劉偉　劉瑩瑩　高學(xué)清

摘要目的：觀察抵當(dāng)湯加減對痰瘀互結(jié)證糖尿病下肢動脈血管病變的臨床療效，同時(shí)分析其對血糖及部分血液指標(biāo)的影響。方法：選取2016年4月至2017年4月十堰市太和醫(yī)院收治的痰瘀互結(jié)證2型糖尿病伴下肢動脈血管病變患者70例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組35例。對照組接受調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)鍛煉，每日注射人胰島素，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用抵當(dāng)湯加減。比較2組患者中醫(yī)證候積分，胰島素水平空腹血糖（FPG）以及CD4、CD40L和IL10表達(dá)的變化。結(jié)果：2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P<005），其中觀察組患者降低大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。觀察組每日的胰島素用量及FPG均比本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療后每日胰島素的用量觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。治療后的CD40及CD40L均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），與治療前比較，2組CD40及CD40L均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。2照組治療后IL10均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組IL10升高大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：抵當(dāng)湯加減可有效治療痰瘀互結(jié)證糖尿病下肢動脈血管病變，其作用機(jī)制可能與降低CD40/CD40L，以及升高IL10表達(dá)有關(guān)。

關(guān)鍵詞抵當(dāng)湯；痰瘀互結(jié)證；糖尿??；下肢動脈血管；CD40；CD40L；IL10；療效

Effect of Modified Didang Decoction on CD40/CD40L and IL10 in Diabetic Patient with Lower Extremity Arterial Vascular Lesions of Phlegm and Blood Stasis Binding Syndrome

Liu Wei， Liu Yingying， Gao Xueqing， Wang Xueqing， Ke Juan

（Department of Chinese Medicine， Taihe Hospital East Branch， Shiyan 442000， China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effect of Didang decoction on diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome， and at the same time analyze the influence on the hematology indexes like CD40/CD40L and IL10. Methods：A total of 70 cases of diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome who treated in the endocrine department in Taihe Hospital from April 2016 to April 2017 were included in the study and randomly divided into the control group and the observation group， with 35 cases in each group. The control group adjusted dietary pattern， strengthened exercise and daily injections of human insulin. Besides， the treatment group was added Didang decoction on the basis of the control group. TCM syndrome integrals， insulin as well as FPG levels， CD40， CD40L and IL10 changes in serum concentration levels of two groups before and after treatment were compared. Results：1）TCM syndrome integrals of the two groups reduced than before the treatment （P<005）， the reduction of the treatment group was more significantly than the control group （P<005）. 2）the levels of insulin as well as FPG declined after treatment （P<005）， and the downward trend of the test group was more obvious. Compared with the control group， there were with statistically significant differences （P<005）. 3）Detected by ELISA， CD40 and CD40L levels of the two groups of the patient decreased after treatment， while IL10 levels of both group were higher after treatment with significant differences （P<005）. Apart from this， the upward trend of the treatment group was higher than the control group. Conclusion：The modified Didang decoction can effectively treat diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome， and the mechanism may related to the reduction of CD40/CD40L expression and increase of IL10 level.

Key WordsDidang decoction； Phlegm and blood stasis binding syndrome； Diabetes； Lower extremity arterial vascular lesions； CD40； CD40L； IL10； Efficacy

中圖分類號：R2895；R5872文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.014

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一種慢性內(nèi)分泌疾病，主要原因是胰腺產(chǎn)生不了足夠的胰島素，或是人體無法有效利用所產(chǎn)生的胰島素來控制血糖，這可促使DM的發(fā)生[1]。DM除了血糖升高外，還可以產(chǎn)生一系列代謝相關(guān)性疾病，并且隨著其病程的演變，有可能對人體內(nèi)分泌系統(tǒng)之外的諸多系統(tǒng)帶來嚴(yán)重的損害，首當(dāng)其沖的當(dāng)屬神經(jīng)和血管系統(tǒng)。在這些DM誘發(fā)的血管系統(tǒng)疾病中，下肢血管病變問題尤為顯著，主要表現(xiàn)為下肢動脈局部硬化或者玻璃樣變所導(dǎo)致的狹窄或堵塞，進(jìn)而影響血液循環(huán)，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端局部缺血、潰瘍甚至發(fā)生壞疽。有研究顯示，我國已經(jīng)成為DM發(fā)病人數(shù)最多的國家，其中，DM足是DM下肢動脈病變所導(dǎo)致的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可成為DM患者致殘、致死的主要原因[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DM屬于消渴病，該病是由于先天稟賦不足，加之后天飲食不節(jié)、情致不暢等原因所致?；静C(jī)為陰虛表熱，形成以多尿、多飲、多食、消瘦等“三多一少”癥狀為典型表現(xiàn)。然而，DM下肢動脈血管病變在中醫(yī)學(xué)中缺乏與之所相對應(yīng)的病名，根據(jù)DM下肢動脈血管病變并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病主要屬于中醫(yī)學(xué)中的痰瘀互結(jié)證，以身痛、肢麻、倦怠等為特征[3]。

DM嚴(yán)重威脅全人類健康及生命質(zhì)量，目前國際認(rèn)為DM等治療主要在于提高患者認(rèn)知，飲食控制、運(yùn)動治療，以及口服降糖藥、胰島素注射等藥物治療。盡管如此，血糖的控制及治療DM并發(fā)癥仍非易事，結(jié)合中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)DM下肢動脈血管病變屬痰瘀互結(jié)證，故本研究加以祛痰化瘀之抵當(dāng)湯，探討其對DM下肢動脈血管病等治療效果及可能發(fā)病機(jī)制。

1資料與方法

11一般資料

選取2016年4月2017年4月我院收治的痰瘀互結(jié)證2型DM伴下肢動脈血管病變患者70例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組35例。觀察組中男19例，女16例，年齡48～68歲，平均年齡（6283±524）歲，病程1～8年，平均病程（431±188）年。對照組中男18例，女17例，年齡46～70歲，平均年齡（6032±327）歲，病程1～8年，平均病程（521±133）年。2組患者在年齡、性別、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

121西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用目前國際上通用的WHO DM專家委員會的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）空腹血糖（FPG）≥70 mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量）；2）口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）餐后2 h血糖（2 hPG）≥111 mmol/L；3）在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥111 mmol/L（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，1 d中任意時(shí)間的血糖）[4]。

2型DM下肢動脈血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診2型DM并有以下情況者：典型的臨床特征，F(xiàn)ontaine分期ⅡbⅣ期的患者（Fontaine分期：Ⅰ期：下肢出現(xiàn)乏力、冷感；Ⅱa期：輕度間歇性跛行，跛行距離<500 m；Ⅱb期：中、重度間歇性跛行，跛行距離<200 m；Ⅲ期：靜息痛；Ⅳ期組織潰瘍、壞疽，F(xiàn)ontaineⅣ期有明顯足部感染患者不作為研究對象；此外，下肢動脈等外周血管彩色多普勒超聲檢査提示動脈內(nèi)膜中層增厚、有粥樣硬化斑塊或有血栓形成或下肢CTA提示下肢動脈呈狹窄或節(jié)段性的閉塞）[4]。

122中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鄭筱萸的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及周仲琪主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等所提及證候辨證，將DM累積大血管病變分類為：脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎明虛證、痰火郁結(jié)證、痰瘀互結(jié)證。其中，痰瘀互結(jié)證的主癥為：身痛、肢體麻木、胸悶痰多、肥胖；次癥：倦怠乏力、面色晦暗、口干、煩躁、燥熱；舌脈：舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔厚膩，脈弦浮、脈滑或沉澀[5]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合以上2型DM下肢動脈血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡45～70歲者；3）可配合服用中藥者；4）對本研究知情同意，并簽署知情同意書者[6]。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）DM合并有嚴(yán)重精神性疾病者；2）合并急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）；3）合并各種感染、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及慢性消耗性疾病。4）1型DM、妊娠DM或特殊類型DM。5）心、肝、腎功能不良者[6]。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）在治療過程中因故中途退出者；2）隨訪中自然脫落者；3）治療過程出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；4）依從性差者。

16治療方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括：DM健康知識教育，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動強(qiáng)度，計(jì)算出患者的每日總熱量，控制飲食，調(diào)整為中等運(yùn)動。藥物治療為胰島素治療，給予30/70混合重組人胰島素注射液（吉林省通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020031），起始劑量03 U/（kg·d），2次/d，皮下注射，密切監(jiān)測血糖，根據(jù)患者的血糖水平逐漸調(diào)整劑量。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抵當(dāng)湯加減。由我院中醫(yī)科煎煮，藥物組成：熟大黃15 g、茯苓20 g、法半夏9 g、生白術(shù)12 g、水蛭6 g、桃仁10 g、陳皮10 g。1劑/d，用水煎2次后取汁200 mL，午餐后口服，可根據(jù)患者的病情增減藥方。

17觀察指標(biāo)

171中醫(yī)證候積分

每一證候得分是將診斷這一證候的各項(xiàng)所得最高分相加而成。滿分均為30分。其中，輕度7～14分；中度15～22分；重度23分。此外，證候療效標(biāo)準(zhǔn)如下：中醫(yī)臨床癥狀、體征較前改善明顯，證候積分減少≥70%者視之顯效；中醫(yī)臨床癥狀、體征均較前有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%視之有效；中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%謂之無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

172每日胰島素用量及FPG比較

調(diào)整并記錄患者每日的胰島素用量及空腹血糖（FPG）。

173酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清CD4、CD40L和IL10患者于禁食10 h后于清晨6：00取肘靜脈取血4 mL，所有采集的血樣均室溫靜置2 h后，以1 000 r/min、離心20 min，取上清液于-20 ℃條件下保存，所有標(biāo)本均以同廠家試劑盒進(jìn)行測定。CD4、CD40L和IL10均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELIAS）（美國Endogen公司產(chǎn)品）測定。將待測物質(zhì)加入酶標(biāo)板中，可與抗人CD40/CD40L的單抗結(jié)合，再加入生物素化檢測抗體，兩抗體與標(biāo)本中的待測物質(zhì)形成“抗體待測物質(zhì)抗體”的夾心復(fù)合物，洗去游離的成分。再加入辣根過氧化物酶標(biāo)記的親和素，生物素與親和素特異性結(jié)合，洗去未結(jié)合的部分。加入顯色劑，顯色劑在辣根過氧化物酶的催化下呈現(xiàn)藍(lán)色，加入終止液后變成黃色。在450～570 nm處測吸光度（A）值，CD40/CD40L水平與A值之間成正比，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中待測物質(zhì)的水平。

18統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 170統(tǒng)計(jì)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組臨床療效比較觀察組總有效率大于對照組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

222組每日胰島素用量及FPG比較

觀察組治療后，每日的胰島素用量及FPG均比本組治療前降低（P<005）；對照組治療后的FPG較本組治療前降低（P<005），每日胰島素用量比本組治療前增加（P<005），治療后每日胰島素的用量觀察組均低于對照組（P<005）。見表2。

232組血清CD40/CD40L和IL10比較與治療前比較，治療后2組CD40及CD40L均減少（P<005），2組治療后CD40及CD40L均較治療前減少（P<005）。2組治療后IL10均較治療前明顯升高（P<005），觀察組IL10升高多于對照組（P<005）。見表3。

3討論

目前，我國DM發(fā)生率在不斷增加，DM所伴發(fā)的并發(fā)癥對人類壽命及生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，其中，下肢血管病變占了相當(dāng)比例。中醫(yī)學(xué)將2型DM歸入“消渴”范疇，針對此范疇，中醫(yī)藥已經(jīng)形成了完整的三消理論?，F(xiàn)代中醫(yī)家在病機(jī)上多以“虛”證為主，辨證分型常見有陰虛燥熱、脾腎兩虛、氣陰兩虛等。然而，目前，2型DM人群較過往病癥人群發(fā)生了很大改變，曾經(jīng)的“三多一少”的消瘦人群為主2型DM的人群，已經(jīng)發(fā)展為以胰島素抵抗等為主的肥胖人群[7]。2型DM中，痰瘀型患者居多，若同時(shí)合并下肢血管病變者更是符合痰瘀互結(jié)證型。中醫(yī)認(rèn)為是消渴，津液運(yùn)化失常所致。津液運(yùn)化不當(dāng)可導(dǎo)致痰與瘀，兩者互結(jié)，將生堵塞，此又作為新的致病因素再次加重津液運(yùn)化失常，如此惡性循環(huán)。此外，痰瘀阻塞，易化為熱，熱氣內(nèi)作，進(jìn)一步耗傷陰津，故消渴病若是長久，常表現(xiàn)為積損后使臟腑經(jīng)絡(luò)等受損，阻礙血運(yùn)，此為中醫(yī)所認(rèn)為的DM并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制。

本研究所用之抵當(dāng)湯出自《傷寒雜病論》，方中所述水蛭、桃仁的作用為行血通絡(luò)，除阻暢塞，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“水蛭味咸平，主逐惡血、破瘀之功效”，常用于氣滯血瘀，月經(jīng)久閉、癥瘕積聚及跌打損傷所致血?dú)怵龇e等證，《本草綱目》中記載“咸走血，苦勝血”[8]。水蛭為咸苦之物，且常經(jīng)肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血，桃仁苦、甘、平，主歸心、肝、肺、大腸經(jīng)，其作用常為散血通瘀，滋陰通便。熟大黃性苦寒，有清熱瀉下、祛瘀堵生新肌之功效[9]。目前，我們臨床常常以抵當(dāng)湯為基礎(chǔ)，通過加減抵當(dāng)湯用于治療痰瘀型2型DM，通常減除原方所含有的虻蟲，故抵當(dāng)湯方以水蛭、桃仁、熟大黃、茯苓、白術(shù)、法半夏、陳皮組成。方中水蛭、桃仁、熟大黃等主要功效為散瘀行血活絡(luò)；茯苓性平，味甘、淡，用于健脾除濕；白術(shù)性微溫，味苦、甘，益脾胃補(bǔ)中氣，祛濕除水，與茯苓配伍后，性溫補(bǔ)，祛痰濕；法半夏化痰生津，有健胃消脹之功效；陳皮溫、辛、苦，功效為調(diào)氣補(bǔ)脾、祛濕化痰，消除脾胃氣滯所致的飽氣脹滿、去除痰瘀、濕濁犯中所致的胸堵腹脹、痰濕阻肺所致咳嗽氣喘[10]。通方所產(chǎn)生的功效在于祛瘀活血通絡(luò)、健脾化痰利濕。

現(xiàn)代藥理研究表明，桃仁中含有多種營養(yǎng)元素和生物活性物質(zhì)，因此，其提取物和水煎劑在抗菌、抗炎、抗免疫反應(yīng)、抗腫瘤等方面有較好的療效。而水蛭常具有抗凝血、抗血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及抗纖維化、抗炎等作用[11]。熟大黃具有活血化瘀，抑制炎性反應(yīng)發(fā)生、改善血液淤滯狀態(tài)、糾正代謝紊亂的作用[1213]。茯苓具有利尿之功效，此外還參與免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗氧化應(yīng)激、消除炎性反應(yīng)以及抗病毒等。陳皮有抗氧化應(yīng)激、減輕免疫變態(tài)反應(yīng)、同時(shí)還可能具有增強(qiáng)心功能、抗腫瘤作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組較之對照組能提高證候療效（P<005），同時(shí)能更顯著地減少胰島素用量（P<005）。CD40/CD40L是一種跨膜蛋白三聚體，是腫瘤壞死因子家族一員，是重要的炎性因子，是一種與斑塊破裂和血栓形成有關(guān)的活性物質(zhì)[15]。IL10是白細(xì)胞介素的一種，被認(rèn)為是體內(nèi)重要的炎性因子，參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)，淋巴細(xì)胞的分化以及炎性反應(yīng)調(diào)控等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠給予胰島素時(shí)，胰島素具有抗炎作用，作用機(jī)制為明顯降低促炎因子水平，而抗炎因子IL10等的水平明顯升高[1617]。因此抵當(dāng)湯有可能通過減少CD40/CD40L以及增加IL10來發(fā)揮作用。本研究的加減抵當(dāng)湯與胰島素配合治療痰瘀型2型DM，能有效控制血糖，改善患者證候，提高患者生命質(zhì)量，降低了胰島素用量，并且在治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

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