曹文佳 楊婉花 阮曉芳 楊莉

中圖分類號 R95 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）09-1185-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.08

摘 要 目的：促進門診藥房藥品不良事件管理的信息化，減少用藥風(fēng)險。方法：從藥房問題處方管理和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測記錄及其報告兩大信息化平臺建設(shè)兩方面，介紹我院門診藥房實施的藥品不良事件管理的信息化實踐，通過成功實時在線記錄的調(diào)劑差錯和不良事件數(shù)及門診醫(yī)師上報藥品不良反應(yīng)數(shù)等，評價實施成效。結(jié)果：我院開發(fā)的門診藥房藥品不良事件管理模塊，經(jīng)使用后實現(xiàn)了對發(fā)藥中“疑方”的實時在線記錄、問題處方的查詢匯總、藥品不良事件的及時報告及電子版藥品不良反應(yīng)監(jiān)測并上報的功能；其實時且信息化地記錄了我院門診藥房2017年4月-6月發(fā)生的148次調(diào)劑內(nèi)差（占處方總數(shù)的0.035%）、2016年6月-2017年6月發(fā)生的15次藥品不良事件（占處方總數(shù)的0.008‰），同期由門診醫(yī)師通過操作方便的電子版藥品不良反應(yīng)監(jiān)測并上報的門診藥品不良反應(yīng)共計82起（占我院不良反應(yīng)總數(shù)的36.94%）。結(jié)論：信息化的建設(shè)，使我院門診藥房能及時記錄相關(guān)的工作差錯和不良事件并及時進行針對性的管理，同時促進了門診醫(yī)師上報藥品不良反應(yīng)，降低了用藥安全風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 藥品不良事件；門診藥房；信息化；調(diào)劑差錯；藥品不良反應(yīng)上報

ABSTRACT OBJECTIVE： To promote the informatization of adverse drug event （ADE） management in outpatient pharmacy so as to reduce the risk of drug use. METHODS： From the aspect of the construction of two information platforms as problematic prescription management and ADR monitoring record and report， the practice of the informatization of ADE management in outpatient pharmacy of our hospital was introduced； the effects of information management were evaluated by real-time online record for the number of dispensing error and ADE and the number of ADR reported by outpatient pharmacists. RESULTS： The application of ADE management module for outpatient pharmacy developed by our hospital realized the following functions as real-time online record of “suspected prescription”， problematic prescription inquiry and summary， ADE report without delay， electronic ADR monitoring and reporting. 148 times of dispensing internal errors during Apr.-Jun. 2017 （accounting for 0.035% of total prescription） and 15 ADEs during Jun. 2016-Jun. 2017 （accounting for 0.008‰ of total prescription） were recorded in outpatient pharmacy of our hospital. There were 82 ADR cases reported by outpatient physicians using user-friendly electronic ADR monitoring and reporting （accounting for 36.94% of total ADR）. CONCLUSIONS： The construction of informatization promotes timely record of related error and adverse events， targeted management and ADR reporting and reduces the risk of drug use.

KEYWORDS Adverse drug event； Outpatient pharmacy； Informatization； Dispensing error； ADR reporting

藥品不良事件（Adverse drug event，ADE）是指藥品在治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件[1]，如藥品本身的質(zhì)量缺陷、臨床用藥不合理、藥品濫用及藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）等，其概念寬泛、覆蓋面廣。而門診藥房中可能發(fā)生的藥品不良事件主要包括可預(yù)防的處方調(diào)配差錯和不可預(yù)防的門診患者用藥后發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。我院門診藥房針對以上兩種情況，通過建立不同的技術(shù)平臺，運用信息化手段，以改變對藥品不良事件的管理模式；通過前臺藥師發(fā)藥過程中的實時記錄和后臺對記錄數(shù)據(jù)的分析總結(jié)，不斷采取改進措施，使可控的藥品不良事件降到最低、使不可控的藥品不良反應(yīng)得以更及時、準(zhǔn)確地上報，從而降低用藥風(fēng)險，保障患者的用藥安全。本研究主要闡述了信息化管理在我院門診藥房藥品不良事件中的應(yīng)用及取得的成效，從而指出信息化建設(shè)在醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的重要性，尤其是其在門診不良事件管理中的必要性和優(yōu)勢所在。

1 藥品不良事件管理信息化建設(shè)的實施與效果

1.1 對藥房問題處方進行管理的信息化平臺建設(shè)

1.1.1 設(shè)計思路

藥品調(diào)劑是門診藥師的首要職能，調(diào)劑的準(zhǔn)確與否關(guān)乎患者的用藥安全。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，每日門診量達12 000多人次，日均處方量達8 000余張。在巨大的工作量和高強度的工作負荷下，如何減少門診藥房工作人員處方調(diào)配差錯、避免類似差錯反復(fù)發(fā)生成為門診藥房管理的核心內(nèi)容[2-3]。信息化平臺的建設(shè)旨在借助信息化的手段，通過不同功能模塊的組合，便捷、準(zhǔn)確、高效地記錄包括內(nèi)部調(diào)配差錯及審方過程中發(fā)現(xiàn)的“疑方”等在內(nèi)的處方差錯，并通過后臺對數(shù)據(jù)的分析，從而擬定更合理的方案。

1.1.2 模塊構(gòu)成

（1）前臺發(fā)藥時的“疑方”記錄模塊。當(dāng)發(fā)藥藥師發(fā)現(xiàn)配方藥師所配藥品與處方不符或者對醫(yī)師開具的處方有疑義時，可在線進行“疑方”記錄：在門診醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）的前臺發(fā)藥界面中單擊“按處方單”以顯示處方中的藥品明細，雙擊相關(guān)藥品即彈出“疑方記錄”提示框，按類別分為“調(diào)配數(shù)量錯誤” “調(diào)配品種錯誤”和“拒絕調(diào)配處方”3類，藥師按實際情況勾選，即完成實時記錄。界面示例見圖1。

（2）后臺數(shù)據(jù)分析模塊。通過對記錄日期時間段的設(shè)置和問題處方類型的選擇，可查詢前臺藥師在不同時間段記錄的不同類型的藥房問題處方的明細，包括類型、處方單號、卡號、患者姓名、藥品代碼、藥品名稱、就診科室、就診醫(yī)師、配藥員、記錄藥房、記錄人、記錄時間等多項內(nèi)容。界面示例見圖2。

①點擊“數(shù)量錯誤”和“品種錯誤”的條目，會彈出“門診藥房調(diào)劑錯誤報告表”窗口，該窗口可查看處方明細并進一步編輯差錯內(nèi)容、造成后果、發(fā)生差錯的場所、引發(fā)錯誤的原因以及涉及工作人員的職稱等。編輯保存后可打印該報告表。界面示例見圖3。

②點擊“拒絕調(diào)配處方”的條目，會彈出“疑方處方或用藥醫(yī)囑溝通單”窗口，在溝通單中勾選該處方可能存在的問題，如臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜或存在配伍禁忌等。保存打印后反饋給開具該方的醫(yī)師。界面示例見圖4。

（3）藥品不良事件報告模塊。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重調(diào)劑疏失/調(diào)劑外差（外差指出門差錯）或發(fā)現(xiàn)藥品不良品質(zhì)時，門診藥房負責(zé)人在我院協(xié)同辦公平臺中查詢進入“藥品不良事件報告”模塊，創(chuàng)建新的報告；同時，通過“待處理列表”和“已處理列表”的分類，查看當(dāng)前報告處于哪一級審批狀態(tài)。在“藥品不良事件報告”創(chuàng)建界面中需由報告創(chuàng)建人填寫的項目包括患者信息、藥品信息、事發(fā)原因、導(dǎo)致結(jié)果、采取的措施和建議等?！八幤凡涣际录蟾妗毙畔⒔缑媸纠妶D5；“藥品不良事件報告”創(chuàng)建界面示例見圖6。

1.1.3 實際應(yīng)用情況

根據(jù)后臺記錄，統(tǒng)計近3個月（2017年4月-6月）的處方調(diào)配差錯和近1年（2016年6月-2017年6月）的藥品不良事件記錄，結(jié)果見表1。

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，信息化平臺的應(yīng)用情況良好，總共記錄148次調(diào)劑內(nèi)差（占處方總數(shù)的0.035%）、15起藥品不良反應(yīng)事件（占處方總數(shù)的0.008‰），提示藥房工作人員平日能夠借助該平臺進行記錄，且記錄內(nèi)容對改進藥房管理有一定幫助。

1.1.4 管理上的改進

（1）由表1可見，數(shù)量錯誤共計記錄50次，涉及藥品品種眾多，且無規(guī)律可循，可能多數(shù)由于自動發(fā)藥機出藥數(shù)量有誤，故對發(fā)藥機的出藥準(zhǔn)確性還需不斷優(yōu)化。人工發(fā)藥窗口易造成數(shù)量錯誤的類型包括以下幾種：一是中成藥，化學(xué)藥一般以10盒為1封，而中成藥的每封包裝數(shù)則各有不同；二是1盒中裝有2支的藥品，如肝素鈉注射液、開塞露及部分滴眼液/ 眼藥膏等，可能導(dǎo)致多發(fā)藥現(xiàn)象，造成賬物不符；三是拆零藥品，一方面袋數(shù)容易數(shù)錯，另一方面每袋粒數(shù)沒有仔細核對，因為有些藥品有一袋20粒和10粒兩種包裝。

根據(jù)以上造成數(shù)量錯誤的原因，門診藥房已采取以下措施：在具有特殊包裝數(shù)的中成藥貨架上，擺放每封包裝數(shù)的提示牌，使配藥藥師對每封中含有幾盒藥一目了然；同樣制作了“一盒兩只”的提示牌，減少藥品數(shù)量多發(fā)；針對拆零藥品，在20粒的包裝袋上用記號筆圈出粒數(shù)，以做醒目的提示并顯著區(qū)分。為避免發(fā)藥數(shù)量錯誤，前臺藥師需增加工作時的專注度，且藥房需定期對輪轉(zhuǎn)人員、新職工等進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)及進行相關(guān)考核。

（2）由表1可見，品種錯誤共計記錄51次，其中，一品多規(guī)（通用名相同藥品）、相似藥品（讀音、包裝、劑型、規(guī)格劑量）、醫(yī)院自制制劑、拆零藥品等最易發(fā)生品種錯誤。

根據(jù)以上造成品種錯誤的原因，門診藥房已采取以下措施：已撰寫完成相似藥品手冊，人手一份，加強藥師對藥品的熟悉度；制作完成“相似藥品” “一品多規(guī)”等標(biāo)識，使藥師配藥時引起警惕；不斷調(diào)整藥品擺放位置，如易混淆藥品盡量分開放；有新進藥品、包裝變更等信息及時公告，在工作人員中進行傳閱并簽字確認(rèn)，保證每位藥師知曉；建立門診藥房微信群，在群內(nèi)及時告知交替使用品種等藥品維護信息。而對前臺發(fā)藥系統(tǒng)的優(yōu)化，已聯(lián)系計算機中心工作人員，希望在HIS中針對相似藥品示以醒目底色，以引起發(fā)藥藥師注意。

（3）由表1可見，拒絕調(diào)配共計記錄47次，以重復(fù)用藥、臨床診斷書寫不全、用法用量不合理居多。

根據(jù)以上造成拒絕調(diào)配的原因，門診藥房需結(jié)合門診處方點評制度，將拒絕調(diào)配的原因反饋給處方醫(yī)師，通過與醫(yī)師的溝通，逐步加強處方開具的規(guī)范性和合理性。

（4）由表1可見，藥品不良事件共計記錄15次，由一品多規(guī)、相似藥品造成的調(diào)劑外差各占5次，以及藥品不良品質(zhì)及其他（藥品發(fā)錯患者）等。

門診藥房針對藥品發(fā)錯的原因，已開展“四查十對”學(xué)習(xí)，規(guī)范發(fā)藥流程；針對藥品不良品質(zhì)，將相關(guān)信息及時向藥庫反饋，與醫(yī)藥公司人員進一步溝通以妥善處理。

1.2 不良反應(yīng)監(jiān)測記錄及其報告的信息化平臺建設(shè)

1.2.1 設(shè)計思路

按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥品不良反應(yīng)系指正常劑量的合格藥品用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)[1]。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是藥品再評價工作中至關(guān)重要的一部分[4]。在信息化之前，原有的藥品不良反應(yīng)上報表項目眾多、填寫煩瑣，加之醫(yī)師本身工作繁忙，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)上報存在諸多困難。我院門診藥房與計算機中心通力合作，希望借助信息化手段，建立更高效、便捷的在線不良反應(yīng)上報平臺，既減輕醫(yī)師的工作量，提高藥品不良反應(yīng)上報率，也為臨床藥師收集更多、更有質(zhì)量的不良反應(yīng)提供幫助[5]。

1.2.2 模塊構(gòu)成

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者疑似發(fā)生藥品不良反應(yīng)時，醫(yī)師在門診HIS中選擇“電子病歷”項目，進入“藥品不良反應(yīng)”模塊，彈出“藥品不良反應(yīng)申請單”（圖7），通過刷就醫(yī)磁卡或輸入患者卡號可自動獲取患者基本信息。不良反應(yīng)的表現(xiàn)、發(fā)生時間、處理情況需手動鍵入，而不良反應(yīng)的結(jié)果、對原患疾病的影響等可通過下拉菜單進行選擇。點擊“編輯不良藥品”彈出“不良反應(yīng)藥品”編輯框，填寫藥品基本信息如劑型、用法用量、批號等?！八幤凡涣挤磻?yīng)申請單”界面圖例見圖7。

1.2.3 實際應(yīng)用情況

門診藥品不良反應(yīng)電子上報系統(tǒng)在實際應(yīng)用中獲得了醫(yī)務(wù)人員的高度好評，上報人員表示該系統(tǒng)提供了簡單、快捷、方便的藥品不良反應(yīng)上報途徑；自2016年6月-2017年6月，來自門診醫(yī)師上報的藥品不良反應(yīng)共計82起，占我院上報的藥品不良反應(yīng)總數(shù)的36.94%。臨床藥師認(rèn)為該系統(tǒng)操作方便，既減少了以往上報不及時、漏報等現(xiàn)象發(fā)生，也更有利于報表中信息的核對和不良反應(yīng)的收集。

2 討論

2.1 對藥房問題處方進行管理的信息化建設(shè)

2.1.1 優(yōu)點

門診窗口發(fā)藥藥師工作繁重，在沒有實現(xiàn)信息化前，根本無法騰出時間記錄內(nèi)部調(diào)劑差錯或“疑方”。當(dāng)發(fā)生配藥錯誤后，僅讓配藥藥師更正而已，故同樣的錯誤可能多次發(fā)生在不同藥師上。實現(xiàn)信息化后，在線疑方記錄系統(tǒng)操作簡單、分類合理，藥師在發(fā)藥同時僅需多花費幾秒鐘即可完成記錄。這一模式便于日后從記錄中發(fā)現(xiàn)問題，供藥學(xué)人員開展更全方位的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并追根溯源，進而制訂更有效的防范措施。

后臺可查詢問題處方的記錄，如按時間段檢索，可比較不同時間段發(fā)生差錯的頻率；如按差錯類型檢索，可總結(jié)哪些問題屬于常見差錯，探究更本質(zhì)的原因。還可統(tǒng)計易配錯的藥品和出現(xiàn)調(diào)劑差錯頻率較高的工作人員，通過調(diào)整貨位、增加標(biāo)識、提高個人業(yè)務(wù)水平等更有針對性的措施降低調(diào)劑差錯?！耙煞健被蛴盟庒t(yī)囑溝通單的構(gòu)建為醫(yī)師與藥師間的溝通搭建了橋梁，藥師在處方審核中發(fā)現(xiàn)的問題能夠及時反饋給醫(yī)師，使醫(yī)師后續(xù)開具處方時更規(guī)范合理。

藥品不良事件報告模塊的構(gòu)建通過公共平臺傳遞信息，實現(xiàn)了藥品調(diào)劑差錯或藥品不良品質(zhì)信息在相關(guān)人員中的實時互通，可減少后續(xù)調(diào)劑錯誤的發(fā)生及提升藥品質(zhì)量控制管理。

2.1.2 不足及改進

信息化平臺建設(shè)對門診藥房處方差錯管理已發(fā)揮了重要作用，但在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，還可從以下幾點對其進行進一步的優(yōu)化。

首先，在“藥房問題處方記錄”明細中可增加“發(fā)藥窗口號”一欄，以統(tǒng)計不同的差錯到底是來自自動發(fā)藥機造成還是來自人工發(fā)藥窗口。若是發(fā)藥機發(fā)生的錯誤，可根據(jù)發(fā)生的具體問題，督促工程師調(diào)整系統(tǒng)設(shè)置，使機器出藥更準(zhǔn)確；若為人工錯誤，則需考慮加強對人員的培訓(xùn)、重新設(shè)計更合理的藥品擺放位置、增加相應(yīng)的系統(tǒng)提示或警示標(biāo)識等[6]，防患于未然，避免調(diào)劑差錯的重復(fù)發(fā)生。其次，若拒絕調(diào)配的處方是由于處方系統(tǒng)設(shè)計不周全而導(dǎo)致發(fā)生的，如給藥途徑或用法用量不在系統(tǒng)可選范圍內(nèi)等，則需聯(lián)系計算機中心有針對性地進行系統(tǒng)優(yōu)化。最后，現(xiàn)有的“疑方”或用藥醫(yī)囑溝通單需保存后打印，再交付給醫(yī)師，筆者認(rèn)為可在系統(tǒng)中增加在線提交功能，減少不必要的人力或紙張使用，同時使溝通更及時有效。

2.2 對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測記錄及其報告的信息化建設(shè)

2.2.1 優(yōu)點

針對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測記錄及其報告，紙質(zhì)藥品不良反應(yīng)上報表結(jié)構(gòu)組成較復(fù)雜、需填寫項目多，而現(xiàn)有信息平臺將藥品不良反應(yīng)上報表簡化為“患者基本信息”與“醫(yī)師填寫信息”兩部分。將藥品不良反應(yīng)上報簡化表嵌入到門診HIS的患者電子病歷的書寫模塊中，其中患者基本信息部分實現(xiàn)了可從患者醫(yī)療卡中直接獲取、自動導(dǎo)入；醫(yī)師填寫的部分主要有藥名、批號、用藥起止時間以及患者在整個過程中的臨床表現(xiàn)。電子版藥品不良反應(yīng)上報表盡可能減少了人工鍵入的信息，而多采用選擇下拉菜單中系統(tǒng)已備有選項的形式，使報告的分級、描述更精準(zhǔn)專業(yè)，便于后續(xù)的分析統(tǒng)計[7]。當(dāng)醫(yī)師完成填寫后，可直接通過HIS提交，藥學(xué)人員通過HIS后臺可進行查閱及評價藥品不良反應(yīng)的相關(guān)性。故電子版藥品不良反應(yīng)上報表的使用，可有效避免以往手寫上報表中醫(yī)師字跡潦草、難以辨認(rèn)且醫(yī)師上報積極性不高等問題[8-9]，為醫(yī)師提供更便捷的藥品不良反應(yīng)上報途徑。

2.2.2 不足及改進

在信息化實踐的開展中，筆者發(fā)現(xiàn)藥師在審閱醫(yī)師在線填寫的“藥品不良反應(yīng)申請單”后若有疑問，現(xiàn)大多采取電話咨詢方式。筆者建議系統(tǒng)可進一步優(yōu)化，如增加在線反饋功能：醫(yī)師可以看到藥品不良反應(yīng)上報表的處理狀態(tài)，如“待處理”“已處理無疑問”“已處理有疑問”等狀態(tài)，針對藥師提出的疑問，予以解釋說明。使整個過程能更完整地被記錄，也可總結(jié)常見疑問，進而調(diào)整改進藥品不良反應(yīng)上報表。

2.3 結(jié)語

可預(yù)防的藥品不良事件最常發(fā)生在處方和給藥階段，藥房取藥通常是患者就醫(yī)的最后一個環(huán)節(jié)，也是確保患者是否拿對藥、如何合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。若醫(yī)師處方有嚴(yán)重錯誤，藥師在審方后應(yīng)與醫(yī)師交流，電子版“疑方”溝通單的建立實現(xiàn)了便捷有效的溝通；若為藥房內(nèi)部調(diào)劑差錯，在線對調(diào)劑疏失的輔助記錄可記錄相關(guān)人員、藥品、錯誤類型等，為加強門診藥房內(nèi)部管理提供幫助；若發(fā)生嚴(yán)重的差錯或調(diào)劑外差，則通過藥品不良事件報告讓上級負責(zé)人知曉，以引起警示，并及時采取相應(yīng)的事后措施。針對不可預(yù)防的藥品不良反應(yīng)，信息化的上報平臺簡化了上報流程，提高了上報信息的準(zhǔn)確性及醫(yī)師上報的積極性。

發(fā)現(xiàn)問題、究其原因、逐步解決是良性循環(huán)的過程，其得益于信息化的管理。藥品不良反應(yīng)/事件是用藥風(fēng)險的一種表現(xiàn)形式，降低用藥風(fēng)險是廣大醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)[10]。因此，用藥管理的信息化可提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識、降低患者用藥風(fēng)險、提高醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-08-04 修回日期：2017-10-27）

（編輯：劉 萍）