⅡ現(xiàn)已成為循證指南研究和評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本文旨在調(diào)查分析我國(guó)腫瘤臨床治療指南制定的現(xiàn)狀，并評(píng)價(jià)其中循證指南的質(zhì)量，為我國(guó)腫瘤臨床治療循證指南的規(guī)范制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2017年9月。檢索詞為：“癌”“瘤”合并“指南”“規(guī)范”，采用篇名檢索的模式。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入中國(guó)腫瘤治療指南及其相關(guān)會(huì)議紀(jì)要[國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下文簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”）發(fā)布的規(guī)范在本文也統(tǒng)稱為指南]，文種限定為中文。排除重復(fù)收錄的文獻(xiàn)、專家共識(shí)、非國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的規(guī)范、癌痛相關(guān)的指南、直接翻譯的國(guó)外指南譯本、指南解讀、中國(guó)指南舊版。指南篩選由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有異議由第三位評(píng)價(jià)者參與討論并解決分歧。

1.3 研究方法

描述性分析指南的腫瘤類型、名稱、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊或機(jī)構(gòu)、制定組織、制定方法、參考文獻(xiàn)數(shù)目等。

使用AGREEⅡ工具[5]評(píng)價(jià)其中腫瘤循證臨床指南的質(zhì)量，該工具包括6個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域、23個(gè)條目[6]。每個(gè)條目評(píng)分1～7分，得分越高，說(shuō)明該條目符合程度越高。每個(gè)領(lǐng)域根據(jù)評(píng)分公式計(jì)算得分，計(jì)算公式為（實(shí)際得分-最低理論得分）/（最高理論得分-最低理論得分）×100%。并按以下定義對(duì)指南分級(jí)：A級(jí)（積極推薦）：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥50%；C級(jí)（一定條件下推薦）：3個(gè)及以上領(lǐng)域得分<30%；其余為B級(jí)（推薦）。評(píng)分時(shí)，兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)分差異大于2分（如1分和4分）的條目，由第三人參與討論并解決分歧。最終計(jì)算兩位評(píng)價(jià)員的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass correlation coefficient，ICC）判斷評(píng)價(jià)的一致性，ICC>0.75表明評(píng)價(jià)員的一致性良好。AGREEⅡ工具具體評(píng)價(jià)條目見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

截至2017年9月，共納入61部我國(guó)自編腫瘤臨床治療指南，其中循證指南14部，檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。本研究納入指南的基本信息見(jiàn)表2（表中第36部指南中TACE表示肝動(dòng)脈化療性栓塞，61部指南中僅9部為更新后的版本，占比14.8%）。

61部指南中，西醫(yī)指南55部、中醫(yī)指南6部。42部指南為相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)制定，9部指南為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定（包括3部規(guī)范），6部指南為相關(guān)醫(yī)院制定，4部指南為其他組織制定。指南發(fā)表機(jī)構(gòu)主要為中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志與相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，6部中醫(yī)指南均于2007國(guó)際中醫(yī)藥腫瘤大會(huì)上發(fā)表。

2.2 指南發(fā)表時(shí)間、腫瘤類型、制定方法分析

2.2.1 指南發(fā)表時(shí)間

由表2可知，《口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科診治指南》和《膠質(zhì)瘤單病種診療指南（2005討論稿）》于2005年發(fā)布。2006年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展規(guī)劃（2006-2010）》，指出重點(diǎn)加強(qiáng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床病癥診療指南的制定和修訂。此后，2007年，腫瘤臨床治療指南數(shù)量為9部，包括中醫(yī)癌癥診療指南6部。2011年，腫瘤臨床治療指南數(shù)量高達(dá)10部，包括國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首次發(fā)布的《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》，對(duì)促進(jìn)肺癌診治的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化具有重要意義。2011年至今，發(fā)表的腫瘤臨床治療指南數(shù)量達(dá)41部。

2.2.2 腫瘤類型

由表2可知，納入指南的腫瘤類型分布較多的是：①肝癌9部，占15%；②婦科腫瘤、腸癌各7部，各占11%；③淋巴瘤/白血病6部，占10%；④肺癌5部，占8%；⑤乳腺癌、胰腺癌、口腔癌各4部，均各占7%。此外，僅《碘[131I]美妥昔單抗注射液聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌臨床應(yīng)用指南》1部抗腫瘤藥物臨床用藥指南。

2.2.3 指南制定方法統(tǒng)計(jì)

由表2可知，除6部中醫(yī)指南無(wú)法獲取原文外，其余55部西醫(yī)指南中，24部指南未報(bào)告制定方法，循證制定的有14部，參考國(guó)外指南和綜述編寫(xiě)8部，研討會(huì)和共識(shí)7部，通過(guò)文獻(xiàn)綜述、德?tīng)柗品ê脱杏憰?huì)制定的指南為2部。

2.3 循證指南評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的14部循證指南評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3.1 評(píng)價(jià)的一致性

由表3可知，每部指南評(píng)價(jià)的ICC均>0.9，提示兩位評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)的一致性較好。

2.3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

①范圍和目的。本領(lǐng)域總體得分較高，均分為89%。其中2部指南得分為100%，都明確描述了指南目的、具體的臨床問(wèn)題以及指南的目標(biāo)患者。

②參與人員。本領(lǐng)域總體得分較低，均分僅33%。僅2部指南合格（得分大于50%）。14部指南均描述了指南制定者是相關(guān)專業(yè)專家，能代表指南適用者的觀點(diǎn)；但均未考慮目標(biāo)患者的意愿與價(jià)值觀。僅1部指南明確規(guī)定指南適用者、2部指南提及指南適用者，其余指南則未報(bào)告指南適用者。

③制定嚴(yán)謹(jǐn)性。本領(lǐng)域總體得分較低，均分僅38%。14部指南均未提供系統(tǒng)的證據(jù)檢索步驟，未明確闡述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，未在指南正式發(fā)表前進(jìn)行外審。2部指南明確提及了指南的更新信息與計(jì)劃，5部指南提及了過(guò)去的更新信息、但尚未提及更新計(jì)劃，7部指南完全未提及更新的相關(guān)信息。除2部指南外，其他指南均明確描述了證據(jù)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

④表達(dá)明晰性。本領(lǐng)域總體得分較高，均分77%，僅1部指南不合格。其中，1部指南得分100%，其推薦意見(jiàn)明確、列出了針對(duì)某一臨床問(wèn)題的不同選擇，且主要的推薦意見(jiàn)清晰可辨。

⑤應(yīng)用性。本領(lǐng)域總體得分居中，均分49%。僅3部指南合格。多數(shù)指南提及了指南應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)因素，推薦意見(jiàn)用于實(shí)踐配套工具以及提供了監(jiān)測(cè)指南使用的標(biāo)準(zhǔn)，但14部指南均未提及指南應(yīng)用過(guò)程的阻礙因素。此外，僅2部指南明確考慮了應(yīng)用推薦意見(jiàn)的潛在成本。

⑥編輯獨(dú)立性。本領(lǐng)域僅1部指南涉及，得分為29%，該指南在指南中聲明了項(xiàng)目資助來(lái)源為衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)習(xí)項(xiàng)目資助（2008-2010年）。其他指南均未聲明贊助單位不影響指南的內(nèi)容，也未記錄和管理利益沖突，故平均得分為2%。

3 討論

3.1 指南數(shù)量與腫瘤發(fā)病率、疾病負(fù)擔(dān)比較

總體來(lái)看，現(xiàn)有的中國(guó)腫瘤臨床治療指南基本覆蓋了我國(guó)死亡率排名前十的惡性腫瘤，死亡率、發(fā)病率均較高的肺癌、肝癌、腸癌的指南數(shù)量相應(yīng)也較多。但指南數(shù)量與腫瘤疾病負(fù)擔(dān)的比較仍不容樂(lè)觀，《2016中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中指出，2015年人均住院醫(yī)療費(fèi)用胃癌為19 820.8元、食管癌為17 686.6元，2015年全國(guó)城市居民與農(nóng)村居民人均可支配收入僅為31 194.8、11 421.7元[1]。此外，目前我國(guó)僅有2部胃癌診療指南，尚無(wú)食管癌診療指南。

據(jù)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，2000-2011年間，男性前列腺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌等6種惡性腫瘤的發(fā)病率增加，女性乳腺癌、宮頸癌、子宮體癌和甲狀腺癌等6種惡性腫瘤的發(fā)病率增加[7]。目前婦科腫瘤指南7部、乳腺癌指南4部、結(jié)直腸癌指南7部，但前列腺癌、膀胱癌等惡性腫瘤的指南仍亟待制定。臨床上仍然需要高質(zhì)量的循證指南來(lái)規(guī)范惡性腫瘤的診治，國(guó)家和相關(guān)的學(xué)會(huì)應(yīng)組織制定腫瘤診治指南。

3.2 循證指南質(zhì)量分析

我國(guó)14部腫瘤循證指南總體質(zhì)量不高。在范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性方面的平均得分分別為89%、33%、38%、77%、49%、2%，僅范圍和目的、表達(dá)的明晰性兩個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域評(píng)分合格（>50%）。12部指南被評(píng)為B級(jí)、2部指南被評(píng)為C級(jí)，尚無(wú)積極推薦的指南。納入循證指南的主要問(wèn)題包括未報(bào)告制定方法、未明確規(guī)定適用者、未考慮目標(biāo)患者的意愿與價(jià)值觀、發(fā)表前未經(jīng)過(guò)外審、未公布更新計(jì)劃、未進(jìn)行利益沖突的聲明和管理等。

3.3 改進(jìn)我國(guó)腫瘤臨床治療指南制定的建議

臨床指南作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性文件，保證其質(zhì)量對(duì)臨床療效與安全性有重要意義。2011年，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（IOM）對(duì)臨床循證指南提出了新的要求，即臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見(jiàn)[8]。WHO指南制定手冊(cè)[9]也為指南的制定提供了清晰的流程和分步的建議，關(guān)鍵步驟包括臨床問(wèn)題的確定、證據(jù)的制作與形成、患者偏好與價(jià)值觀調(diào)查、同行外部評(píng)審、指南評(píng)價(jià)與更新等。中國(guó)的指南制定者應(yīng)根據(jù)IOM最新指南定義、WHO指南制定手冊(cè)、GRADE工具、AGREE Ⅱ工具及RIGHT （A Reporting Tool for Practice Guidelines in Health Care）[10]的標(biāo)準(zhǔn)和要求，系統(tǒng)、規(guī)范地制定出適合中國(guó)人和中國(guó)國(guó)情的高質(zhì)量指南。

4 結(jié)論

我國(guó)腫瘤治療領(lǐng)域相關(guān)指南解讀、共識(shí)和規(guī)范、國(guó)外指南譯本較多。本研究納入的我國(guó)腫瘤臨床治療指南的制定工作起步晚、腫瘤類型分布差異大，制定方法尚待規(guī)范且多未更新。其中14部循證指南質(zhì)量均不理想，循證制定方法仍有待完善。綜上，目前我國(guó)腫瘤臨床治療指南現(xiàn)狀與腫瘤疾病負(fù)擔(dān)的巨大需求和高風(fēng)險(xiǎn)不相適應(yīng)。亟需高質(zhì)量的腫瘤循證臨床指南、抗腫瘤藥物循證用藥指南，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2016中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[S]. 2017-01-17

[ 2 ] 丁泓帆，楊楠，鄧圍，等. WHO指南測(cè)定的基本原則和方法[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（4）：471-477.

[ 3 ] 孫增先，劉乃豐.臨床實(shí)踐指南對(duì)良好循證臨床藥學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)作用[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2014，49（21）：1950-1956.

[ 4 ] CLUZEAU F. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines：the AGREE project[J]. Qual Saf Health，2003，20（20）：18-23.

[ 5 ] 韋當(dāng)，王小琴，吳瓊芳，等. 2011年中國(guó)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（6）：760-763.

[ 6 ] 韋當(dāng)，王聰堯，肖曉娟，等.指南研究與評(píng)價(jià)（AGREE Ⅱ）工具實(shí)例解讀[J].中國(guó)循證兒科雜志，2013，8（4）：316- 319.

[ 7 ] CHEN W，ZHENG R，BAADE PD，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115- 132.

[ 8 ] 胡晶，詹思延.中國(guó)臨床實(shí)踐指南制定的現(xiàn)狀與建議[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（3）：217-218.

[ 9 ] 楊克虎. WHO指南制定手冊(cè)[M].蘭州：蘭州大學(xué)出版社，2013：1-75.

[10] CHEN Y，YANG K，MARUSIC A，et al. A reporting tool for practice guidelines in health care：the right statement [J]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2017.DOI：10.1016/ j.zefq.2017.10.008.

（收稿日期：2017-11-21 修回日期：2018-04-27）

（編輯：劉明偉）