劉霞　宋立業(yè)　宋琪

摘要目的：觀察復(fù)方斑蝥膠囊對(duì)胃癌患者的Th17/Treg比值及臨床療效和生命質(zhì)量的影響。方法：選取2015年9月至2017年8月青島市腫瘤醫(yī)院收治的胃癌患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組接受FOLFOX4方案進(jìn)行化療，以14 d為1個(gè)治療周期，共治療4個(gè)周期，觀察組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上加用復(fù)方斑蝥膠囊，075 g/次，2次/d。2組均以21 d為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期。治療結(jié)束后比較2組患者血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平、生命質(zhì)量評(píng)分（SF36）、不良反應(yīng)、生存率以及外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比以及Th17/Treg比值。結(jié)果：治療后2組患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242較治療前下降，觀察組下降的趨勢較對(duì)照組明顯（P<005）；2組治療后軀體、角色、情緒、社會(huì)、總體生命質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<005）；2組不良反應(yīng)以骨髓抑制及消化道癥狀為主，2組骨髓抑制發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（P<005）。2組患者治療后外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比及Th17/Treg下降，其中觀察組下降的水平大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：胃癌機(jī)體存在的免疫逃逸現(xiàn)象，復(fù)方斑蝥膠囊可通過糾正Th17/Treg細(xì)胞失衡而提高胃癌療效，改善患者生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞胃癌；復(fù)方斑蝥膠囊；Th17；Treg；生命質(zhì)量；血清；腫瘤標(biāo)志物；不良反應(yīng)；生存率

Effects of Fufang Banmao Capsule on Th17 / Treg Cell Imbalance in Gastric Cancer and Quality of Life

Liu Xia，Song Liye，Song Qi

（First Department of Internal Medicine，Qingdao Cancer Hospital，Qingdao 266042，China）

AbstractObjective：To observe the clinical effects of compound cantharides Capsule on Th17 / Treg cell imbalance in gastric cancer and quality of life.Methods：A total of 60 cases of gastric cancer selected in Qingdao Cancer Hospital from September 2015 to August 2017 were observed and divided into control group and observation group，with 30 cases in each group.The control group received chemotherapy with FOLFOX4 regimen，and 14 d as a treatment course for 4 cycles.The observation group was additionally treated with Fufang Banmao Capsules，075 g / time，2 times / day.The 2 groups were treated with 21 d as a treatment cycle for 2 cycles.After treatment，serum tumor markers CEA，CA199，CA242 and CA724 levels，quality of life score（SF36），toxic and side effects，survival rate，percentage of Th17 cells in peripheral blood，percentage of Treg cells and Th17 / Treg ratio in 2 groups were compared.Results：1）Peripheral blood CA199，CEA，CA724 and CA242 decreased after treatment in 2 groups.Compared with control group，the observation group decreased significantly（P<005）； 2）Body，role，emotional，social and overall quality of life scores in 2 groups were higher than that before treatment.The observation group was better than control group（P<005）； 3）The major adverse reactions of 2 groups were myelosuppression and gastrointestinal symptoms.Occurrence difference of bone marrow suppression in 2 groups had no statistical differences（P>005）.The incidence rate of gastrointestinal symptoms in observation group was lower than that of the control group（P<005）.4）Peripheral blood Th17 cells than，the percentage of Treg cells and Th17 / Treg decreased in 2 groups.The observation group decreased more significantly than control group（P<005）.The differences were statistically significant（P<005）.Conclusion：There is a significant immune escape phenomenon in gastric cancer.Fufang Banmao capsules can improve the curative effects of gastric cancer by correcting the imbalance of Th17 / Treg cells and quality of life of patients.

Key WordsGastric cancer； Fufang Banmao Capsule； Th17； Treg； Quality of life； Serum； Tumor markers； Toxic and side effects； Survival rate

中圖分類號(hào)：R2895；R735文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.018

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，化療仍是主要治療手段，但其引起的不良反應(yīng)嚴(yán)重限制患者依從性[1]。中醫(yī)藥與化療藥物在治療癌癥方面有協(xié)同效應(yīng)多有報(bào)道，胃癌患者氣虛無力行血，血脈不暢生瘀，痰瘀膠著日久而成瘤，在中醫(yī)“久病多瘀”理論指導(dǎo)下我們認(rèn)為益氣活血化瘀應(yīng)是治療胃癌的關(guān)鍵[23]。復(fù)方斑蝥膠囊有益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，主要含有斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參等，臨床有諸多其效治療惡性腫瘤的報(bào)道，但其作用機(jī)制目前尚無定論[4]。

幽門螺旋桿菌（Hp）的感染被視為胃癌的主要致癌因素，多數(shù)Hp感染可被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，其中CD4抗原陽性的T淋巴細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞）在免疫應(yīng)答中占據(jù)核心位置。Th17及Treg是CD4+T細(xì)胞亞群重要成員，Th17及Treg之間的動(dòng)態(tài)平衡是調(diào)控機(jī)體自身免疫及抗宿主疾病的關(guān)鍵，有研究顯示Th17/Treg平衡受破壞與胃癌分期、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[5]，隨著Th17和Treg細(xì)胞數(shù)量的增多，宿主免疫平衡受破壞，Th17和Treg細(xì)胞通過介導(dǎo)免疫抑制及血管新生導(dǎo)致腫瘤惡化。我們?cè)O(shè)想：復(fù)方斑蝥膠囊有效治療胃癌的作用機(jī)制是否通過Th17/Treg細(xì)胞進(jìn)行介導(dǎo)？基于此，我們進(jìn)行一系列治療研究。

1資料與方法

11一般資料

選取2015年9月至2017年8月青島市腫瘤醫(yī)院收治的胃癌患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男11例，女19例，年齡32～75歲，平均年齡（4423±321）歲，病理學(xué)檢查顯示：TNM Ⅰ期12例，TNMⅡ期7例，TNMⅢ期5例，TNMⅣ期6例；高分化8例，低分化22例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例。9例有血管侵襲，21例無血管侵襲。觀察組中男12例，女18例，年齡33～74歲，平均年齡（4318±298）歲，病理學(xué)檢查顯示：TNMⅠ期13例，TNMⅡ期6例，TNMⅢ期6例，TNMⅣ期5例；高分化9例，低分化21例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。10例有血管侵襲，20例無血管侵襲。2組患者在年齡、性別、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)8734891）。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2011年我國衛(wèi)生部頒布的《胃癌診療規(guī)范》中有關(guān)胃癌的診斷；TNM分期按照第7版UICC的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為胃癌；2）具有至少1個(gè)可供測量的病灶；3）身體一般狀況良好，預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月胃癌患者；4）無嚴(yán)重心腦肝腎等器質(zhì)性損害，未見骨髓造血功能障礙者；5）知情同意加入本研究胃癌患者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并心腦肝腎或神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?）精神意識(shí)障礙，精神病不能合作治療者；4）過敏體質(zhì)及對(duì)藥物過敏者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）受試者依從性差，不能按規(guī)定用藥；2）因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡者。

16治療方法

對(duì)照組采用FOLFOX4方案進(jìn)行化療，第1天：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H200003375）85 mg/m2，連續(xù)靜脈滴注2 h；第1～2天：亞葉酸鈣（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034073）200 mg/m2，連續(xù)靜脈滴注2 h；第1～2天：氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593）600 mg/m2，微量泵入22 h；以14 d為一個(gè)治療周期，共治療4個(gè)周期。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方斑蝥膠囊（貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z52020238）；3粒/次，2次/d，以14 d為1個(gè)治療周期，共治療4個(gè)周期。

17觀察指標(biāo)

171腫瘤標(biāo)志物

對(duì)2組患者癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平進(jìn)行測定，前日22：00患者禁食，次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周血10 mL置于不含抗凝劑包備的采集管中，5 000 r/min離心10 min，抽取上清液進(jìn)行檢測。

172生命質(zhì)量評(píng)分

采用EORTC QLQC30量表對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)患者治療治療軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)職能以及總體生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高患者生命質(zhì)量越高。

173不良反應(yīng)

參照美國衛(wèi)生部頒布的常見不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）對(duì)患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察總結(jié)。

174外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比以及Th17/Treg比值

前日22點(diǎn)患者禁食，次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周血10 mL置于肝素包備的抗凝管中，加入2 mL的人淋巴細(xì)胞分離液，充分反應(yīng)后將單核細(xì)胞抽吸轉(zhuǎn)移至另一EP管中，用磷酸緩沖鹽溶液（PBS）稀釋后5 000 r/min離心10 min，摒棄上清液，并將單核細(xì)胞調(diào)整密度為2×106/mL，將單核細(xì)胞置于含10%胎牛血清的RPMI1640培養(yǎng)基中培育24 h，隨后加入刺激劑工作液，搖勻后室溫下孵育6 h，隨后用PBS對(duì)細(xì)胞進(jìn)行沖洗后收集，加人5 μL異硫氰酸熒光素標(biāo)記的CD4（CD4FITC）、5 μL藻紅蛋白標(biāo)記的IL17（IL17AAPC）以及PEAntiHumanFoxp3，操作按試劑盒說明書進(jìn)行，采用流式細(xì)胞儀檢測Th17及Treg細(xì)胞。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，胃癌中醫(yī)證候積分，顯效為臨床癥狀和體征均得到明顯改善，積分比>70%；有效為臨床癥狀和體征均得到明顯好轉(zhuǎn)，積分比為30%～70%；無效為臨床癥狀和體征未見明顯改善，積分比<30%。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組治療前后腫瘤標(biāo)志物比較

治療后2組患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242較治療前下降，觀察組下降的趨勢較對(duì)照組明顯（P<005）。見表1。

222組治療前后生命質(zhì)量評(píng)分情況

2組治療后軀體、角色、情緒、社會(huì)職能、總體生命質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。見表2。

232組治療過程中不良反應(yīng)

2組不良反應(yīng)以骨髓抑制及消化道癥狀為主，2組骨髓抑制發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=238，P>005），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（u=325，P<005）。見表3。

242組治療前后外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比及Th17/Treg比較

2組患者治療后外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比及Th17/Treg下降，其中觀察組下降的幅度大于對(duì)照組（P<005）。見表4。

3討論

胃癌屬于中醫(yī)“癥積”“胃反”“積聚”等范疇，正氣不足臟腑失調(diào)是發(fā)病根本，加之勞倦內(nèi)傷等外界因素影響，從而導(dǎo)致氣血熱毒交織從發(fā)病。因此正氣虧虛，邪氣留戀是本病的病機(jī)，故益氣扶正，化瘀解毒是治療胃癌的重要治則[78]。復(fù)方斑蝥膠囊含有斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參、三棱、莪術(shù)、熊膽粉、甘草，是臨床常用抗腫瘤中藥成分。方中斑蝥是君藥，有破血逐瘀散結(jié)，攻毒蝕瘡之功，具有較強(qiáng)的毒性，現(xiàn)代化工藝合成其衍生物，大大降低毒性的同時(shí)保留其藥性。三棱有行氣破血、散結(jié)止痛之功，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)三棱主要成分黃酮類可明顯抑制血小板活性而改善機(jī)體高凝狀態(tài)；莪術(shù)含有大量的欖香烯物質(zhì)，可明顯誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋亡，亦有破血行氣，消積止痛作用，三棱與莪術(shù)共用共奏活血化瘀之功。半枝蓮是清熱解毒之要藥，人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣足則血行暢，使本方祛邪破血不傷正；胃癌病程日久，久病及腎，刺五加有補(bǔ)肝腎，活血脈的作用；現(xiàn)代藥理證實(shí)山茱萸中主要藥理成分熊果酸有明顯抗腫瘤效應(yīng)，且有明顯升白作用。人參、黃芪、斑蝥、山茱萸、女貞子、刺五加五味合用，可避免攻伐太過傷正，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)而不助邪，攻而不傷正的搭配[9]。甘草既可調(diào)和諸藥藥性，又有和中益氣的作用，正如“助參芪成氣虛之功”。本研究發(fā)現(xiàn)加用復(fù)方斑蝥膠囊的觀察組在改善患者生命質(zhì)量，降低腫瘤標(biāo)志物均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示復(fù)方斑蝥膠囊可發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，可提高實(shí)際臨床治療效果。

免疫逃逸是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，胃癌患者免疫功能受到抑制，主要表現(xiàn)為Th17/Treg平衡受破壞[1011]；Th17是不同于Th1及Th2的CD4+T細(xì)胞亞群，對(duì)Treg細(xì)胞分化發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)，研究顯示，在人及動(dòng)物模型的腫瘤組織中均發(fā)現(xiàn)大量Th17細(xì)胞表達(dá)，幼稚CD4+T細(xì)胞在效應(yīng)因子IL17A的作用下分化成Th17，而IL17是促進(jìn)血管新生的重要因子，在腫瘤組織中血管生成及進(jìn)展發(fā)揮核心作用，有研究顯示腫瘤組織內(nèi)血管密度與Th17表達(dá)正相關(guān)[12]。因此降低Th17的表達(dá)可抑制腫瘤組織的血管新生，從而改善腫瘤預(yù)后。此外，IL17具有明顯促炎效應(yīng)，IL17與相應(yīng)受體結(jié)合后作用于多種細(xì)胞，從而產(chǎn)生TNFα、IL6、IL23等，介導(dǎo)炎性反應(yīng)發(fā)生。因此抑制Th17因子表達(dá)，抑制IL17活性，可減少腫瘤機(jī)體炎性反應(yīng)，促使機(jī)體遠(yuǎn)離血管新生或組織重塑，抑制腫瘤組織生長[13]。Treg細(xì)胞發(fā)現(xiàn)以來即扮演抑制免疫的角色，正常機(jī)體狀態(tài)下Treg細(xì)胞可抑制免疫反應(yīng)無限擴(kuò)大或自身免疫效應(yīng)，尤其對(duì)T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答活性發(fā)揮顯著的抑制效應(yīng)。研究證實(shí)惡性腫瘤患者Treg細(xì)胞表達(dá)越多則存活率越低[1417]，且Treg細(xì)胞比例在癌癥不同階段表達(dá)不同，其在進(jìn)展期的表達(dá)遠(yuǎn)高于癌前階段。腫瘤細(xì)胞自身可分泌炎性反應(yīng)趨化因子，Treg在炎性反應(yīng)遞質(zhì)作用下不斷被招募，逐漸轉(zhuǎn)移至腫瘤組織，并隨著腫瘤的發(fā)展其表達(dá)逐漸上調(diào)，下調(diào)Treg細(xì)胞的表達(dá)是抑制腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵。由此可見Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞表達(dá)平衡是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，Th17/Treg失衡是可誘發(fā)腫瘤不斷進(jìn)展，故糾正Th17/Treg失衡是治療腫瘤的靶向。本研究中，2組患者治療前Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞表達(dá)均明顯高于正常值，隨著治療的進(jìn)行，2組外周血Th17細(xì)胞百分比、Treg細(xì)胞百分比及Th17/Treg均下降，這提示其抗腫瘤作用機(jī)制可能與糾正Th17/Treg細(xì)胞失衡有關(guān)，該治療方案對(duì)Th17/Treg失衡產(chǎn)生正向的調(diào)節(jié)糾正作用。

綜上所述，復(fù)方斑蝥膠囊可明顯降低胃癌患者腫瘤標(biāo)志物水平，改善化療后生命質(zhì)量，減輕化療不良反應(yīng)，糾正Th17/Treg細(xì)胞失衡，改善免疫狀態(tài)，臨床療效顯著。

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