云雄 吳丹娜 韓方璇 黃春新 彭文興

中圖分類號 Q343.1+5 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）09-1256-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.25

摘 要 目的：探討海南省漢族人群HLA-B*5801基因多態(tài)性與別嘌醇所致不良反應的相關性。方法：對海南省人民醫(yī)院2015年9月-2017年9月住院的149例使用別嘌醇的患者采用原位雜交熒光染色分析技術檢測其HLA-B*5801等位基因，根據(jù)其不良反應情況分為耐受組和不良反應組，應用Woolfs公式計算比值比（OR），分析HLA-B*5801等位基因與別嘌醇不良反應發(fā)生的相關性。結果：149例患者中耐受組133例，其中17.29%（23/133）攜帶HLA-B*5801等位基因；不良反應組16例，其中93.75%（15/16）攜帶HLA-B*5801等位基因。發(fā)生不良反應的16例患者中，13例為皮膚及其附件損傷、1例為全身性損害，1例為胃腸系統(tǒng)損害，1例為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害。攜帶HLA-B*5801等位基因患者發(fā)生不良反應的風險顯著高于不攜帶HLA-B*5801等位基因患者（OR：71.74，95%CI：9.02～570.55，P<0.000），其中發(fā)生皮膚及其附件損傷與HLA-B*5801等位基因也呈強相關性（OR：57.39，95%CI：7.11～463.50，P<0.000）。結論：海南省漢族人群HLA-B*5801等位基因與別嘌醇所致不良反應具有強相關性，建議本地區(qū)漢族患者開始服用別嘌醇前先檢測HLA-B*5801等位基因，有助于減少別嘌醇所致不良反應的發(fā)生。

關鍵詞 HLA-B*5801；別嘌醇；基因多態(tài)性；不良反應；海南?。粷h族

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the relationship between HLA-B*5801 gene polymorphism and allopurinol-induced ADR in the Han population of Hainan Province. METHODS： The in-situ hybridization fluorescence staining analysis technique was used to detect HLA-B*5801 allele of 149 inpatients receiving allopurinol in Hainan Provincial Peoples Hospital during Sept. 2015-Sept. 2017. They were divided into tolerance group and ADR group according to ADR. Woolfs formula was used to calculate OR. The correlation of HLA-B*5801 allele with the occurrence of allopurinol-induced ADR was analyzed. RESULTS： Of 149 patients， there were 133 cases in tolerance group， among which 17.29% （23/133） carried HLA-B*5801 allele. There were 16 cases in ADR group， among which 93.75%（15/16） carried HLA-B*5801 allele. Among 16 ADR patients， 13 patients suffered from lesion of skin and its appendents； 1 patient suffered from systemic damage； 1 patient suffered from gastrointestinal systemic damage； 1 patient suffered from central and peripheral nervous system damage. The risk of ADR in patients with HLA-B*5801 allele was significantly higher than patients without HLA-B*5801 allele（OR：71.74，95%CI：9.02-570.55，P<0.000）. The lesion of skin and its appendents was strongly associated with HLA-B*5801 allele （OR：57.39， 95%CI： 7.11-463.50， P<0.000）. CONCLUSIONS： HLA-B*5801 allele is strongly associated with allopurinol-induced ADR. It is suggested that HLA-B*5801 allele of Han patients should be detected before taking allopurinol， which helps to reduce the incidence of allopurinol-induced ADR.

KEYWORDS HLA-B* 5801； Allopurinol； Gene polymorphism； ADR； Hainan province； Han population

海南由于特色的飲食結構，如常食海鮮等富含嘌呤類食物，高血脂、痛風等慢性疾病發(fā)病率日趨上漲[1]，近些年已有不少研究[2-3]報道，別嘌醇是治療痛風的主要藥物，但其易引發(fā)嚴重不良反應，尤其是嚴重的皮膚反應，包括重癥滲出性多形紅斑型藥疹（Stevens-Johnson syndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（Toxic epidermal necrolysis，TEN），發(fā)生率約為5%，約占藥疹病例的11.94%，病死率可達30%～50%[2]，已引起人們越來越多的關注。已有研究顯示，中國漢族人群中HLA-B*5801等位基因陽性者發(fā)生別嘌醇所致SJS或TEN的風險顯著高于HLA-B*5801等位基因陰性者[3]，但目前針對海南省漢族人群HLA-B*5801等位基因多態(tài)性與別嘌醇所致不良反應的相關性研究報道很少。故本研究主要收集海南省行HLA-B*5801 等位基因檢測的漢族人群，根據(jù)其使用別嘌醇后不良反應的發(fā)生情況，分析該地區(qū)人群HLA-B*5801等位基因多態(tài)性與別嘌醇所致不良反應的相關性。

1 資料來源與方法

1.1 臨床資料

收集海南省人民醫(yī)院2015年9月-2017年9月具有別嘌醇使用指征的海南省漢族人群資料及其服藥后3個月內(nèi)的不良反應發(fā)生情況。共收集患者149例，主要來源于腎病風濕科129例、醫(yī)療保健科20例，根據(jù)是否發(fā)生不良反應分為使用別嘌醇后未發(fā)生不良反應的耐受組和使用別嘌醇后發(fā)生不良反應的不良反應組。耐受組共133例患者，平均年齡（51.65±19.9）歲，男性89例，女性44例；不良反應組共16例患者，平均年齡（49.25±17.56）歲，男性10例，女性6例，兩組患者年齡和性別分布差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 基因檢測

利用原位雜交熒光染色分析技術檢測患者基因型。具體操作：（1）氯化銨溶液與滅菌注射用水按照1 ∶ 9比例稀釋作為預處理液，對用乙二胺四乙酸鈉抗凝采血真空管采集的臨床全血樣本進行編號，上下顛倒混勻。（2）取對應編號的1.5 mL離心管加入1.2 mL預處理液與150 μL混勻的臨床全血樣本上下顛倒10次混勻，然后放于室溫環(huán)境靜置5 min。（3）將樣本放入離心機中，700×g離心5 min。（4）去上清液后離心管底部可見約2 mm×2 mm的白細胞沉淀，若團塊過小須重復（2）～（4）步驟。（5）向離心管中加入50 μL PHARM-GENE01SNP分析保存液（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司）反復吹打混勻，放于室溫環(huán)境靜置30 min，得到白細胞保存液。（6）取1.5 μL白細胞保存液加入HLA-B*5801 PHARM- GENE200SNP分析樣品處理試劑（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司）后，置于TL998A熒光檢測儀中。（7）采用原位雜交熒光染色分析系統(tǒng)自動判讀熒光信號值獲取熒光曲線圖進行HLA-B*5801基因分型并作陽性質控，當兩條熒光信號中有一條信號高于內(nèi)參信號，則此位點為陽性，因此“+/-”和“+/+”的結果均表示HLA-B*5801等位基因呈陽性，即攜帶HLA-B*5801等位基因，而“-/-”表示HLA-B*5801等位基因呈陰性，即不攜帶HLA-B*5801等位基因。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，基因型頻率采用頻率計數(shù)法計算，“-/-”“-/+”“+/+”3種基因型的個體數(shù)分別為n1、n2、n3，其基因型頻率分別為n1/（n1+n2+n3）、n2/（n1+n2+n3）、n3/（n1+n2+n3），陰性基因等位頻率p=（2n1+n2）/（n1+n2+n3），陽性基因等位頻率q=（2n2+n3）/（n1+n2+n3），“-/-”“-/+”“+/+”3種基因型理論基因型頻率分別為p2、2pq、q2。將基因頻率進行Hardy-Weinberg（簡稱H-W）遺傳平衡檢驗[4]。相關性分析采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，應用Woolfs公式計算比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI），以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HLA-B*5801 基因分布

149例患者中38例（占總人數(shù)的25.50%）攜帶HLA-B*5801等位基因，包括耐受組23例（占耐受組的17.29%）和不良反應組15例（占不良反應組的93.75%）。H-W遺傳平衡檢驗結果顯示，實際基因型分布與理論基因型分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.495，P=0.078 1），符合H-W平衡定律，表明具有該地區(qū)人群代表性。HLA-B*5801 基因分布情況見表1。

2.2 不良反應發(fā)生情況

不良反應組16 例患者使用別嘌醇后出現(xiàn)不同程度的不良反應，其中15例患者攜帶HLA-B*5801等位基因。16例患者出現(xiàn)的不良反應臨床癥狀主要以皮膚及其附件損傷為主，共13例，占不良反應組的81.25%，其中有3例患者（占不良反應組的18.75%）表現(xiàn)為嚴重皮膚不良反應，且檢測基因型均為強陽性（“+/+”），經(jīng)Fisher精確檢驗顯示，嚴重皮膚不良反應患者與其他不良反應患者比較，P<0.05，顯示使用別嘌醇后引起嚴重皮膚不良反應與引起其他不良反應的基因分布具有顯著差異，可見HLA-B*5801等位基因強陽性為使用別嘌醇后引起嚴重皮膚不良反應的高危因素?；颊呤褂脛e嘌醇后出現(xiàn)嚴重皮膚不良反應的時間為第5～30天不等，其中有1例患者用藥15 d后出現(xiàn)的嚴重皮膚不良反應，臨床表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)皮疹，停藥后皮疹消退，繼續(xù)服用別嘌醇后第2天面部出現(xiàn)紅斑，伴有發(fā)熱，遂自行口服“快克”治療，紅斑迅速增多，遍布全身，伴有瘙癢，全身皮膚可見大量大小不一片狀紅斑，部分紅斑上分布有大皰，皰壁薄易破，皰液清，尼氏征陽性；住院期間給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、鹽酸苯海拉明注射液及枸地氯雷他定片等治療，15 d后皮疹好轉，病情穩(wěn)定出院。其他發(fā)生不良反應的患者癥狀較輕，預防良好。別嘌醇所致不良反應的主要臨床癥狀見表2。

2.3 HLA-B*5801等位基因與使用別嘌醇所致不良反應的相關性

149例患者中耐受組133例，其中17.29%（23/133）攜帶HLA-B*5801等位基因；不良反應組16例，其中93.75%（15/16）攜帶HLA-B*5801等位基因。發(fā)生不良反應的16例患者中以皮膚及其附件損傷為主。攜帶HLA-B*5801等位基因患者發(fā)生不良反應的風險顯著高于不攜帶HLA-B*5801等位基因患者（OR：71.74，95%CI：9.02～570.55，P<0.000），其中發(fā)生皮膚及其附件損傷與HLA-B*5801等位基因也呈強相關性（OR：57.39，95%CI：7.11～463.50，P<0.000）。

3 討論

3.1 別嘌醇不良反應與基因相關性

在過去十年中，高尿酸血癥、痛風以及降尿酸治療藥物遺傳學的遺傳基礎研究取得了重大進展，主要發(fā)現(xiàn)包括HLA-B*5801基因檢測在降低高危人群別嘌醇所致不良反應發(fā)生率方面的影響[5]。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶（Xanthine oxidase，XO）的抑制劑，主要機制是抑制尿酸合成發(fā)揮降尿酸作用，其自1963年上市以來，是臨床治療痛風一線降尿酸藥物，人們對別嘌醇的最大安全性關注是有0.1%～0.4%的嚴重皮膚不良反應風險[5]，也稱為別嘌醇超敏反應綜合征。藥物基因組研究已經(jīng)證明，攜帶HLA-B*5801等位基因患者使用別嘌醇治療，具有較高發(fā)生嚴重不良反應SJS/TEN的風險[5-10]。半抗原假說[11]認為其發(fā)生的機制可能是藥物修飾抗原與主要組織相容性復合體（Major histocompatibility complex，MHC）、T細胞受體（T cell antigen receptor，TCR）相互作用有關，HLA-B分子將內(nèi)源或加工的外源抗原呈遞給T細胞，從而引發(fā)適應性免疫應答。被藥物激活的藥物特異性T細胞需要人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）限制。效應T細胞的T細胞受體被認為識別由抗原呈遞細胞上的特異性HLA-B分子結合的藥物-肽復合物，導致免疫介質的釋放并導致嚴重的適應性免疫反應藥物不良反應。據(jù)報道，使用別嘌醇所致的SJS/TEN與HLA-B*5801等位基因基于當前數(shù)據(jù)顯示具有最強關聯(lián)，相對風險數(shù)OR高達580[9-10]。

3.2 HLA-B*5801基因多態(tài)性

已發(fā)現(xiàn)HLA-B*5801基因攜帶率因種族/民族和地理區(qū)域而異。在美國，高加索人和西班牙裔人群的HLA-B*5801基因攜帶率相對較低（0.1%），而非裔美國人（3.8%）和亞洲人（7.4%）的HLA-B*5801基因攜帶率較高[12-13]。美國風濕病學（American college of rheumatology，ACR）指南推薦在韓國、泰國等國人群和具有漢族血統(tǒng)等人群使用別嘌醇之前應進行HLA-B*5801基因檢測[12]。國際組織相容性工作組報告顯示，漢族健康人群HLA-B*5801基因的攜帶率為10%左右，吳國光等[14]報道中國南方地區(qū)漢族人群HLA-B*5801基因的攜帶率為8.35%，北方地區(qū)漢族人群HLA-B*5801基因的攜帶率為5.53%。本研究結果顯示，海南省漢族人群中使用別嘌醇治療的患者HLA-B*5801基因的攜帶率高達25.50%，這可能與海南地域環(huán)境有關。

3.3 檢測HLA-B*5801基因分型的必要性

攜帶HLA-B*5801是別嘌醇嚴重超敏反應綜合征的主要危險因素，監(jiān)測該基因是安全用藥的重大進步。SJS/TEN嚴重影響患者的健康[15]。筆者還對我院SJS/TEN患者的HLA-B*5801基因進行了檢測，發(fā)現(xiàn)我院SJS/TEN患者的HLA-B*5801等位基因攜帶率為100%，顯示了強關聯(lián)性，因此監(jiān)測該基因能為臨床藥物的選擇提供參考意見，避免攜帶HLA-B*5801等位基因的患者使用別嘌醇進行痛風的治療，是降低危及生命的不良反應發(fā)生率的有效措施。

本研究初步探討了海南省漢族人群中HLA-B*5801基因多態(tài)性與使用別嘌醇所致不良反應的相關性，結果顯示，海南省漢族人群HLA-B*5801等位基因與別嘌醇所致不良反應具有強相關性，建議該地區(qū)漢族患者開始使用別嘌醇前先檢測HLA-B*5801等位基因，有助于減少別嘌醇所致不良反應的發(fā)生。本研究組未來將收集海南省獨有的少數(shù)民族如黎族等人群的基因數(shù)據(jù)進行研究，以期評估該地區(qū)患有高尿酸血癥或痛風的少數(shù)民族患者的疾病預后，以提高其用藥安全。

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（收稿日期：2017-11-06 修回日期：2018-02-11）

（編輯：鄒麗娟）