鐘志青 周添標(biāo)

【摘要】長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對腎病綜合征（NS）患兒的影響仍未清楚。該文報(bào)道一例長期服用糖皮質(zhì)激素的NS患兒，初發(fā)病時表現(xiàn)為NS，有長期口服糖皮質(zhì)激素治療史，后有慢性腎功能不全，近4年出現(xiàn)身高低于正常同年齡同性別兒童平均身高的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。該例提示，對于需要長期使用糖皮質(zhì)激素治療的NS患兒，尚需要探討是否有改良方案或者替代治療方案。

【關(guān)鍵詞】腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素；發(fā)育遲緩

Growth retardation in a child with nephrotic syndrome： a case reportZhong Zhiqing， Zhou TianbiaoDepartment of Nephrology， the Second Afliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

Corresponding iuthor， Zhou Tianbiao， Email：zhoutb@aliyuncom

【Abstract】The effect of longterm administration of glucocorticoids on pediatric nephrotic syndrome （NS） remains elusive In this article， we reported a girl aged 15 years who was diagnosed with NS and was recommended for longterm use of glucocorticoids She presented with NS manifestations during the initial onset of NS and gradually renal insufficiency She reported a medical history of longterm use of glucocorticoids In the recent 4 years， her body height was lower compared with the mean height of her counterparts This case hinted that whether modified or alternative therapeutic strategies should be delivered for NS children who require longterm use of glucocorticoids remains to be investigated

【Key words】Nephrotic syndrome； Glucocorticoids； Growth retardation

腎病綜合征（NS）的臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿（≥35 g/24 h）、低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30 g/L）、高度水腫、高脂血癥（血清膽固醇>65 mmol/L），其病理特點(diǎn)為腎小球基底膜通透性增加等[1]。糖皮質(zhì)激素（激素）具有抗炎和抑制免疫的作用[23]，是國內(nèi)外公認(rèn)對NS有效的治療藥物。目前激素已成為NS一線用藥，但其長期應(yīng)用對兒童的影響仍未清楚。本文報(bào)道一例NS患者長期服用激素后生長發(fā)育較同齡人遲緩，以供臨床同道參考。

病例資料

一、 病史及體格檢查

患兒女，15歲。因反復(fù)雙下肢水腫6年余，再發(fā)3 d于2017年7月11日入院?；颊咴?年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院查尿蛋白（+++），血清肌酐未見異常（具體數(shù)值不詳），診斷為NS，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，院外不規(guī)律服用潑尼松，訴尿蛋白曾轉(zhuǎn)陰。4年前再次出現(xiàn)雙下肢水腫，伴發(fā)熱，就診于兒科，查血清肌酐3374 μmol/L，行腎穿刺活組織檢查（活檢），病理結(jié)果提示：中重度慢性腎小管腎間質(zhì)損傷伴部分腎小球硬化。予口服潑尼松 20 mg，每日3次治療。出院后長期口服潑尼松，潑尼松平均劑量為071 mg/（kg·d），最小維持劑量為03 mg/（kg·d）。近4年規(guī)律服用碳酸鈣D3 600 mg/d。3 d前患者因雙下肢水腫及眼瞼浮腫再次入院。近4年來患者每年身高增長約2～3 cm。

入院體格檢查：體溫369℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓129/104 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）。身高133 cm，體質(zhì)量355 kg，BMI 201 kg/m2。神志清晰，精神反應(yīng)尚可，營養(yǎng)一般，貧血貌，表情自如，檢查合作。全身皮膚和黏膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點(diǎn)。心、肺、肝臟及脾臟未見明顯異常。雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢對稱性輕度凹陷性水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞32×1012/L，白細(xì)胞66×109/L，血小板148×109/L，血細(xì)胞比容0279。血清白蛋白124 g/L。血尿素氮240 mmol/L，血清肌酐 8924 μmol/L，血鈣181 mmol/L，血磷231 mmol/L。血清總膽固醇844 mmol/L，甘油三酯20 mmol/L。生長激素 072 μg/L（參考正常值范圍13～170 μg/L），甲狀旁腺激素309 pmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），潛血（+）。尿蛋白/尿肌酐比值22 746 mg/g。腎臟彩色多普勒超聲（彩超）：右腎大小82 mm×34 mm，皮質(zhì)厚度9 mm，左腎大小85 mm×34 mm，皮質(zhì)厚度9 mm；雙腎輪廓尚清晰，體積偏小，形態(tài)正常，包膜光滑，皮髓質(zhì)分界欠清晰，皮質(zhì)回聲增高，欠均勻；雙腎集合管系統(tǒng)未見明顯分離，其內(nèi)無明確光團(tuán)（圖1）?？紤]雙腎彌漫性改變。

圖1該例腎病綜合征患兒的雙腎彩超圖像

三、診療經(jīng)過

根據(jù)患者病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷為慢性腎臟病5期、慢性腎小球腎炎、腎性貧血、腎性高血壓病、生長遲緩。主要治療措施為：①逐漸減少潑尼松用量至停藥；②利尿消腫，予呋塞米40 mg靜脈注射，每日2次。并限制24 h液體入量為300～500 ml。經(jīng)停用潑尼松、限水、利尿等治療后，患者雙下肢水腫及眼瞼浮腫明顯減輕。入院第9日復(fù)查，血常規(guī)：血紅蛋白96 g/L，紅細(xì)胞34×1012/L，白細(xì)胞110×109/L，血細(xì)胞比容0294。血清白蛋白195 g/L。血尿素氮275 mmol/L，血清肌酐9776 μmol/L，血鈣186 mmol/L。尿蛋白/尿肌酐比值20 537 mg/g?；颊叱鲈汉蠖啻螐?fù)診示雙下肢水腫及眼瞼浮腫無加重，隨訪半年后身高增長1 cm。

討論

NS患者一般伴有腎小球基底膜的病理改變，進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白尿形成，最終影響脂質(zhì)分解和脂質(zhì)利用效率。根據(jù)WHO指南，生長遲緩的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：患兒身高<（同年齡同性別兒童身高均數(shù)-2倍標(biāo)準(zhǔn)差）。本例患兒為足月順產(chǎn)兒，初發(fā)病時表現(xiàn)為NS，有長期口服激素治療史，后有慢性腎功能不全，近4年出現(xiàn)身高低于正常同年齡同性別兒童的平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差，可以診斷為生長遲緩。

目前，國內(nèi)外較少報(bào)道腎病患者長期使用激素后出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。對于本例患兒，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩可能有以下幾方面原因：①體內(nèi)生長激素水平降低。Riberio等[4]研究提示口服潑尼松劑量>020 mg/（kg·d）時，機(jī)體生長發(fā)育明顯受限。Wolthers 等[5]的研究表明，超生理劑量的外源性激素可通過影響生長激素的晝夜分泌節(jié)律抑制兒童骨骼的線性生長。Simon等[6]的研究納入30例長期口服激素患者，其使用重組人生長激素治療1年后身高、體質(zhì)量及大腿肌肉面積較基線水平增加。②低鈣血癥導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣。NS患者尿中大量丟失鈣結(jié)合蛋白和維生素D結(jié)合蛋白導(dǎo)致低鈣血癥，進(jìn)而引起繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)。增多的甲狀旁腺激素促使破骨細(xì)胞生成，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及生長遲緩。Hansen等[7]納入16項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)接受激素治療的兒童與對照組相比柱骨密度降低，椎體骨折發(fā)生率增加6%～10%。③本例患兒同時合并慢性腎功能不全，2017年KDIGO指南提出慢性腎臟病患者繼發(fā)出現(xiàn)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，血鈣、血磷和甲狀旁腺激素水平異?？捎绊懟颊甙l(fā)育[8]。有報(bào)道指出，兒童血鈣降低后存在更高的骨質(zhì)疏松風(fēng)險[9]。

本文病例在臨床上并不少見，但少有在腎臟疾病治療中關(guān)注激素對患兒身高、發(fā)育等影響的報(bào)道，本個案報(bào)道尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。對于長期使用激素治療的NS患兒，目前尚需要探討是否有改良方案或者替代治療方案，例如補(bǔ)充生長激素及鈣。

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（收稿日期：20171217）

（本文編輯：林燕薇）