王云龍 王琳茜

中圖分類(lèi)號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）09-1181-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.09.07

摘 要 目的：了解本地區(qū)醫(yī)院臨床科室用藥指標(biāo)的制訂方法和用藥指標(biāo)制訂后對(duì)醫(yī)院用藥指標(biāo)的改善情況。方法：采用回顧性分析方法，對(duì)南陽(yáng)城區(qū)4家三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室5項(xiàng)用藥指標(biāo)（藥品使用金額占醫(yī)療收入比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用金額占藥品收入比例、國(guó)家基本藥物使用金額占藥品收入比例）的制訂、修訂、應(yīng)用情況進(jìn)行匯總和分析，同時(shí)提出了相關(guān)建議。結(jié)果：4家醫(yī)院于2009-2014年期間對(duì)臨床科室用藥指標(biāo)進(jìn)行了初次制訂；臨床科室用藥指標(biāo)的制訂重點(diǎn)以既往臨床科室的實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)為依據(jù)，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)/抗菌藥物管理小組通過(guò)并執(zhí)行；至2017年，用藥指標(biāo)制訂后的修訂次數(shù)為0.42～0.58次/年。在制訂臨床科室用藥指標(biāo)前，各醫(yī)院5項(xiàng)指標(biāo)大部分不符合衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定；在 2016年7月-2017年6月，4家醫(yī)院5項(xiàng)用藥指標(biāo)分別控制在32%～41%、47%～53%、30～37 DDD、13%～20%、21%～32%，醫(yī)院合理用藥指標(biāo)基本符合衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。筆者對(duì)用藥指標(biāo)制訂、調(diào)整的主管部門(mén)，指標(biāo)的初次制訂方法、修訂方法，特殊科室的指標(biāo)的制訂，指標(biāo)制訂后的管理措施等均提出了相關(guān)建議。結(jié)論：目前本地區(qū)4家醫(yī)院在臨床科室用藥指標(biāo)的制訂和管理方面工作開(kāi)展良好，有效地促進(jìn)了臨床合理用藥水平的提高。

關(guān)鍵詞 臨床科室；用藥指標(biāo)；制訂方法；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To understand the formulation method of medication index in clinical departments of the local hospital and the improvement of hospital medication index after the formulation of medication index. METHODS： Retrospective analysis was used to summarize and analyze the formulation， revision and application of 5 medication indexes （the proportion of drug cost in medical income， utilization rate of antibiotics in the inpatients， AUD of inpatients， the proportion of antibiotics cost in drug income， the proportion of national essential medicine cost in drug income） in clinical departments of 4 general hospitals of Nanyang. RESULTS： The medication indexes of clinical departments in 4 hospitals were formulated primarily during 2009-2014. The formulation of medication indexes in clinical departments was passed and implemented by Pharmaceutical Administration and Drug Treatment Committee/Antibiotics Management Group on the basis of the previous indicators of clinical departments. Till 2017， the times of medication indexes revision were 0.42-0.58 time/year. Before the formulation of medication indexes in clinical departments， 5 indexes of each hospital were mostly not in line with the regulation of health administration department. During Jul. 2016-Jun. 2017， 5 medication indexes of 4 hospitals ranged 32%-41%， 47%-53%， 30-37 DDD， 13%-20%， 21%-32%， respectively. Rational drug indexes conformed to the provisions of the administrative department of health basically. The author provided related suggestions about departments in charge of formulating and adjusting medication indexes， methods for the primary formulation and modification of medication indexes， formulation of medication indexes in special department， management measures after the formulation of medication indexes. CONCLUSIONS： At present， the formulation and management of medication indicators in 4 hospitals of local area develop well， and effectively promote the level of clinical rational drug use.

KEYWORDS Clinical department； Medication index； Formulation method； Rational drug use

目前，在大型醫(yī)院的藥事管理中，以藥品使用金額占醫(yī)療收入比例（藥占比）、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用金額占藥品收入比例（抗占比）、國(guó)家基本藥物使用金額占藥品收入比例（基藥比）為主的用藥指標(biāo)管理占有舉足輕重的地位[1]，用藥管理指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)很大程度上可以衡量一個(gè)醫(yī)院合理用藥情況和藥事管理水平[2-3]。在日常的醫(yī)院藥事管理過(guò)程中，為更好地管理醫(yī)院用藥指標(biāo)，一些醫(yī)院將用藥指標(biāo)細(xì)分到臨床科室，從而做到“千斤重?fù)?dān)千人挑，人人身上有指標(biāo)”，避免了“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，提高了管理效率，促使醫(yī)院用藥指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)[4]。但筆者在日常管理工作中發(fā)現(xiàn)，如何科學(xué)、合理地為各臨床科室制訂合適的用藥指標(biāo)，是一個(gè)“眾口難調(diào)”的問(wèn)題，例如部分臨床科室從自身科室利益角度考慮，認(rèn)為科室指標(biāo)制訂不合理，存在抵觸情緒；用藥指標(biāo)制訂過(guò)于寬松，無(wú)法起到管理和提升的效果，或用藥指標(biāo)制訂過(guò)于嚴(yán)格，臨床科室放棄使科室用藥指標(biāo)達(dá)標(biāo)的努力。同時(shí)，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)修訂醫(yī)院用藥管理指標(biāo)時(shí)、醫(yī)院新成立臨床科室時(shí)，醫(yī)院藥事管理部門(mén)均需要對(duì)臨床科室的用藥指標(biāo)做相應(yīng)的調(diào)整。因此，如何科學(xué)地制訂各臨床科室用藥指標(biāo)是每一家醫(yī)院藥事管理部門(mén)面臨的問(wèn)題，也是醫(yī)院管理者優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、進(jìn)一步提高醫(yī)院合理用藥水平需要思考的問(wèn)題。筆者綜合了南陽(yáng)城區(qū)4家三級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室用藥指標(biāo)的制訂和修訂過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床科室用藥指標(biāo)的制訂提供更好的參考。

1 資料與方法

南陽(yáng)城區(qū)目前共有4家公立三級(jí)綜合醫(yī)院（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院、南陽(yáng)市中心醫(yī)院、南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院；下文記為A、B、C、D醫(yī)院），本文研究對(duì)象為上述4家三級(jí)綜合醫(yī)院2009-2017年上半年臨床科室5項(xiàng)用藥指標(biāo)（藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比、基藥比）情況和指標(biāo)制訂情況，以及全院用藥指標(biāo)的整體情況等。

醫(yī)院及各臨床科室5項(xiàng)用藥指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源于各家醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)（PASS系統(tǒng)）或醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）；醫(yī)院臨床科室用藥指標(biāo)的制訂方法以及根據(jù)實(shí)際管理過(guò)程中進(jìn)行的調(diào)整記錄來(lái)自各醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議記錄及會(huì)議紀(jì)要、抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄及會(huì)議紀(jì)要等。所有數(shù)據(jù)采用Excel 2013軟件進(jìn)行分析、匯總。

2 結(jié)果與分析

2.1 4家醫(yī)院基本情況及合理用藥指標(biāo)的制訂管理總體情況

在統(tǒng)計(jì)4家醫(yī)院目前的臨床科室中，均涵蓋“內(nèi)外婦兒”各專業(yè)并進(jìn)行了專業(yè)細(xì)分，4家醫(yī)院臨床科室護(hù)理單元有42～68個(gè)。目前各醫(yī)院均對(duì)臨床科室藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比、基藥比5項(xiàng)合理用藥指標(biāo)進(jìn)行了劃定細(xì)分。

4家醫(yī)院藥占比指標(biāo)在2009-2012年期間首次制訂，住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比指標(biāo)均在2011年首次制訂（主要原因?yàn)?011年國(guó)家首次啟動(dòng)全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)），基藥比指標(biāo)在2011-2014年首次制訂。除1家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比指標(biāo)由該院抗菌藥物管理小組制訂外，其他醫(yī)院臨床科室用藥指標(biāo)的制訂主體均為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。4家醫(yī)院對(duì)臨床科室的初次制訂均以臨床科室既往的實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)為基礎(chǔ)制訂。4家醫(yī)院在首次制訂臨床科室用藥指標(biāo)后，均對(duì)指標(biāo)進(jìn)行過(guò)1～4次較大的修訂，修訂的主要原因?yàn)樾l(wèi)生行政部門(mén)調(diào)整醫(yī)院用藥指標(biāo)、部分科室初次指標(biāo)制訂值偏離科室實(shí)際診療用藥所需等。

2.2 臨床科室用藥指標(biāo)初次制訂時(shí)間、修訂次數(shù)、修訂部門(mén)統(tǒng)計(jì)

4家醫(yī)院對(duì)臨床科室的用藥指標(biāo)均進(jìn)行了詳細(xì)制訂，具體用藥指標(biāo)初次制訂時(shí)間、修訂次數(shù)、制訂/修訂部門(mén)見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，至2017年，用藥指標(biāo)制訂后的修訂次數(shù)為0.42～0.58次/年。

在制訂臨床科室用藥指標(biāo)前（具體時(shí)間見(jiàn)表1），查閱各醫(yī)院藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比、基藥比指標(biāo)，結(jié)果大部分不符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的用藥指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；在2016年7月-2017年6月時(shí)，查閱4家醫(yī)院，結(jié)果除基藥比外其余指標(biāo)基本符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，見(jiàn)表2。

2.3 本地區(qū)某三級(jí)綜合醫(yī)院各臨床科室用藥指標(biāo)制訂數(shù)值舉例

在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院同種疾病科室初次制訂的用藥指標(biāo)差異較大，但多次修訂后不同醫(yī)院同病種科室用藥指標(biāo)逐漸趨同，可能原因?yàn)?家醫(yī)院在制訂/修訂臨床科室用藥指標(biāo)時(shí)相互參考，另一方面提示各家醫(yī)院多次修訂后的臨床科室用藥指標(biāo)更加科學(xué)，逐漸符合臨床實(shí)際用藥情況。

現(xiàn)列舉本地區(qū)某三級(jí)綜合醫(yī)院2017年修訂的各臨床科室用藥指標(biāo)，見(jiàn)表3（因不同地區(qū)、不同醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)、醫(yī)院管理方法不同，各省市對(duì)醫(yī)院用藥指標(biāo)的總體規(guī)定也不盡相同，因此列舉的臨床科室用藥指標(biāo)僅供參考）。

3 討論

3.1 臨床科室制訂用藥指標(biāo)的意義

臨床科室用藥指標(biāo)的制訂有助于醫(yī)院精細(xì)化管理，一定程度上可約束醫(yī)師用藥隨意的現(xiàn)象；藥事管理部門(mén)通過(guò)指標(biāo)監(jiān)控，可以從臨床科室層面初步掌握科室用藥整體情況，便于進(jìn)行針對(duì)性的管理；通過(guò)對(duì)指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，藥事管理部門(mén)可及時(shí)了解科室用藥問(wèn)題，特別是容易發(fā)現(xiàn)科室用藥存在的普遍性問(wèn)題，及時(shí)跟進(jìn)指導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的提高。

3.2 制訂與調(diào)整用藥指標(biāo)的主管部門(mén)

從表1的結(jié)果來(lái)看，大部分醫(yī)院用藥指標(biāo)的制訂由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)完成，只有其中1家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比等涉及抗菌藥物管理的指標(biāo)由該院抗菌藥物管理小組制訂。由于臨床科室用藥指標(biāo)的制訂是一項(xiàng)涉及全院各臨床科室用藥管理的工作，單純的由某個(gè)藥事管理部門(mén)（如醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部）制訂并下發(fā)全院執(zhí)行缺乏權(quán)威性，因此，筆者認(rèn)為在指標(biāo)制訂的初期，如各科室用藥指標(biāo)的“摸排”、擬稿階段，可以由醫(yī)院主管藥事管理的部門(mén)負(fù)責(zé)，而用藥指標(biāo)的最終確定，應(yīng)由醫(yī)院層面的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)或抗菌藥物管理小組進(jìn)行討論[6]，適當(dāng)征求藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)或抗菌藥物管理小組成員的意見(jiàn)并最終確定，但應(yīng)避免大范圍征求臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師的建議，否則各科室會(huì)基于本科室利益出發(fā)，對(duì)制訂的指標(biāo)值提出各種看法和異議，不利于工作的進(jìn)一步開(kāi)展。

3.3 臨床科室用藥指標(biāo)的初次制訂方法

在調(diào)查的4家醫(yī)院中，臨床科室用藥指標(biāo)的初次制訂均參考既往臨床科室的實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)制訂，同時(shí)適當(dāng)參考本地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院已經(jīng)制訂的科室指標(biāo)，以醫(yī)院實(shí)際用藥指標(biāo)和衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)院用藥指標(biāo)為基礎(chǔ)，制訂臨床科室合理用藥指標(biāo)。具體方法筆者總結(jié)為公式1：臨床科室用藥指標(biāo)制訂值=臨床科室實(shí)際用藥指標(biāo)×（衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)院用藥指標(biāo)/醫(yī)院實(shí)際用藥指標(biāo)）×系數(shù)。其中，臨床科室實(shí)際用藥指標(biāo)建議使用臨床科室近1～2年的實(shí)際用藥指標(biāo)平均值；至于系數(shù)，若是為保障醫(yī)院整體用藥指標(biāo)持久滿足衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)院用藥指標(biāo)（上限）的要求，筆者認(rèn)為較合適的調(diào)節(jié)系數(shù)為85%；若是為保障醫(yī)院整體用藥指標(biāo)持久滿足衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)院用藥指標(biāo)（下限）的要求，筆者認(rèn)為較合適的調(diào)節(jié)系數(shù)為110%。

醫(yī)院若存在多個(gè)同病種科室（如兒一科、兒二科），建議這些科室制訂的用藥指標(biāo)一致；若同病種科室實(shí)際用藥指標(biāo)相差懸殊，應(yīng)對(duì)同病種科室的患者結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，若患者結(jié)構(gòu)無(wú)差異，應(yīng)制訂一致的用藥指標(biāo)，若患者結(jié)構(gòu)差異較大，例如兒一科以感染患兒居多、兒二科以康復(fù)患兒居多，制訂用藥指標(biāo)時(shí)應(yīng)將兩個(gè)科室區(qū)別對(duì)待。

使用公式1可以計(jì)算出臨床科室的初始用藥指標(biāo)，但對(duì)于科室用藥指標(biāo)管理混亂、長(zhǎng)期“超標(biāo)”的臨床科室，使用公式1計(jì)算出的臨床科室用藥指標(biāo)制訂值往往較大，而對(duì)于以前科室用藥管理規(guī)范的科室，使用公式1計(jì)算出的臨床科室用藥指標(biāo)制訂值往往較小，產(chǎn)生了“鞭打快?！钡莫?jiǎng)懶罰勤弊端，因此，適當(dāng)參考外院的指標(biāo)可以在一定程度上避免上述問(wèn)題的發(fā)生。

3.4 臨床科室用藥指標(biāo)的修訂方法

從表1可以看出，初次制訂科室用藥指標(biāo)后，大約每1～2年醫(yī)院就會(huì)對(duì)相關(guān)用藥指標(biāo)進(jìn)行修訂調(diào)整。對(duì)于初次指標(biāo)制訂值不恰當(dāng)?shù)牟糠挚剖?、診療項(xiàng)目發(fā)生變化的部分科室，可以根據(jù)近期科室實(shí)際用藥指標(biāo)參考公式1繼續(xù)調(diào)整，對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)整醫(yī)院用藥指標(biāo)的情況（例如要求醫(yī)院基藥比從25%總體提升到30%），筆者總結(jié)后建議參照公式2修訂臨床科室合理用藥指標(biāo)。公式2：臨床科室用藥指標(biāo)制訂值=原臨床科室用藥指標(biāo)制訂值×（衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的新的醫(yī)院用藥指標(biāo)/衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的原來(lái)的醫(yī)院用藥指標(biāo)）。

3.5 特殊科室用藥指標(biāo)的制訂

從表3中可以看出，該醫(yī)院在制訂臨床科室用藥指標(biāo)時(shí)未對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的抗菌藥物用藥指標(biāo)進(jìn)行規(guī)定，主要原因?yàn)椋褐匕Y監(jiān)護(hù)室收治的患者幾乎都存在感染性疾病，且耐藥菌感染患者較多[7]，科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比指標(biāo)的制訂往往意義不大，即使制訂指標(biāo)，上述指標(biāo)數(shù)值往往也極高，不能很好地起到管理的作用；相反，制訂上述指標(biāo)在一定程度上可導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室不能按照正常的診療規(guī)范使用抗菌藥物，因此對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室，可以不制訂科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比指標(biāo)。

同時(shí)，對(duì)于“小型科室”，由于患者較少，往往因某一個(gè)患者存在重癥感染而導(dǎo)致科室住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗占比在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)大幅增加，或因?yàn)槭褂媚撤N高價(jià)藥品治療而導(dǎo)致藥占比在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)增長(zhǎng)迅速，因此對(duì)這類(lèi)“小型科室”，在制訂指標(biāo)時(shí)應(yīng)給予一定的彈性指標(biāo)，或在績(jī)效考核時(shí)放寬考核時(shí)間段統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

3.6 臨床科室用藥指標(biāo)制訂后的管理措施

表2顯示，4家統(tǒng)計(jì)醫(yī)院在制訂臨床科室用藥指標(biāo)后，全院的用藥指標(biāo)得到明顯改善，提示臨床科室用藥指標(biāo)的制訂能在一定程度上促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。為臨床科室制訂用藥指標(biāo)的目的是方便醫(yī)院用藥管理和精細(xì)化管理，如果在制訂臨床科室用藥指標(biāo)后沒(méi)有配套的管理措施，那么用藥指標(biāo)的制訂將會(huì)失去意義。因此，在臨床科室用藥指標(biāo)制訂后，醫(yī)院需制訂配套的獎(jiǎng)罰或績(jī)效管理機(jī)制[8-9]，如對(duì)超標(biāo)科室進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲，或在績(jī)效考核時(shí)賦予用藥指標(biāo)一定的目標(biāo)分，必要時(shí)，科室用藥指標(biāo)可以與科室評(píng)優(yōu)評(píng)先、人員職稱晉升掛鉤，上述舉措可在一定程度上確?？剖艺J(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的指標(biāo)要求。

藥事管理部門(mén)（藥學(xué)部、臨床藥學(xué)科）應(yīng)定期對(duì)指標(biāo)超標(biāo)科室的用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，了解其超標(biāo)的原因，辨別是科室不合理用藥所致指標(biāo)超標(biāo)還是指標(biāo)制訂不適宜導(dǎo)致指標(biāo)超標(biāo)，針對(duì)不同原因及時(shí)進(jìn)行用藥督導(dǎo)或指標(biāo)調(diào)整。

3.7 其他

因各醫(yī)院信息化系統(tǒng)更新升級(jí)、科室調(diào)整等，在本文的數(shù)據(jù)資料收集過(guò)程中，筆者只掌握本文統(tǒng)計(jì)年份內(nèi)醫(yī)院整體用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)和近幾年的臨床科室用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)，無(wú)法獲得早年臨床科室用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)，因此無(wú)法對(duì)臨床科室用藥指標(biāo)進(jìn)行前后對(duì)比，但根據(jù)被統(tǒng)計(jì)醫(yī)院藥事管理部門(mén)人員主觀印象，制訂臨床科室用藥指標(biāo)后，臨床科室用藥指標(biāo)超標(biāo)率較前幾年明顯降低，但因缺乏具體相關(guān)數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步查證。

藥物使用指標(biāo)的管理依賴于醫(yī)院信息化建設(shè)[10]，因此，對(duì)各臨床科室用藥指標(biāo)進(jìn)行劃分管理的醫(yī)院，應(yīng)有必要的信息化手段予以支持。藥事管理是醫(yī)院管理的一部分，其管理的目的是以患者為中心，以臨床為中心，服務(wù)患者和臨床，因此臨床科室用藥指標(biāo)的劃定和管理應(yīng)以促進(jìn)臨床合理用藥為目的[11]，避免流于形式、盲目管理，在指標(biāo)管理過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)管理部門(mén)與臨床科室的溝通與協(xié)作。

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（收稿日期：2017-07-20 修回日期：2017-10-27）

（編輯：劉 萍）