安波 王霞

[摘要]本文通過分析內(nèi)部審計的特點和內(nèi)部審計業(yè)務遇到的新問題，介紹內(nèi)部審計實踐中的審計業(yè)務模式創(chuàng)新，并根據(jù)實踐經(jīng)驗，總結(jié)內(nèi)部審計創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)條件，為醫(yī)院內(nèi)部審計工作發(fā)展提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院內(nèi)部審計 審計模式 創(chuàng)新

醫(yī)院價值增值主要表現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)提升、醫(yī)療服務質(zhì)量提高、醫(yī)療品牌建設(shè)等，內(nèi)部審計在內(nèi)部控制和風險應對過程中，應當以醫(yī)院價值增值為出發(fā)點，實施針對性審計程序，確保醫(yī)院健康、良性增值。在全面實現(xiàn)小康社會的重要機遇期，醫(yī)院實現(xiàn)外部價值增值的途徑非常多，而內(nèi)部審計就是通過管理流程建立、流程優(yōu)化再造、體制機制調(diào)整等方式，發(fā)現(xiàn)管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)和風險點，實現(xiàn)醫(yī)院運行效率的提高，達到促進醫(yī)院價值增值的目的。隨著公立醫(yī)院改革的推進，醫(yī)院在激烈的競爭環(huán)境中，需要通過自我發(fā)展獲得生存空間，而醫(yī)院的生存發(fā)展實際上是一個風險防范、成本控制、效益提升的循環(huán)過程，內(nèi)部審計在實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標的進程中，必須以風險識別、增收節(jié)支、提高效益為審計目標，確定增值型內(nèi)部審計服務職能，提高醫(yī)院價值增值的效率，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標。

現(xiàn)實困境與理性選擇

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，內(nèi)部審計的對象、范圍、內(nèi)容、實施程序等都得到極大拓展，內(nèi)部審計的風險日益突出。

重大經(jīng)濟事項審計粗放。50萬元以上醫(yī)療設(shè)備購置，屬于醫(yī)院管理層特別關(guān)注的重大經(jīng)濟事項。在審計實務中，內(nèi)部審計通過關(guān)注設(shè)備購置計劃審批、設(shè)備驗收、設(shè)備處置等方式進行監(jiān)督。因醫(yī)療設(shè)備具有的專業(yè)性、專用性、多臺投入的特點，考核單臺設(shè)備的數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計，內(nèi)部審計采用監(jiān)管設(shè)備管理部門的方式進行監(jiān)督，監(jiān)管難以深入，監(jiān)督程度過于粗放。

合同審計監(jiān)督不夠全面。醫(yī)院經(jīng)濟合同的內(nèi)部審計方式，主要有參加招投標活動，確認招投標程序的有效性；在合同簽訂時實施審計會簽程序，對合同供應商進行再確認；合同簽訂后，不再對合同執(zhí)行情況進行監(jiān)督。醫(yī)院發(fā)展過程中對外經(jīng)濟合同內(nèi)容、金額、形式越來越多樣化，合同的審計監(jiān)督難度越來越高，原有的審計監(jiān)督程序和方法，難以全面深入地對合同執(zhí)行情況、實施效果、合同目標等進行有效評價。

醫(yī)用耗材監(jiān)管流于形式。醫(yī)用耗材管理屬于醫(yī)院管理的基礎(chǔ)性工作，也是內(nèi)部審計特別需要關(guān)注的領(lǐng)域。醫(yī)用耗材管理中存在價格虛高、入院手續(xù)不全、耗材證照缺失、耗材使用結(jié)構(gòu)不合理等問題。內(nèi)部審計通過不定期的審計調(diào)查進行監(jiān)督，抽查的深度和廣度不夠，雖然能夠發(fā)現(xiàn)耗材管理中的部分問題，但是審計發(fā)現(xiàn)問題存在屢審屢犯的情況。

基建工程審計專業(yè)性差。為實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，新建工程、修繕工程、改造工程等基建項目都出現(xiàn)了快速增長，施工內(nèi)容和復雜程度出現(xiàn)大幅提升。而內(nèi)部審計人員多為財務會計類人員，缺少工程類審計人員，在基建工程的預算、監(jiān)督、簽證、跟蹤監(jiān)督方面存在專業(yè)性短板。隨著市場化程度的提高，內(nèi)部審計人員對工程類材料價格的掌控難度不斷增加，在缺少充分、適當審計證據(jù)的情況下，可能會發(fā)表不恰當?shù)膶徲嬕庖姟?/p>

面對內(nèi)部審計工作多樣性、復雜性的發(fā)展趨勢，醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務的實務操作困難越來越多。在審計業(yè)務實踐中，內(nèi)部審計人員要對重大經(jīng)濟事項、合同管理、耗材監(jiān)督管理、基建工程等審計工作進行合理化創(chuàng)新，打出審計監(jiān)督組合拳，積極應對內(nèi)部審計工作發(fā)展新要求。

重大經(jīng)濟事項的“精準化”審計

設(shè)計全面詳細的審計調(diào)查表。通過調(diào)閱重大經(jīng)濟事項有關(guān)審批檔案，設(shè)計制作醫(yī)療設(shè)備投入價值、啟用時間、設(shè)備功能、診療人次、收費項目、實現(xiàn)收入、耗材使用、維修保養(yǎng)支出等全面詳實的調(diào)查表。

深入臨床一線科室獲取數(shù)據(jù)。從資金投向選擇、設(shè)備運行狀態(tài)、運行中的問題、收入支出效益等多個細節(jié)進行精準審計調(diào)查，摸清設(shè)備真實使用情況和數(shù)據(jù)。

進行審計獲取數(shù)據(jù)的校正核驗。審計調(diào)查中確定設(shè)備功能項目、收費類別、耗材種類、維修費用等內(nèi)容，利用醫(yī)院信息化程度較高的優(yōu)勢，通過信息中心對設(shè)備的收支和工作量數(shù)據(jù)進行精確核實。

多維度考核設(shè)備效益。采取預期效益復合性分析、收入支出匹配性分析、問題解決及時性分析、前期項目追蹤性分析的“四維度分析”思路，全方位、多視角剖析資金使用的合規(guī)性、有效性、效益性，推進項目安全、高效、節(jié)約運行。

審計發(fā)現(xiàn)問題的再追蹤。通過反饋審計發(fā)現(xiàn)的問題，督促設(shè)備使用科室及時采取有效措施，促進設(shè)備經(jīng)濟效益、社會效益、技術(shù)效益的提升。對重點問題實施審計參與，協(xié)調(diào)設(shè)備管理科室配合好臨床科室的整改。對短時間內(nèi)難以整改見效的事項，納入再調(diào)查范圍，進行精準、定點、定量的審計追蹤。

經(jīng)濟合同的“同體化”審計

加強招投標管理的參與程度，嚴守審計監(jiān)督第一關(guān)。參與招投標工作的全過程，做好監(jiān)督工作的落實，重點對標書嚴密性、資質(zhì)復合性、內(nèi)容響應度、價格合理性等內(nèi)容進行審查，保證招標過程的公開、公正、公平，確保醫(yī)院獲得“質(zhì)優(yōu)價廉”的服務。

逐條梳理合同條款，扎牢合同敞口。經(jīng)濟合同關(guān)系到各個科室的績效考核認定，更關(guān)系到醫(yī)院對外經(jīng)濟活動的權(quán)利義務。通過對合同條款合法性、合規(guī)性及潛在風險性的審核，有效維護醫(yī)院經(jīng)濟利益。同時，對合同條款表述的清晰性、語言精練準確性、立場觀點正確性予以修正，防止帶來合同履行風險。

夯實執(zhí)行過程跟蹤，把審計監(jiān)督落在實處。通過日常工程合同監(jiān)督、付款簽批監(jiān)督、監(jiān)理有效性監(jiān)督、合同材料齊全性監(jiān)督，把審計監(jiān)督落實到合同日常管理工作中，使內(nèi)部審計監(jiān)督在合同執(zhí)行中持續(xù)發(fā)力。

做好合同后評價，補齊合同管理短板。內(nèi)部審計創(chuàng)新合同后評價方法，定期對執(zhí)行半年以上的合同進行抽查，對合同執(zhí)行情況進行追蹤評價。注重前期審計發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)跟蹤，促進問題的整改落實。加強與執(zhí)行科室、使用科室的協(xié)調(diào)溝通，做好合同問題的總結(jié)、破解和預防，杜絕問題的反復發(fā)作。

耗材監(jiān)督的“嵌入式” 審計

審計監(jiān)督把好醫(yī)用耗材入口關(guān)。針對醫(yī)用耗材品類多、管理散、需求雜的特點，對新增和替換的醫(yī)療耗材實施事前審計監(jiān)督，要求供應商提交生產(chǎn)許可、經(jīng)銷許可、器械注冊證、價格支撐材料等資料，確保醫(yī)用耗材的手續(xù)齊全、質(zhì)量可靠，實現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價廉；對高值耗材重點監(jiān)督平臺采購的執(zhí)行率，嚴格落實高值耗材的政策法規(guī)。

審計監(jiān)督落實醫(yī)用耗材管理關(guān)。建立內(nèi)部審計對存量醫(yī)用耗材的專項審計制度，通過對耗材采購的計劃與實施情況、耗材出入庫情況、臨床反饋情況、庫存盤點情況、耗材購銷結(jié)構(gòu)、管理流程履行、供應商日常管理等內(nèi)容進行審計，將審計監(jiān)督滲透到醫(yī)用耗材的整個管理過程，確保醫(yī)用耗材“進得來、管得到、用得好”，把質(zhì)量、管理、安全、績效的理念融入審計監(jiān)督過程中。

審計監(jiān)督關(guān)注醫(yī)用耗材使用關(guān)。結(jié)合經(jīng)濟責任審計、內(nèi)部控制審計、專項調(diào)查審計，落實臨床科室耗材控制指標值、單病種耗材使用比等目標完成情況，對存在的問題提出整改、獎罰建議。建立與招投標、市級醫(yī)聯(lián)體的信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時收集耗材市場信息，對同病種使用耗材，同品種、規(guī)格、品牌或不同品種、規(guī)格、品牌之間進行性價比分析，為耗材選用提供可靠依據(jù)。實行耗材使用評價制度，定期對耗材選用的合理性進行評價和論證，避免出現(xiàn)醫(yī)用耗材的過度使用。

審計監(jiān)督筑牢醫(yī)用耗材廉政關(guān)。審計監(jiān)督管理中，通過公布審計科聯(lián)系電話、電子郵箱等形式，向院內(nèi)職工和院外群眾收集耗材選用中的違規(guī)線索。內(nèi)部審計事項實施中，把耗材采購、使用、管理等內(nèi)容作為臨床科室的必檢條款，檢查耗材使用中是否存在廉政風險。審查耗材市場退出和責任追究制度的落實情況，對不合規(guī)供應商提出審計意見，將其列入“黑名單”管理，并建議追究醫(yī)院相關(guān)人員的責任。

基建工程的“內(nèi)審+外審”

利用外部審計實施工程控制價管理?；üこ淘靸r核定過程中，要求基建管理部門對工程內(nèi)容、施工要求、技術(shù)參數(shù)、施工圖紙等內(nèi)容進行明細化報送，并提交工程項目預算。內(nèi)部審計將工程要求和參數(shù)報送外部審計后，要求外部審計及時編報工程量和控制價。內(nèi)部審計對控制價、工程量清單與工程技術(shù)要求比對無誤后，轉(zhuǎn)送招標管理部門實施招標。

發(fā)揮內(nèi)部審計人員的內(nèi)部優(yōu)勢。內(nèi)部審計人員屬于醫(yī)院內(nèi)部管理人員，在協(xié)調(diào)配合、環(huán)境熟悉、流程掌握上具有相對優(yōu)勢。通過內(nèi)部審計人員強化工程質(zhì)量簽證、隱蔽工程監(jiān)管、及時現(xiàn)場勘查、施工安全監(jiān)督的作用，確保工程項目實施過程的精準監(jiān)督。

實施工程竣工決算分類審計。工程竣工結(jié)算后報送審計部門決算材料，內(nèi)部審計按照內(nèi)審人員干“力所能及”的項目和節(jié)約外審費用的原則對項目進行分類管理，將5萬元以下或金額雖然較大但內(nèi)容簡單的項目進行自審，對超過5萬元且專業(yè)性高的項目報送外部審計，確保工程結(jié)算審計的專業(yè)性。

建立外部審計的溝通咨詢機制。外部審計按照委托情況實施項目，內(nèi)部審計發(fā)揮好外部審計、工程管理部門、使用科室的橋梁溝通作用，將外部審計的專業(yè)監(jiān)督請進來、使用好。建立內(nèi)部審計向外部審計的政策咨詢機制，遇到工程審計管理中存在的問題，積極向外部審計咨詢法規(guī)政策、請教處理對策、研究應對方案。