胡繼強(qiáng)　崔曉云　李巖

摘要目的：探討合并竇房結(jié)病變（SND）的房顫患者射頻消融（RFCA）術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒的療效。方法：回顧性分析2015年1月至2017年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的合并SND的陣發(fā)性房顫成功行RFCA，且不合并器質(zhì)性心臟病患者22例。竇性心動過緩18例，其中合并竇性停搏6例；單純竇性停搏4例。術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒8周，隨訪1年，評價房顫復(fù)發(fā)率、竇房結(jié)功能及中醫(yī)證候。結(jié)果：早期復(fù)發(fā)4例，其中2個月后房顫自行消失3例。術(shù)后平均心率增加21例，且持續(xù)至1年。仍為嚴(yán)重竇性心動過緩而植入心臟起搏器1例。所有患者無≥3 s竇性停搏。所有患者術(shù)后中醫(yī)證候積分減少≥70%。結(jié)論：合并SND的房顫患者RFCA術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒，能減少房顫復(fù)發(fā)，改善竇房結(jié)功能，改善臨床癥狀。

關(guān)鍵詞竇房結(jié)病變；心房顫動；導(dǎo)管射頻消融；益氣復(fù)脈顆粒

Discussion on Efficacy of Yiqi Fumai Granule after Radiofrequency Catheter Ablation in the Patients with Concomitant Sinus Node Dysfunction and Atrial Fibrillation

Hu Jiqiang1，Cui Xiaoyun1，Li Yan1，Wang Xuan1，Lin Qian1，Kuang Wu1，Zhang Baodong2

（1 Department of Cardiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China； 2 Department of Cardiology，F(xiàn)angshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China）

AbstractObjective：To evaluate the efficacy of Yiqi Fumai granule after radiofrequency catheter ablation （RFCA） in the patients who had concomitant sinus node dysfunction （SND） and atrial fibrillation （AF）.Methods：Twentytwo patients with SND after successful RFCA for AF in our hospital from January 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed18 patients had sinus bradycardia and 6 of them had concomitant sinus pauses.Only sinus pauses occurred in 4 patients.After RFCA，all patients were treated with Yiqi Fumai granule for 8 weeks.After 1year follow up，recurrence of AF，sinus node function and traditional Chinese medicine （TCM） syndrome were assessed.Results：Early recurrence of AF was occurred in 4 patients，and 3 of them were free of recurrent AF at 2 months after RFCA21 patients had a significant increase in mean heart rate during 1year followup time.One patient had pacemakers implanted due to serious sinus bradycardia during followup time.None patient had sinus pauses ≥3 s.All 22 patients had a drastic reduction of ≥70% in TCM syndrome score during 1year followup time.Conclusion：After RFCA of AF in patients who had concomitant SND and AF，the application of Yiqi Fumai granule can reduce the recurrence of AF，improve sinus node function and improve clinical symptoms.

Key WordsSinus node dysfunction； Atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Yiqi Fumai granule

中圖分類號：R242；R256；R2856文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.003

研究顯示，竇房結(jié)病變（Sinus Node Dysfunction，SND）患者中約50%合并心房顫動（Atrial Fibrillation，AF），而AF人群中約20%合并SND[1]。這類患者在AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律瞬間，通常伴有竇性停搏，臨床稱之為快慢綜合征（Tachycardiabradycardia Syndrome，TBS）。抗心律失常藥物會加重心動過緩，因此通常需要植入心臟起搏器[2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者通過導(dǎo)管射頻消融（Radiofrequency Catheter Ablation，RFCA）根除AF，延緩甚至避免了SND合并AF患者的起搏器植入。然而，RFCA術(shù)后仍有部分患者會復(fù)發(fā)，特別是術(shù)后3個月內(nèi)，國內(nèi)外AF指南均建議短期應(yīng)用抗心律失常藥物來防治[35]。顯然，這不適用于SND合并AF患者。

益氣復(fù)脈顆粒是我院心內(nèi)科協(xié)定處方，前期基礎(chǔ)試驗證實有抗心律失常作用[68]。臨床上針對氣虛血瘀、痰熱擾心證型的AF也有較好的療效，并獲得國家發(fā)明專利。而AF射頻消融術(shù)后患者，是中醫(yī)新的領(lǐng)域，目前相關(guān)研究很少。筆者近年對于合并SND的AF患者RFCA后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒，獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料回顧性分析2015年1月至2017年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的合并SND的陣發(fā)性AF成功行RFCA患者22例，不合并器質(zhì)性心臟病。22例患者男9例，女13例，年齡49～83歲，平均年齡（71±8）歲。SND類型：竇性心動過緩18例，心率48～52次/分，平均心率（500±14）次/分，其中6例合并TBS，停搏32～46 s，平均最長停搏（40±04）s；單純TBS4例，停搏30～55 s，平均最長停搏（41±09）s。

所有22例患者均達(dá)到雙側(cè)肺靜脈電隔離。其中1例患者術(shù)中自發(fā)右上肺靜脈快速電活動，終止時出現(xiàn)33 s心室停搏伴交界區(qū)逸搏，隔離右側(cè)肺靜脈后，肺靜脈內(nèi)快速電活動不能傳至心房，體表心電圖仍為竇性心律。見圖1。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)AF類型定義和導(dǎo)管消融參照2015年“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議”[3]。SND定義為：竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏或傳導(dǎo)功能障礙的一組臨床綜合征，包括竇性靜止、竇性心動過緩、竇房阻滯和TBS[9]。TBS定義為：AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時，心室停搏超過3 s，并伴有頭暈或暈厥[1011]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合陣發(fā)性AF、SND的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且成功行射頻消融術(shù)治療；2）中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀、痰熱擾心證型；3）年齡18～80歲。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）隨訪過程中出現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝腎疾病及精神病者；2）使用其他抗心律失常中成藥及其制劑患者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）病例入選后，發(fā)現(xiàn)不符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；2）病例入選后未曾按方案用藥者；3）觀察中自然脫落而無任何可利用數(shù)據(jù)者。

16治療方法

161RFCA術(shù)前食道超聲除外左心房血栓，經(jīng)胸超聲測量左心房、左心室內(nèi)徑及心臟功能；術(shù)中芬太尼鎮(zhèn)靜。經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置十極冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈兩次穿刺房間隔，分別放置環(huán)狀電極導(dǎo)管（Lasso，Biosense Webster）及鹽水灌注消融導(dǎo)管（Navistar ThermoCool，Biosense Webster，Johnson）于左心房，靜脈注射肝素維持活化凝血時間（ACT）250～350 s。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto，Biosense Webster，Johnson）重建左心房及肺靜脈結(jié)構(gòu)，環(huán)左右兩側(cè)肺靜脈前庭行大環(huán)消融至肺靜脈電位消失，起搏驗證肺靜脈心房傳出阻滯，觀察半小時心房肺靜脈雙向阻滯，如臨床存在或術(shù)中出現(xiàn)典型心房撲動，則行三尖瓣峽部消融并達(dá)消融線雙向阻滯。見圖2。

162藥物治療術(shù)后除抗凝及質(zhì)子泵抑制劑外，同時益氣復(fù)脈合劑（君藥：黨參15 g、丹參30 g；臣藥：黃連10 g、遠(yuǎn)志10 g、鬼箭羽15 g、赤芍15 g；佐藥：法半夏9 g、酸棗仁30 g、川芎15 g、白芍15 g；使藥：炙甘草10 g），1劑/d，療程8周。

17觀察指標(biāo)

171快速房性心律失常復(fù)發(fā)率術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年的24 h Holter記錄及癥狀發(fā)作時心電圖檢查明確是否復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)的病例數(shù)/22即為復(fù)發(fā)率。

172竇房結(jié)功能評價根據(jù)24 h Holter記錄及癥狀發(fā)作時心電圖檢查，計算平均心率和最大PP間期，評價竇房結(jié)功能。

173中醫(yī)證候評價填寫AF（心悸）中醫(yī)證候調(diào)查表，按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評價。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時間超過30 s的快速房性心律失常視為復(fù)發(fā)；無顯著竇性心動過緩或≥3 s的TBS視為竇房結(jié)功能改善；中醫(yī)證候療效評價判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國中醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

19統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 220軟件，主要指標(biāo)復(fù)發(fā)率計數(shù)資料表示為百分比形式，平均竇性心率、竇性停搏時間及中醫(yī)證候積分等計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式。

2結(jié)果

21AF復(fù)發(fā)率4例患者術(shù)后2個月內(nèi)間斷發(fā)作AF，持續(xù)半小時至2 h不等，每天發(fā)作2～3次，但轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時均未見≥3 s竇性停搏，2個月后，3例患者再未發(fā)作AF，1例患者偶發(fā)AF，因發(fā)作次數(shù)少，持續(xù)時間短，癥狀不明顯，患者拒絕接受2次消融。

22RFCA術(shù)后竇房結(jié)功能的變化所有患者無

≥3 s竇性停搏。18例術(shù)前嚴(yán)重竇性心動過緩患者，術(shù)后17例竇性心律顯著增加。見表2。1例竇性心律無增加，因嚴(yán)重心動過緩伴頭暈，而植入心臟起搏器。

23中醫(yī)證候所有患者中醫(yī)證候積分均減少≥70%。見表3。

3討論

當(dāng)前，越來越多的AF患者通過RFCA獲益。而對于合并SND的AF患者，成功的RFCA則能夠使其獲益更加明顯，既治愈了AF，又去除了因“快”節(jié)律而導(dǎo)致的“慢”節(jié)律，延緩甚至避免了心臟起搏器植入。對于術(shù)前存在竇性心動過緩患者，由于手術(shù)的去迷走神經(jīng)效應(yīng)，術(shù)后其緩慢節(jié)律也會得到改善。2003年，Hocini等[12]報道了20例陣發(fā)性AF伴竇性停搏≥3 s的患者，RFCA后隨訪2年，17例患者無復(fù)發(fā)，未發(fā)生≥3 s的停搏；3例復(fù)發(fā)，1例因竇性停搏植入起搏器。2004年，Khaykin等[13]報道了31例患者，19例消融術(shù)前已植入起搏器，12例未植入起搏器者，消融后隨訪1年，無竇性停搏發(fā)生。2014年，Chen等[14]回顧性分析了100例AF伴竇性停搏≥3 s的患者，非隨機(jī)分為2組：單純AF消融組43例，起搏器植入組57例。隨訪20個月，消融組41例患者無≥3 s的竇性停搏，心動過速相關(guān)的住院率也顯著低于起搏器組。同年，Inada等[15]報道，37例SND合并AF的患者，消融后隨訪58年，32例無AF和心動過緩，3例植入起搏器，其中2例竇性停搏，1例為竇性心動過緩。基于上述研究，2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE專家共識對于AF伴竇性停搏者，導(dǎo)管消融為IIa類推薦[16]。本研究也得到類似結(jié)果，22例患者消融術(shù)后隨訪1年，1例患者復(fù)發(fā)AF，1例患者仍為嚴(yán)重竇性心動過緩而植入心臟起搏器。

然而，這些研究均沒有提及AF消融術(shù)后“空白期”（Blanking Period）房性心律失常及竇性停搏的發(fā)生情況。AF消融術(shù)后3個月內(nèi)常出現(xiàn)多種快速房性心律失常的“電風(fēng)暴”現(xiàn)象，稱之為早期復(fù)發(fā)（Early Recurrence），發(fā)生率可高達(dá)33%～47%，但約60%會在3個月內(nèi)自行消失，故國內(nèi)外AF指南統(tǒng)一將術(shù)后最初3個月稱為“空白期”[35]?？瞻灼趦?nèi)的早期復(fù)發(fā)不代表AF消融的遠(yuǎn)期療效，也不計入總復(fù)發(fā)率，但仍會導(dǎo)致患者生命質(zhì)量降低、增加腦卒中風(fēng)險、延長住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。為減少空白期復(fù)發(fā)，通常會選擇抗心律失常藥物，但對于SND合并AF患者，抗心律失常西藥因其致心動過緩的作用顯然并不合適。

現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)主張AF主要病機(jī)為心氣虛，氣虛不能載血行，血脈運行失暢，屬本虛標(biāo)實之證。針對“本虛標(biāo)實”的病因病機(jī)，本著“治病必求其本”的宗旨，益氣養(yǎng)陰，通脈活血，寧心安神，清熱除煩為其治療根本。AF消融術(shù)后患者是中醫(yī)新的領(lǐng)域，中醫(yī)辨證不同于普通AF患者，中醫(yī)病機(jī)也應(yīng)有所不同，中醫(yī)治療此類AF可能會另辟蹊徑，將發(fā)揮獨特優(yōu)勢。該類患者氣虛血瘀合并痰熱的整體病機(jī)以及氣血瘀滯、痰熱互結(jié)的局部病機(jī)更加突出，從精準(zhǔn)辨證角度，益氣復(fù)脈顆粒的益氣活血、清心化痰功效會更加適用于這類人群。

益氣復(fù)脈顆粒是我院心內(nèi)科協(xié)定處方，以黨參、丹參、黃連、遠(yuǎn)志、鬼箭羽、赤芍等組成。黨參能補(bǔ)中、益氣、生津；炙甘草補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈，二者合用增強(qiáng)益氣之功效；黃連入肺脾二經(jīng)，兼人心經(jīng)，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效；白芍、酸棗仁、遠(yuǎn)志合用養(yǎng)血柔肝，寧心安神，兼有祛痰之功效；諸藥合用，不但能從根本上益氣，還能解決痰飲、瘀血等標(biāo)實之證，益氣活血，祛瘀化痰作用顯著。方中黃連、丹參、炙甘草均經(jīng)現(xiàn)代藥理研究、臨床實踐證明其具有抗炎、抗氧化及抗心律失常作用，能減輕AF術(shù)后的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)。本團(tuán)隊前期實驗采用膜片鉗技術(shù)，證實益氣復(fù)脈顆粒較空白對照組的動作電位時程顯著縮短，并推斷其可能是通過抑制Na+、Ca2+和K+電流而起到抗心律失常作用[68]。本組患者空白期內(nèi)房性心律失常發(fā)生率明顯低于其他研究，即使AF復(fù)發(fā)，伴隨癥狀也不明顯，且在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時也未見≥3 s的竇性停搏，由此可見，益氣復(fù)脈顆粒能顯著減少空白期內(nèi)復(fù)發(fā)。隨訪1年，僅1例患者復(fù)發(fā)AF，這提示益氣復(fù)脈顆粒對于消融后的中遠(yuǎn)期效果也良好，推測其可能通過抗炎、抗氧化、改善心房肌重構(gòu)、延緩或逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程而發(fā)揮作用，但需要進(jìn)一步研究證實。

AF射頻消融會使支配竇房結(jié)的自主神經(jīng)發(fā)生改變，部分患者術(shù)后竇性心律輕度升高[17]。但對于SND合并AF患者，研究結(jié)果雖然不盡相同，但總體心率的增加程度要低于無SND者。Miyanaga等[18]報道，所有26例患者消融術(shù)后心率均未增加。Kim等[19]報道121例患者，隨訪21個月，11例患者植入心臟起搏器，其中9例為竇性心動過緩。究其原因，主要可能潛在竇房結(jié)病變削弱了AF術(shù)后的去迷走神經(jīng)效應(yīng)。本研究22例患者中，21例患者術(shù)后平均心率明顯增加，且這種現(xiàn)象持續(xù)至1年后。術(shù)后心率增加程度和持續(xù)時間要高于其他研究，這表明益氣復(fù)脈顆粒能改善SND合并AF患者消融術(shù)后的竇房結(jié)功能、延緩竇房結(jié)病變進(jìn)展，從而發(fā)揮對心律失常的雙向調(diào)節(jié)作用。

AF消融術(shù)中熱損傷導(dǎo)致心房肌水腫、炎性反應(yīng)及壞死，因局部損傷產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)從中醫(yī)病因病機(jī)為氣血凝滯，氣滯血瘀、瘀而生熱化痰，因而其標(biāo)實病機(jī)可能以痰瘀熱互結(jié)為主，而氣血陰陽虛損的本虛病機(jī)貫穿始終，患者通常會自覺乏力、心悸、胸悶、胸痛、氣短、痰多等不適。但本研究中，患者術(shù)后上述癥狀均不顯著，且術(shù)后3個月、6個月及1年的中醫(yī)證候積分較術(shù)前均顯著減低，因此益氣復(fù)脈顆粒對于改善患者臨床癥狀也有良好的作用。

4結(jié)論

合并SND的AF患者射頻消融術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒，能減少AF復(fù)發(fā)，改善竇房結(jié)功能，改善臨床癥狀，延緩甚至避免心臟起搏器植入。

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（2018-07-20收稿責(zé)任編輯：徐穎）