劉翔　鹿曉君

摘要目的：評價人工肝治療結(jié)合中藥湯劑內(nèi)服治療疫毒熾盛型重癥肝炎患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，并分析其對疫毒熾盛型重癥肝炎的影響。方法：選取2014年9月至2016年2月十堰市人民醫(yī)院肝病科及內(nèi)科住院部就診的疫毒熾盛型重癥肝炎患者，共70例。所有患者均進(jìn)過隨機(jī)抽取分為觀察組和對照組，每組35例。2組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)對癥治療，其中觀察組加以人工肝支持系統(tǒng)治療及中藥口服治療，對照組加以人工肝治療。所有患者均進(jìn)行8周的治療，并在治療前后抽取患者空腹血液對丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），總膽紅素（TBiL），白蛋白（Alb）、Na+，K+、凝血酶原活動度（PTA）進(jìn)行檢測，觀察其治療的有效率及改善程度。結(jié)果：經(jīng)過8周的治療后，2組患者除Alb、Na+在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），其ALT、AST、TBiL、Alb、K+、PTA均較治療前有明顯改善（P<005），且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<005）。結(jié)論：人工肝臟支持系統(tǒng)結(jié)合中藥治療疫毒熾盛型重癥肝炎，可有效改善患者的肝功能，減輕患者臨床癥狀及體征。

關(guān)鍵詞人工肝臟支持系統(tǒng)；中藥；疫毒熾盛；重癥肝炎；肝功能；電解質(zhì)；臨床療效；中西醫(yī)結(jié)合

Clinical Efficacy Observation on Artificial Liver Support System Combined with Traditional Chinese Medicine in Treating Intense Epidemic Toxin Type of Severe Hepatitis

Liu Xiang1， Lu Xiaojun2

（1 Health Management Center， Shiyan People′s Hospital， Shiyan 442000， China； 2 Department of Geriatrics， Xianyang Center Hospital， Xianyang 712000， China）

AbstractObjective：To observe the changes of related clinical indexes in patients with intense epidemic toxin type of severe hepatitis by artificial liver treatment combined with traditional Chinese medicine decoction， and to analyze its effects on intense epidemic toxin type of severe hepatitis.Methods：A total of 70 cases with intense epidemic toxin type of severe hepatitis admitted in our hospital from September 2014 to February 2016 were randomly selected according to random number table method.All patients were randomly divided into test group and control group.Two groups of patients were received symptomatic treatment.The treatment group was treated with artificial liver support system and traditional Chinese medicine decoction， and the control group was treated with artificial liver support system.All patients were treated for 8 weeks.Fasting blood samples before and after treatment of liver function （ALT， AST， TBil， Alb）， electrolyte （Na+， K+）， coagulation （PTA） were detected to observe the treatment efficiency and the degree of improvement.Results：After 8 weeks of treatment， Alb and Na+ of two groups showed no significant difference before and after treatment （P>005）， and ALT， AST， TBil， Alb， K+ and PTA were significantly improved compared with before treatment （P<005）.The degree of improvement in the treatment group was significantly better than the control group （P<005）.Conclusion：The liver function of artificial liver support system combined with traditional Chinese medicine in treating patients with intense epidemic toxin type of severe hepatitis， can relieve the clinical symptoms and signs， which is worthy of clinical application research.

Key WordsArtificial liver support system； Traditional Chinese medicine； Intense epidemic toxin； Severe hepatitis； Liver function； Electrolyte； Clinical effect； Combination of traditional Chinese and Western medicine

中圖分類號：R242；R5751文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.012

重癥肝炎（Severe Hepatitis，SH）是在肝炎相關(guān)疾病中最為嚴(yán)重的一種病變類型，由于患者多因起病快、發(fā)展迅速、病勢兇、病情復(fù)雜導(dǎo)致并發(fā)癥多等原因，其病死率多高達(dá)60%～80%?，F(xiàn)代病理學(xué)研究表明SH的發(fā)病是由于肝臟細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重變形及大量壞死，從而引起肝臟的解毒功能嚴(yán)重障礙，人體內(nèi)的毒性物質(zhì)代謝異常，大量積蓄抑制肝細(xì)胞的再生，使肝細(xì)胞受損破壞加劇，最終導(dǎo)致相關(guān)重要臟器功能衰竭及出現(xiàn)凝血功能障礙[1]。在臨床上的表現(xiàn)為病情呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，最終出現(xiàn)上消化道出血、肝腎綜合征甚至肝昏迷等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。因此，重癥肝炎的治療關(guān)鍵在于如何有效清除肝內(nèi)積蓄的毒性物質(zhì)，從而提高患者的治愈率及生存率。由于單純使用內(nèi)科綜合性對癥治療，患者的病死率極高，而人工肝臟支持系統(tǒng)（Artificial Liver Support System，ALSS）的血漿置換可在短時間內(nèi)清除體內(nèi)各種炎性因子及有毒物質(zhì)，有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的白蛋白、凝血因子等生物活性物質(zhì)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及自發(fā)恢復(fù)，穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，故已經(jīng)成為SH治療的主要方法之一[2]。疫毒熾盛型SH多屬于中醫(yī)學(xué)“急黃”范疇，起病急驟，迅速深入營血，內(nèi)陷心肝，從而出現(xiàn)高熱口渴，神昏譫妄、煩躁抽搐等邪閉正脫癥。研究資料顯示，疫毒熾盛型SH臨床上單靠單純的西醫(yī)藥物或療法其療效常不如中西醫(yī)綜合治療效果好。因此，本研究收集疫毒熾盛型重癥肝炎患者，根據(jù)中醫(yī)辨證論治結(jié)合人工肝的綜合療法治療SH，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2014年9月至2016年2月在我院肝病科及內(nèi)科住院部就診的疫毒熾盛型重癥肝炎患者，共70例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例，其中男42例，女28例；年齡21～78歲，平均年齡（475±126）歲；平均病程（174±42）年。治療前經(jīng)過病原學(xué)檢測，其中乙型肝炎病毒感染者64例，戊型肝炎病毒感染者3例，藥物性肝炎3例，原發(fā)性膽汁肝硬化1例，所有患者中未發(fā)現(xiàn)甲型、丙型、丁型肝炎病毒感染。治療期間觀察組患者死亡1例，對照組死亡2例，均按脫落處理，2組患者在年齡、性別、病程、病情輕重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

121西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議，中相關(guān)病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。

122中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定相關(guān)癥候標(biāo)準(zhǔn)[4]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合12診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）知情同意并簽署知情同意書；3）年齡18～80歲。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對中藥過敏者；2）合并心、腦、腎等重要臟器病變者；3）不簽署知情同意書者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）依從性差者；2）同時參與多個臨床研究項(xiàng)目者；3）無法完成療程者。

16治療方法基礎(chǔ)治療：根據(jù)患者病情的不同，2組患者都予肝病科常規(guī)護(hù)理及對癥治療，包括臥床休息、控制飲食，補(bǔ)充能量、應(yīng)用維生素K1、促肝細(xì)胞生長素、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽、復(fù)方氨基酸、前列地爾、抗生素、核苷類抗病毒治療等。

對照組：運(yùn)用人工肝治療，治療時患者置于嚴(yán)格室內(nèi)消毒的恒溫治療室內(nèi)，常規(guī)行單針雙腔或三腔導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈留置，建立體外循環(huán)通路，同時按要求對體外循環(huán)管路和血漿分離器進(jìn)行無菌生理鹽水沖洗。運(yùn)用日本KM8800血漿交換儀進(jìn)行血漿置換，置換入同型新鮮冰凍血漿2 500～3 000 mL，血液流速控制在為80～100 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，血漿回輸溫度為（37±1）℃，治療結(jié)束后用肝素封管。每次治療前預(yù)防性應(yīng)用地塞米松5 mg預(yù)防過敏反應(yīng)。治療時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意跨膜壓和動靜脈血壓值變化，密切關(guān)注生命征。每次治療時間3～4 h，根據(jù)病情變化3～5 d治療1次。

觀察組：在基礎(chǔ)治療及人工肝的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，加以中藥湯劑的口服治療?；A(chǔ)方劑：《千金方》犀角散加味，組成水牛角，黃連、梔子、升麻、大黃、板藍(lán)根、生地黃、玄參、牡丹皮、茵陳、土茯苓等。加減：神昏譫語者，加服安宮牛黃丸；躁擾不寧，肝風(fēng)內(nèi)動者，用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包者，用至寶丹，風(fēng)動抽搐者，加用鉤藤、石決明；衄血、肌膚瘀斑者，加地榆、側(cè)柏葉、紫草；腹水小便不利者，加木通、白茅根、車前草。水煎服100 mL，共服藥8周。

17觀察指標(biāo)

171肝功能等相關(guān)指標(biāo)分析于安靜清醒狀態(tài)下、上午8～9時取血測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。應(yīng)用全自動生化分析儀（日立7180型）取待測血液，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），總膽紅素（TBiL），白蛋白（Alb）、Na+，K+、凝血酶原活動度（PTA），所有指標(biāo)均根據(jù)購自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明操作。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：癥狀消失、黃疸及并發(fā)癥治愈，TBiL≤85 μmol/L，ALT和AST均≤120 U/L；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征基本消失，TBiL降幅>50%以上，ALB>33 g/L；未愈：臨床癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)，TBiL降幅≤30%，ALB≤33 g/L；無效：患者死亡或者放棄治療者。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 150統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組肝功能比較與治療前比較，2組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），但2組治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表1。

222組電解質(zhì)比較治療前2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。在8周治療后，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<005）。見表2。

232組凝血功能比較治療前2組PTA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。在8周治療后，2組PTA均治療前升高（P<005），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<005）。

3討論

重癥肝炎（SH）是一種起病快，病變迅速、病勢兇險的肝臟損害疾病，以肝細(xì)胞大量壞死，肝功能嚴(yán)重受損為其主要特征，其病死率多高達(dá)60%～80%，在國外SH的誘發(fā)因素常以乙醇、藥物等原因所致引起的急性肝衰竭，在我國主要的病因?yàn)楦尾《靖腥荆ù蠖鄶?shù)為乙肝病毒）為主，由其導(dǎo)致的慢性SH占終末期肝病的70%左右[5]。在疾病的進(jìn)展過程中，肝細(xì)胞被大量破壞，肝臟發(fā)生大塊壞死，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，造成惡性循環(huán)，使疾病進(jìn)一步加重，臨床上出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重、全身乏力、焦慮煩躁、甚至出現(xiàn)肝性腦病伴凝血功能障礙，如若未得到及時有效的治療，則并發(fā)腦水腫、全身出血或上消化道大量出血等致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。當(dāng)發(fā)生肝臟衰竭時，單獨(dú)使用內(nèi)科常規(guī)治療多難以見效，且患者的死亡率高居不下，約有80%的患者多在發(fā)病2周內(nèi)死亡，因此在這種情形之下，如何對患者進(jìn)行有效的治療，使其穩(wěn)定地度過危險期，贏得治療機(jī)會，顯得十分重要。

目前，ALSS的血漿置換是作為SH綜合治療的一種，已經(jīng)成為國內(nèi)使用最為廣泛治療技術(shù)。由于它能迅速緩解因肝臟細(xì)胞大量壞死造成的體內(nèi)毒物堆積，在短時間內(nèi)清除體內(nèi)炎性因子及有毒物質(zhì)，如膽紅素、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子等，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的白蛋白、凝血因子等生物活性物質(zhì)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及自發(fā)恢復(fù)，穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，從而為肝臟的后續(xù)治療贏得時間[6]。在歐美發(fā)達(dá)國家，ALSS對用于為肝臟一直創(chuàng)造手術(shù)條件，是作為SH肝移植及術(shù)后肝功能恢復(fù)的輔助手段，然而國內(nèi)，由于多方因素的影響，ALSS則成為肝衰竭時的主要治療手段，尤其是針對爆發(fā)性肝炎藥物治療短期難以見效者，ALSS的治療對病情的遏制起到關(guān)鍵的作用。但盡管ALSS為SH的治療提供了一種十分有效的方法，但也存在一些缺陷及不良反應(yīng)，如血漿過敏、血小板減少、局部出血、低血壓、異體血漿潛在性免疫反應(yīng)等問題，并且其生物反應(yīng)交換效率仍欠成熟，是目前亟待解決和研究的問題[7]。由于單純性西醫(yī)藥物或療法，均存在一定的問題及缺陷，且其療效常不如中西醫(yī)綜合治療，因此如何進(jìn)行有效的中西醫(yī)結(jié)合治療，成為臨床上提高治療效果，改善預(yù)后，增加患者生存率的關(guān)鍵。

SH在中醫(yī)學(xué)并無具體名稱，但根據(jù)其癥狀及臨床表現(xiàn)多屬于“急黃”“疫黃”的范疇，其病機(jī)特點(diǎn)內(nèi)外夾雜，外因多因濕熱毒邪入侵機(jī)體，而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)因則為脾胃失司壅滯中焦，熏蒸肝膽。因其起病急驟，發(fā)展迅速，古代醫(yī)家多有將其歸為“疫癘”之列，特別是疫毒熾盛者，因其病情兇險，傳變極快，可訊入營血，內(nèi)陷心肝，使熱毒內(nèi)陷，壅滯三焦，濕濁上擾清明，毒熱迫血妄行而出血，陰氣耗竭，導(dǎo)致邪閉正脫，出現(xiàn)陰陽離絕等變證，危及生命[811]。故而《雜病源流犀燭·諸疽源流》有云：“天行疫病，以至發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”。因此對SH的治療必須采取果斷且有效的治療措施，以防止瘟毒之邪入侵營血，內(nèi)陷心包。在治療上，目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)可對本病要從“瘀”、從“毒”論治[12]，《張氏醫(yī)通》[13]載有：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無疲血阻滯也”。毒為其致病之因，瘀為其病變之本，故毒盛則必瘀盛，而瘀盛則比生毒，從而加重肝臟血液瘀滯惡性循環(huán)，病變加劇。本研究中采用千金犀角散為基本方進(jìn)行加減，方中犀角（水牛角代）為清熱涼血解毒之要藥，配伍黃連、梔子、升麻，則清熱解毒之力尤為顯著；方中茵陳清熱利濕，利膽退黃為臣，兼加生地黃、玄參、牡丹皮共奏清熱解毒，養(yǎng)陰涼血之效，從而使無形之邪熱隨有形之瘀血祛除外出，黃疸亦隨之消退，使被阻塞的脈道恢復(fù)通暢，氣血恢復(fù)流通，臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，肝臟恢復(fù)正常功能。通過本研究也表明，單純使用西醫(yī)療法結(jié)合人工肝，患者的病情雖然也得以恢復(fù)，但結(jié)合中醫(yī)辨證施治，中藥內(nèi)治之下，觀察組患者的肝功及臨床癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<005），因此說明中西醫(yī)結(jié)合治療疫毒熾盛型SH可起到更好的療效。

綜上所述，人工肝臟支持系統(tǒng)結(jié)合中藥治療疫毒熾盛型重癥肝炎，可有效改善患者的肝功能，減輕患者臨床癥狀及體征，比單純運(yùn)用西醫(yī)手段治療更為有效，且不良反應(yīng)更少。

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（2017-09-30收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）