張曉暉　溫德華　黃文鋒

摘要目的：探討黃氏黃油紗外敷治療糖尿病足的療效。方法：選取2015年6月至2017年5月湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院糖尿病?？剖罩蔚姆霞{入標準的糖尿病足（Ⅰ～Ⅳ級）的住院及門診患者60例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對照組對糖尿病常規(guī)治療及甲鈷胺膠囊；觀察組在對照組的基礎上加用黃氏油紗外敷。應用中醫(yī)證候的變化；檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）評估患者的糖尿病病情情況；測定雙足踝肱指數（ABI）和檢查糖尿病足患者感覺閾值。結果：治療前2組糖尿病足中醫(yī)證候積分差異統計學意義（P>005），治療后觀察組中醫(yī)證候積分降低（P<005），且優(yōu)于對照組（P<005）。與治療前比較，治療后2組血糖均降低（P<005），且2組的FBG、2 hPBG、HbAlc差異統計學意義（P>005）。治療后ABI2組較治療前升高（P<005），且觀察組升高程度優(yōu)于對照組（P<005）。治療后2組感覺閾值下降（P<005），觀察組比對照組的感覺閾值低（P<005）。結論：黃氏黃油紗治療糖尿病足能夠改善其中醫(yī)癥狀積分，其療效機制可能與降低ABI和感覺閾值，進而改善DF患者下肢末端血管微循環(huán)和表皮神經纖維傳導有關。

關鍵詞肺脾理論；黃氏黃油紗；糖尿病足；空腹血糖；糖化血紅蛋白；雙足踝肱指數；療效；機制

Effects Observation and Mechanism Study on Huang′s Butter Gauze on Diabetic Foot Based on the Theory of Lung and Spleen

Zhang Xiaohui， Wen Dehua， Huang Wenfeng， Zhan Haobing

（The Second Internal Medicine， Zhanjiang First Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhanjiang 524043， China）

AbstractObjective：To observe the effects and mechanism of Huang′s butter gauze on diabetic foot treatment based on the theory of lung and spleen.Methods：A total of 60 cases in accordance with the inclusion criteria of diabetic foot （IIV） admitted in the first hospital of traditional Chinese medicine diabetes clinics from June 2015 to May 2017 year were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group.The control group was received conventional treatment of diabetes and Mecobalamin Capsules， and the treatment group was received Huangshi oil gauze application based on control group.The changes of clinical syndromes of traditional Chinese medicine were observed； fasting blood glucose （FBG）， 2 h postprandial blood glucose （2 hPBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） were evaluated before and after treatment in patients with diabetes； ankle brachial index determination （ABI） and sensory examination of patients with diabetic foot threshold were measured.Results：1） There was no statistically significant difference in TCM syndromes of diabetic foot between the two groups before treatment （P>005）.After treatment， Huang′s butter gauze decreased the TCM syndrome score （P<005）， and it was better than that of the control group （P<005）.2） Compared with before treatment， the blood glucose of the two groups decreased （P<005）， and there was no statistically significant difference in FBG， 2 hPBG and HbAlc between the two groups （P>005）.3） After treatment， the ABI treatment group and the control group were higher than before treatment （P<005）， and the treatment group was superior to the control group （P<005）.4） After treatment， the sensory threshold of the two groups decreased （P<005）， and the sensory threshold of the treatment group was lower than that of the control group （P<005）.Conclusion：The lung and spleen theory found Huang′s butter gauze for the treatment of diabetic foot can improve the TCM symptoms based on its therapeutic mechanism， which may be related to the decrease of ABI and sensory thresholds， and improve the DF patients with distal microcirculation and nerve fiber conduction on the skin.

Key WordsLung and spleen theory； Huang′s butter gauze； Diabetic foot； FBG； HbA1c； ABI； Curative effect； Mechanism

中圖分類號：R247；R5871文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.010

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是一種以下肢末端（尤其是足趾、足底等部位）疼痛、潰瘍甚至壞疽的常見糖尿病并發(fā)癥，DF的發(fā)病率在糖尿病患者中達15%，其病情的發(fā)生發(fā)展快，給患者造成沉重的經濟與心理負擔，同時可能需要截肢以保住性命，嚴重的可能致死[13]。DF不僅有糖尿病這一原發(fā)病的內科因素，還有下肢末端感染、潰瘍等外科因素，因此治療上在控制血糖水平的同時，抗感染和營養(yǎng)神經為DF治療的首要任務[45]。以DF的臨床癥狀入手查閱古代文獻發(fā)現DF屬于“消渴脈痹”“消渴脫疽”的范疇，《素問》中提到“膏粱之變，足生大丁”說明脾氣虛弱，脾健運無力在DF的發(fā)病過程中至關重要，而肺主皮毛、朝百脈，主要負責對人體皮膚的濡養(yǎng)和血液循環(huán)的推動作用，DF瘡口的遷延難愈與肺的關系密切，我們基于肺脾理論探討本院經典制劑黃氏黃油紗對DF的療效，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2015年6月至2017年5月在湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院糖尿病專科符合納入標準的糖尿病足（Ⅰ～Ⅳ級）的住院及門診患者60例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（683±796）歲，2型糖尿病平均病程（91±42）年，糖尿病足病程（21±09）年；對照組中男17例，女13例，平均年齡（672±785）歲，2型糖尿病平均病程（22±08）年，糖尿病足病程（39±18）年。2組患者性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準西醫(yī)符合1999年WHO糖尿病2型糖尿病的診斷標準和中華醫(yī)學會糖尿病學會《糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準》制訂的糖尿病足診斷標準；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的肺脾兩虛，濕雍膿毒證消渴脫疽的中醫(yī)辨證標準：下肢疼痛、麻木如蟻行或有灼熱感，瘡口潮濕、膿液流出，甚壞疽；口唇干紫，咽干而肌膚甲錯，自汗盜汗，舌紫脈弦澀[68]。

13納入標準1）有2型糖尿病病史；2）常有肢端疼痛、麻木，感覺遲鈍或消失，腳踩棉絮感，鴨步行走或間歇跛行，下蹲起立困難；3）常有水泡、血泡、糜爛、感染等誘因，逐漸發(fā)展為潰瘍、壞疽；4）輕度（Ⅰ級）：肢端皮膚開放性病灶，皮膚淺表潰瘍，未波及深部組織；5）中度（Ⅱ、Ⅲ級）：病灶感染已侵犯深部肌肉組織，肌間隙等，形成膿腔及竇道，但骨質尚未破壞。無其他重大臟器病變并簽署知情同意書者。

14排除標準1）符合納入標準但腱反射亢進的患者；2）發(fā)生過糖尿病昏迷的患者；3）拒絕簽署知情同意書的患者；3）重度糖尿病足患者。

15脫落與剔除標準1）患者不愿意配合敷藥療程，擅自停藥的患者；2）出現藥物不良反應，如局部藥物過敏而不得不停藥觀察的患者；3）研究過程中出現嚴重不良事件，如下肢動脈栓塞等。

16治療方法對照組：對糖尿病患者進行糖尿病的健康知識普及教育，同時配合控制飲食、和常規(guī)口服降糖藥物及胰島素注射控制血糖等基礎治療，控制空腹血糖維持在44～70 mmol/L，餐后2 h血糖維持在44～111 mmol/L。同時給予甲鈷胺膠囊（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20052315），1粒/d，3次/d，2周為1個療程，共治療2個療程。觀察組：在對照組的基礎上加用黃氏油紗外敷，黃氏黃油紗的方藥組成為：白芷50 g、地榆50 g、大黃25 g、黃柏25 g、黃連25 g、梔子25 g、紫草25 g、白蘞25 g、薄荷15 g、乳香15 g、沒藥15 g、冰片10 g（后下）、桑白皮15 g、桔梗15 g、石斛15 g，麻油適量，將上藥除冰片外浸泡于麻油中3 d后，取出藥物。將麻油燒開，用文火將上藥炸至枯黃后棄渣，離火，復層紗布過濾，濾液涼至60 ℃，加入冰片，攪勻，放于冷水浸泡48 h去火毒后，倒入敷料（紗布），以紗布浸透油液不下滴為度，然后高壓滅菌30分鐘制成黃氏黃油紗備用。1次/d，2周為1個療程，共2個療程。

17觀察指標

171中醫(yī)癥候的變化觀察參照文獻中糖尿病足在中醫(yī)證候療效評價體系，根據糖尿病足患者神疲乏力、下肢麻木、下肢冰冷、下肢灼熱和下肢疼痛等中醫(yī)證候情況進行量化評分，每一項均以0分為正常，2分為輕度，4分為中度，6分為重度，總分為0～30分，分數越高，糖尿病足的病情越嚴重。

172實驗室指標全自動生化儀檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）評估治療前后患者的糖尿病病情情況。

173雙足踝肱指數測定雙足踝肱指數（ABI）檢查是囑患者檢測前靜臥10 min，由我院內分泌科專業(yè)醫(yī)師采用連續(xù)波形多普勒超聲儀（型號Huntleigh，英國）檢測脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值作為踝動脈收縮壓以及肱動脈收縮壓計算ABI：ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓；ABI 09～13為正常值，ABI≤09則提示下肢動脈疾病。

174感覺閾值測定由同一位專業(yè)醫(yī)生，在患者安靜放松的仰臥狀態(tài)下，采用生物振動閾測量儀（型號：PVDLP，美國）測試部位為足拇指基部，接觸面積為177 cm2，電流又低到高緩慢調整，直到被檢查患者能感覺到振動，并讀取所測量到的振幅值，振幅范圍時0～90 V，一般超過10 V即為異常情況。

18療效判定標準依據創(chuàng)面愈合情況及自覺癥狀改善狀況制定評定標準，參照2002年12月中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的有關標準擬定，并采用記分的方法進行療效量化判斷。顯效：創(chuàng)面愈合80%以上，自覺癥狀消失或已不明顯；有效：創(chuàng)面愈合40%～80%，自覺癥狀明顯減輕；無效：治療前后病變無改善，創(chuàng)面擴大，組織壞死嚴重，或創(chuàng)面愈合<50%，自覺癥狀無改善或較前加重。

19統計學方法采用SPSS 180統計軟件處理數據，計數資料采用非參數χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）表示，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組中醫(yī)證候比較對照組中醫(yī)證候積分治療前（2301±672）分，治療后（1436±61）分；觀察組中醫(yī)證候積分治療前（2237±536）分，治療后（968±354）分；治療前治療前2組糖尿病足中醫(yī)證候積分差異無統計學意義（P>005），治療后觀察組黃氏黃油紗降低中醫(yī)證候積分（P<005），且優(yōu)于對照組（P<005）。

222組血糖情況比較與治療前比較，治療后2組血糖均降低（P<005），且2組的FBG、2 hPBG、HbAlc差異無統計學意義（P>005）。見圖1。

232組ABI比較對照組ABI治療前（069±033），治療后（076±036）；觀察組ABI治療前（071±035），治療后（089±031）；治療后2組較治療前升高（P<005），且觀察組升高程度優(yōu)于對照組（P<005）。

242組感覺閾值比較對照組感覺閾值治療前（2103±1214）V，治療后（1477±644）V；觀察組ABI治療前（2017±1005）V，治療后（1046±519）V；治療前2組感覺閾值差異無統計學意義（P>005），治療后2組感覺閾值下降（P<005），觀察組比對照組的感覺閾值低（P<005）。

3討論

DF的臨床癥狀來看，皮膚傷口可見皮毛受損，潰瘍流膿可見肌肉受損，從脾主肌肉，肺主皮毛的理論來看，“腐化生肌、肌復皮長”脾肺在DF疾病中瘡口的愈合起到關鍵的作用。DF是糖尿病的并發(fā)癥，糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴”的范疇，其基本病機為陰虛燥熱，其虛始于脾，脾主運化、主統血、主肌肉，運化功能將飲食水谷化為精微物質輸布到全身五臟肌肉四肢，統血功能保護血管運行流暢，不瘀不破，瘀而營衛(wèi)不和肌肉失養(yǎng)，破而血出瘡成，傷口難愈；脾虛不能濡養(yǎng)五臟，而肺臟為“嬌臟”最易受累，肺虛而受燥熱之邪侵襲，邪克于肺，《素問》：“肺朝百脈，輸精于皮毛”，肺虛而推動血液循環(huán)能力減弱，不能將精微物質輸布于孫絡、浮絡，周身與皮膚的精氣濡養(yǎng)失司，則營衛(wèi)不和，進一步加重DF的病情[912]。綜上我們選用利肺扶正、健脾燥濕、散邪達表、祛腐生新的黃氏黃油紗治療DF患者，黃氏黃油紗是我院內分泌科黃文鋒主任經驗方。方中地榆性寒，味苦酸；歸肝、肺、腎和大腸經，取其涼血止血，清熱解毒，消腫斂瘡之效；以白芷入肺、脾、胃經，以分健脾燥濕、消腫止痛；兩者相須為用為君藥，臣以黃柏、黃連、梔子、冰片、紫草以清熱解毒，大黃清濕熱解毒兼祛瘀，乳香、沒藥均入脾經，聯用以活血祛瘀，行氣止痛，消腫生肌，白蘞以散結止痛；生肌斂瘡共為佐藥，佐以石斛入胃經，益胃生津，防諸藥苦寒傷脾胃，使脾氣得以存。使藥以桔梗、薄荷入肺經引藥上行，兼以排膿，桑白皮以利水消腫。本研究結果顯示雖然外敷黃氏黃油紗無法對糖尿病足患者的血糖水平產生調控效應，但是其明顯改善了患者神疲乏力、下肢麻木、下肢冰冷、下肢灼熱和下肢疼痛等癥狀，且療效明顯優(yōu)于對照組，這提示外敷黃氏黃油紗對治療糖尿病足有明顯的臨床價值。

為進一步黃氏黃油紗的療效機制是否與改善DF的微循環(huán)和神經感受器有關，對于DF的微循環(huán)評估，可以通過ABI和感覺閾值檢測進行判斷。ABI是用于檢測下肢外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)指標[13]，通過測定獲取雙臂肱動脈、脛后動脈和足背動脈的收縮壓數據后，再以踝壓和肱動脈的高壓數據相除得到ABI值，可用來評估周圍動脈疾病嚴重程度和下肢血管循環(huán)情況，當ABI結果≤09時，其對下肢外周動脈疾病的微循環(huán)靈敏度和特異度均高于95%[1415]，本研究結果顯示經過黃氏黃油紗治療后ABI觀察組和對照組較治療前升高，且觀察組升高程度優(yōu)于對照組，說明黃氏黃油紗改善了DF的局部微循環(huán)狀態(tài)，提高DF的療效。DF的微循環(huán)障礙后營養(yǎng)功能減弱或消失，加上瘡口的感染等問題加重DF的病情，可能導致下肢末端局部的神經感受器遲鈍或壞死或大神經纖維的傳導障礙，這也是DF患者出現下肢末端冰冷、麻木等感覺功能異常，而感覺閾值可以反映諸如觸覺小體、環(huán)層小體等神經感受器和相關大神經纖維的功能[1617]，研究中發(fā)現在DF患者中感覺閾值顯示升高，原因可能是肢體末端表皮神經纖維的密度下降，這一發(fā)現與國內外報道結果一致[1819]。本研究結果顯示，治療前2組感覺閾值均超過10 V呈異常狀態(tài)，黃氏黃油紗治療后觀察組比對照組的感覺閾值下降程度更低，說明黃氏黃油紗改善了DF患者下肢末端的表皮神經纖維傳導。

總之，本研究基于肺脾理論（既脾主肌肉，肺主皮毛），發(fā)現黃氏黃油紗可明顯改善糖尿病足臨床癥狀，這一療效機制可能與降低ABI和感覺閾值，進而改善DF患者下肢末端血管微循環(huán)和表皮神經纖維傳導有關。

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（2017-09-25收稿責任編輯：楊覺雄）