王玭　華榮

〔摘要〕 基于腦功能磁共振技術（functional magnetic resonance imaging， fMRI）研究，認為偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類疾病的范疇，并且認為長期疼痛發(fā)作的累積效應導致了偏頭痛患者腦功能網(wǎng)絡的異常。筆者從肝脾胃失調(diào)立論，治療偏頭痛從整體觀念和臟腑辨證出發(fā)，遵循“方從法出”“法隨證立”，臨床中運用自擬解郁和中湯，病證結合，方證相應，臟腑同調(diào)兼顧配合心理疏導、精神安慰等心身并治之法，臨床獲效滿意。

〔關鍵詞〕 腦功能磁共振技術；肝脾胃失調(diào)；解郁和中法；偏頭痛

〔中圖分類號〕R25 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.014

〔Abstract〕 Based on brain functional magnetic resonance imaging （fMRI） studies， it is considered that migraine is a central nervous system disease and the cumulative effect of long-term pain episodes leads to abnormal brain function network in migraine patients. From the viewpoint of liver， spleen， and stomach disorders， the author argues that treatment of migraine should be based on the holistic view and syndrome differentiation of the viscera and bowels and follow the principles of "Prescription from the law" and "The law based on evidence". The clinical application of self-made Jieyu Hezhong Decoction has the advantages of combining the disease and the syndrome and the correspondence between prescription and syndrome. Regulating the viscera and bowels together combined with psychological counseling， mental comfort， and other psychosomatic treatments have good effects.

〔Keywords〕 brain functional magnetic resonance imaging； liver， spleen， and stomach disorders； Jieyu Hezhong method； migraine

偏頭痛，以一側頭痛暴作，或左或右，或連及眼齒，呈脹痛或跳痛，痛止如常人，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈為特點。多因情緒波動、睡眠不足、勞累過度而引發(fā)。我國偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1[1]，與性別因素相關[2]。偏頭痛患者常常因此造成身心損害，同時，偏頭痛還可與多種疾病諸如焦慮、抑郁等[3]共患。

1 基于腦功能磁共振技術對偏頭痛再認識

近年來國內(nèi)外研究偏頭痛患者在普通的CT或MRI上沒有形態(tài)結構病變，但是通過應用腦功能磁共振技術（functional magnetic resonance imaging， fMRI）研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的腦功能網(wǎng)絡存在特異性的結構和功能異常變化。fMRI技術的出現(xiàn)為探索偏頭痛發(fā)病機制和干預機制方面提供了新的思路。

目前大多學者[4-6]認為偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類疾病的范疇，并且認為長期疼痛發(fā)作的累積效應導致了偏頭痛患者腦功能網(wǎng)絡的異常。近年來靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡已逐漸成為研究的熱點，國內(nèi)外學者已對多個靜息態(tài)偏頭痛疼痛相關腦網(wǎng)絡進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)多個靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡的功能連接度異常。如Mainero等[7]對偏頭痛患者靜息態(tài)中央導管周圍灰質網(wǎng)絡（periaqueductal gray network，PAGN）進行研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者在疼痛和軀體感覺產(chǎn)生相關的腦區(qū)與中央導管周圍灰質的功能連接度增強；而在杏仁核等疼痛調(diào)節(jié)起重要作用的腦區(qū)中，功能連接度卻顯著減低。寧艷哲等[8]對偏頭痛疼痛相關腦網(wǎng)絡的fMRI相關研究進行綜述發(fā)現(xiàn)：在大腦靜息態(tài)固有的主要功能網(wǎng)絡中，感覺運動網(wǎng)絡、突顯網(wǎng)絡、執(zhí)行控制網(wǎng)絡和額頂葉網(wǎng)絡與疼痛的整合相關，中腦導管周圍灰質網(wǎng)絡與下行疼痛調(diào)節(jié)有關。這些主要的腦功能網(wǎng)絡由于空間鏈接的特性可以識別，趨向于以整合的方式運行，但目前對于靜息態(tài)疼痛相關腦功能網(wǎng)絡的聯(lián)動方式、特點、整合方式如何運行尚缺乏認識。一項關于偏頭痛患者靜息態(tài)腦功能磁共振自發(fā)腦活動改變的Meta分析[9]發(fā)現(xiàn)：雙側島葉、左側丘腦腹前核、左側額下回（含部分眶回）、左側頂下小葉（除外緣上回、角回）的自發(fā)腦活動改變可能是偏頭痛發(fā)作的重要機制。

學者May A[10]還提出“疼痛矩陣”這一概念，認為矩陣內(nèi)的腦區(qū)和核團共同構成的復雜網(wǎng)絡是處理與疼痛、情感等高級中樞活動的主要場所。如果以后的研究能證明“疼痛矩陣”中的腦區(qū)和核團所構成的復雜網(wǎng)絡具有特異性，那么將能界定疼痛腦網(wǎng)絡?；谝陨险撌?，偏頭痛發(fā)病機制復雜，腦fMRI的應用對于偏頭痛發(fā)病機制逐步有新的認識。

目前中醫(yī)普遍認為：肝與膽相為表里，經(jīng)絡所到之處，分布于頭部兩側，與偏頭痛好發(fā)部位相似，發(fā)作期多伴有眼前閃光等先兆，發(fā)作后常有焦慮、緊張等，甚至煩躁易怒等癥狀，這與“肝開竅于目”“肝主疏泄”相關。肝主疏泄，性喜調(diào)達，而惡抑郁，藏血，為體陰而用陽之臟，其功能失調(diào)，常導致肝失疏泄，氣郁化火，陽亢火升，或肝腎陰虛，肝陽偏亢或肝郁血虛而產(chǎn)生頭痛。氣滯血瘀或氣虛血瘀，或肝風挾痰，或寒凝滯肝脈，均可引起偏頭側肝膽經(jīng)脈不利，誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。筆者曾對頭風病5大證候進行觀察[11]，發(fā)現(xiàn)頭風病以女性多發(fā)，風火候為最常見證候，這與肝經(jīng)風火致痛的理論相符，調(diào)肝辨治偏頭痛儼然成為共識，臨證肝郁者多用逍遙散等一類方藥疏肝解郁治療偏頭痛，但臨床療效不佳，筆者逐漸認識到偏頭痛不僅僅與肝相關。

2 脾胃虛弱、肝脾胃失調(diào)是偏頭痛核心病機

頭痛，分為外感和內(nèi)傷，外感以風為主導，夾寒、夾熱、夾濕侵襲人體，內(nèi)傷從肝陽、痰濁、瘀血、氣血虧虛、肝腎虧虛導致“不通則痛”“不榮則痛”，從而頭痛發(fā)作。外感病因病機所致偏頭痛無可厚非，但就內(nèi)傷病因病機而言，臨床過程中發(fā)現(xiàn)從上述病機辨治偏頭痛十分局限，臨床效果亦不佳。

筆者經(jīng)過長期的臨證觀察，發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)偏頭痛除了常見的如情志不暢等與肝相關以外，常伴隨納差、腹瀉、反酸、噯氣，甚至胃痛等脾胃不適癥狀，或是既往有慢性胃炎、慢性腸炎等胃腸疾病，因熬夜、酗酒等誘發(fā)胃腸癥狀在先，后出現(xiàn)偏頭痛；抑或是偏頭痛出現(xiàn)在先，后伴隨胃腸不適癥狀。針對上述復雜癥狀，筆者以肝脾胃失調(diào)立論，脾胃虛弱，氣血虧虛為本，肝脾胃氣機失調(diào)為標，辨治偏頭痛，這與胡穗發(fā)等[12]認為肝郁血虛乃偏頭痛的基本病機觀點不謀而合。

筆者師從“脾胃病國手”李振華國醫(yī)大師，將其脾胃思想應用于腦病。李老師認為脾胃病發(fā)病過程中脾常虛，胃常滯，肝常郁，很少單獨為病[13]，偏頭痛亦如此。情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結，“木郁克土”，肝氣橫逆脾胃，則出現(xiàn)噯氣、反酸、胃痛等癥狀，久居嶺南濕熱之地，加上勞累過度、長期熬夜，飲食不節(jié)等，日久損傷脾胃，脾胃虛弱，脾失健運，胃失受納，“土壅木郁”，肝脾胃互為影響，終致肝失疏泄，脾失健運，胃失受納，肝脾胃失調(diào)而發(fā)為偏頭痛。受嶺南氣候、飲食影響，濕熱橫行，脾胃損傷者眾，故偏頭痛者亦多。久病不愈，多加重肝郁，復橫逆脾胃；痰濕瘀血不祛，復礙肝脾胃氣機運轉；如此形成惡性循環(huán)，實為偏頭痛反復發(fā)作，纏綿難愈，臨床常見之因。

綜上，基于嶺南氣候與女性多發(fā)及氣虛痰濕體質者偏頭痛高發(fā)等因素影響，筆者經(jīng)過長期的臨證觀察與治療探索，認為脾胃虛弱、肝脾胃失調(diào)是偏頭痛核心病機。

3 解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機辨治偏頭痛

基于上述病機分析，筆者臨證以“解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機”為治療大法，遵循“治脾不遠胃，治胃兼治脾，治脾胃必須聯(lián)系肝”的原則[14]，肝脾胃三位一體同調(diào)治療。

3.1 疏肝氣，疏柔并行，即是“解郁”

肝主疏泄，肝疏泄功能正常，一來脾升胃降得以正常運行，二來情志得以舒暢，從而解郁以調(diào)暢氣機?！澳居暨_之”“肝宜疏”，肝之性，其體陰而用陽。其體陰，故治宜陰柔；其用陽，故治宜疏泄。即疏肝以暢達氣機、柔肝以助長肝血。

3.2 健脾氣，溫中升運；和胃氣，通降和順，當是“和中”

脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，若脾氣健運，運化功能正常，則“四季脾旺不受邪”，頭痛焉存？脾胃納運互濟，升降相因，脾健胃和，則肝得養(yǎng)，和中則氣調(diào)。

而健脾氣，當以溫中升運。脾主運化，為胃行其津液，性升清，故治以升提助運，一升一運皆屬陽，故用藥宜溫，切不可寒，以損脾氣；脾喜燥惡濕，痰濕之邪，同氣相求，易困脾氣，故健脾當顧以化痰濕，可助脾健。健脾當以調(diào)補為主，切不可一味呆補，一則滋補藥易滋膩礙胃，二則嶺南濕熱橫行，故當以運脾為要。

此外“六腑以通為用、以降為順”，胃性主降，胃腑和降與脾氣健運密不可分，胃和則濁陰下行，水谷下納，可助脾健肝疏。胃氣和，通降和順；健脾氣，溫中升運；疏肝氣，疏柔并行，解郁和中，氣機調(diào)暢，通則痛消。

方以自擬解郁和中湯加減，全方以白術、茯苓為君，旨在健脾祛濕，俾脾健濕化，氣血充；配以陳皮、法半夏，寓有二陳湯之意，是以燥濕化痰；延胡索、鴨腳艾、烏藥疏肝行氣止痛，共為臣；佐以桂枝溫通經(jīng)脈，白芍養(yǎng)血柔肝，二者調(diào)和營衛(wèi)；石菖蒲化濕和胃，助脾運和胃氣；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相配，使脾氣健運，肝氣條達，胃氣和暢，濕濁得化，則痛自止。臨證依據(jù)肝郁、脾虛、胃滯偏重，肝郁甚者，加郁金、香附等以疏肝理氣；脾虛為主加黨參、黃芪等健脾益氣之品；胃滯者，加萊菔子、麥芽等降胃行氣。臨床觀察，在發(fā)作期服用，常1周內(nèi)即可見效；緩解后續(xù)服1～2月，發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀可明顯降低；鞏固2～3月，整體改善，治效者眾。蓋肝脾胃三臟通調(diào)，氣機暢達，升降運轉正常。

4 解郁和中法辨治偏頭痛機制探討

耳甲區(qū)迷走神經(jīng)刺激能夠有效治療癲癇及憂郁癥[15-16]，認為迷走神經(jīng)與腦內(nèi)相應腦區(qū)發(fā)生關聯(lián)所致。偏頭痛屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類疾病的范疇[4-6]，與癲癇、憂郁有相似的發(fā)病機制，且國內(nèi)外研究[17-19]證實刺激迷走神經(jīng)或者耳穴治療能夠有效治療偏頭痛。俞裕天等[20]研究耳穴多年，發(fā)現(xiàn)耳甲區(qū)是哺乳類動物體表唯一有迷走神經(jīng)傳入纖維分布的區(qū)域。迷走神經(jīng)耳支是可到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一條周圍通路，且耳廓的迷走神經(jīng)分布區(qū)域具有與各內(nèi)臟對應的體表代表區(qū)[21]；迷走神經(jīng)是第X對腦神經(jīng)，是12對腦神經(jīng)中最長的一條，分布也最廣泛，能影響包括腦在內(nèi)的多個內(nèi)臟器官。

迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表唯一的分支，其分布循行范圍，與中醫(yī)肝膽經(jīng)絡循行相吻合，耳穴治療所選穴位也是肝膽經(jīng)所屬；臨床中從脾胃虛弱，肝脾胃失調(diào)立論，以解郁和中、調(diào)暢肝脾胃氣機為治療原則，運用自擬解郁和中湯辨治偏頭痛，獲效滿意。由此推測，解郁之調(diào)肝在于調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)；和中之健脾和胃在于保證大腦氣血供應，整體調(diào)節(jié)治療偏頭痛，與耳穴或經(jīng)皮迷走神經(jīng)治療偏頭痛有異曲同工之妙。

5 醫(yī)案舉隅

范某，女，48歲。2018年1月18日初診。10年前出現(xiàn)偏側搏動樣頭痛，伴惡心嘔吐，間斷服止痛藥，癥狀時有反復。近兩年來熬夜、勞倦、飲食不節(jié)，使上述癥狀加重，經(jīng)期尤甚?？滔拢壕衿v，伴口干口苦、心煩、腹脹、噯氣、不思飲食、夜寐不安、大便干結、經(jīng)期量少色暗。查體：形體肥胖，面色油膩，舌胖大，苔白膩、邊有齒痕，脈弦。完善顱腦MR未見明顯異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛（肝脾胃失調(diào)型），處方：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳殼15 g，延胡索15 g，白術30 g，甘草10 g，桂枝10 g，白芍15 g，鴨腳艾15 g，小茴香10 g，烏藥15 g，厚樸10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，知母15 g，梔子15 g，桃仁10 g，連服14劑。2018年2月1日二診：近兩周來未發(fā)作頭痛，口干口苦、心煩消失，精神狀態(tài)一般。上方去知母、梔子，再進7劑。2018年2月8日三診：頭痛未發(fā)作，納差，腹脹，大便難解為主，上方加苦杏仁15 g，竹茹10 g，茵陳15 g，布渣葉15 g，續(xù)服7劑。堅持服用1月后，諸癥改善。后堅持門診看病3月，患者頭痛未再發(fā)作，精神狀態(tài)可，面色紅潤，月經(jīng)量較前多，色鮮紅，胃腸道功能亦改善。隨訪5月，頭痛未再發(fā)作。

按語：患者偏側頭痛，口干口苦，心煩當從肝論治；嘔吐，惡心，不思飲食等當從脾胃論治；熬夜，勞倦，飲食不節(jié)誘發(fā)，加重脾胃虧虛。脾失運化，胃失受納，則不思飲食；痰濕內(nèi)生，阻礙氣機，久則形體肥胖，腹脹；痰濕日久化熱，上逆則見面色油膩?？傊纹⑽赶嗷ビ绊?，三臟功能失調(diào)，從而發(fā)為頭痛?！芭右愿螢橄忍臁?，現(xiàn)肝失疏泄，氣機不暢，經(jīng)期頭痛尤甚。“久病成瘀”，頭痛發(fā)之數(shù)年，遷延難愈，引起氣血澀滯，瘀血阻滯腦竅，加重頭痛發(fā)作，經(jīng)期量少色暗。治以解郁和中，調(diào)暢氣機，方擬解郁和中湯加減，二診、三診后諸癥有所減輕，唯脾胃虧虛之象明顯，是以標證易去，本虛難以速復，故微調(diào)藥物后繼服，一則鞏固止痛療效，二則痰濕乃頑邪，不易速去，宜長久治之，三則素體脾胃虛弱，尚需緩慢補之。此外重濁黏滯，纏綿難愈，乃濕邪之性，故在疏肝健脾和胃同時，重在祛濕，濕去則一身清，疲倦感、油光滿面消失。研究團隊近十余年來按此思路論治千余例偏頭痛患者，療效比較滿意。

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（本文編輯 賀慧娥）