林慧 陳愛(ài)琴 蔡柳洪 歐建平

【摘要】B超引導(dǎo)下的經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)是體外受精胚胎移植的常規(guī)操作之一，膀胱損傷是取卵術(shù)后較為少見(jiàn)的并發(fā)癥。該文報(bào)道了在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后發(fā)生膀胱損傷的3例患者，其均有盆腔粘連病史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、多次手術(shù)穿刺操作史等高危因素。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)、積極對(duì)癥處理、膀胱沖洗和充分的心理支持后，3例患者均治愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該文提示，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度警惕陰道穿刺取卵術(shù)后膀胱損傷等少見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)既往有盆腔粘連病史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、多次手術(shù)穿刺操作史的高?；颊撸嬷浒螂讚p傷的可能性，并積極實(shí)施膀胱損傷的三級(jí)預(yù)防，如膀胱損傷不可避免地發(fā)生后，應(yīng)積極處理，以改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】膀胱損傷；取卵術(shù)；膀胱沖洗；心理支持

Clinical analysis of bladder injury after transvaginal oocyte retrieval：a report of three casesLin Hui， Chen Aiqin， Cai Liuhong， Ou Jianping Reproductive Medicine Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yatsen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Ou Jianping， Email：oujianping1968@qqcom

【Abstract】B mode ultrasoundguided transvaginal oocyte retrieval is a conventional procedure of in vitro fertilization and embryo transfer Bladder injury is a rare complication after transvaginal oocyte retrieval In this article， we reported three cases of bladder injury after ultrasoundguided transvaginal oocyte retrieval All patients had a medical history of pelvic adhesion， endometriosis and multiple surgical punctures， etc After intimate monitoring， active symptomatic treatment， bladder irrigation and sufficient psychological support， all three patients were recovered without severe complications This article hints that clinicians should pay extensive attention to the incidence of bladder injury and alternative rare complications after transvaginal oocyte retrieval， especially for those with a medical history of pelvic adhesion， endometriosis， multiple surgical punctures and other highrisk factors Patients should be informed with the possibility of bladder injury and grade III preventions of bladder injury should be implemented For patients presenting with bladder injury， active and effective measures should be taken to improve the clinical prognosis

【Key words】Bladder injury； Oocyte retrieval； Bladder irrigation； Psychological support

全球目前已經(jīng)有超過(guò)五百萬(wàn)例試管嬰兒誕生[1]。輔助生殖技術(shù)在得到大眾的認(rèn)可后，其安全性越來(lái)越受到關(guān)注。B超引導(dǎo)下的經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)是體外受精胚胎移植（IVFET）的常規(guī)操作之一。其術(shù)后并發(fā)癥主要包括陰道流血、腹痛、卵巢過(guò)度刺激綜合征等[2]。膀胱損傷是取卵術(shù)后較為少見(jiàn)的并發(fā)癥。本文報(bào)道了3例取卵術(shù)后發(fā)生膀胱損傷的病例，以提高臨床同道對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

病例資料

病例1患者女，32歲。因經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后血尿、下腹脹痛1 d于2016年5月11日至我院就診?；颊哂?014年在外院行腹腔鏡手術(shù)提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，病灶位于子宮直腸陷凹和宮骶韌帶。2016年3月2日在我院診斷為原發(fā)性不孕癥3年，以子宮內(nèi)膜異位癥和男方因素于2016年5月10日開(kāi)始在我院行第一周期長(zhǎng)方案IVF。取卵術(shù)中無(wú)特殊。術(shù)后觀察1 h無(wú)不適后離院。取卵術(shù)后第1 d患者出現(xiàn)血尿、下腹脹痛。體格檢查：體溫370 ℃，脈搏103次/分，血壓127/78 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），呼吸20次/分。血常規(guī)示：血紅蛋白122 g/L，紅細(xì)胞37×1012/L，白細(xì)胞92×109/L，中性粒細(xì)胞071，血小板147×109/L，紅細(xì)胞比積0421。凝血酶原時(shí)間117 s，纖維蛋白原313 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間 301 s，凝血酶時(shí)間177 s。急診經(jīng)腹B超提示：膀胱充盈，內(nèi)可見(jiàn)散在混合回聲團(tuán)，最大約14 mm×8 mm×9 mm?？紤]為急性膀胱損傷導(dǎo)致的膀胱出血，膀胱內(nèi)可見(jiàn)散在小血凝塊。囑患者大量飲水，并予止血、防感染治療，同時(shí)予靜脈滴注生理鹽水1 000 ml，交代患者定時(shí)排尿。4 h后患者尿液顏色由暗紅色轉(zhuǎn)淡粉色并逐漸為清亮淡黃色。再次復(fù)查B超顯示膀胱內(nèi)混合回聲團(tuán)基本消失。患者情況穩(wěn)定后離院。取卵術(shù)后3 d患者返院復(fù)查B超未見(jiàn)明顯異常，遂行胚胎移植術(shù)。移植術(shù)后2周，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕39周足月順產(chǎn)一活女嬰。

病例2患者女，29歲。因經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后2 h排尿后仍有尿意、尿色較深，伴有下腹酸脹感于2017年5月15日在我院就診。2012年患者因右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，2015年因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)。2016年底在外院行第一周期長(zhǎng)方案IVF，獲卵9枚，體外受精后形成胚胎4枚，兩次胚胎移植后未孕。2017年3月6日因繼發(fā)性不孕1年來(lái)我院就診。2017年5月15日行第二周期長(zhǎng)方案IVF， 取卵術(shù)中見(jiàn)右側(cè)卵巢位于膀胱邊緣，穿刺針經(jīng)過(guò)部分膀胱邊緣取卵，術(shù)程順利，陰道穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后2 h患者訴排尿后仍有尿意、尿色較深，伴有下腹酸脹感?；颊咔榫w緊張，冒冷汗，予低流量吸氧。體格檢查：體溫368 ℃，脈搏97次/分，血壓115/82 mm Hg，呼吸20次/分。急查血常規(guī)示：血紅蛋白115 g/L，紅細(xì)胞42×1012/L，白細(xì)胞115×109/L，血小板187×109/L，中性粒細(xì)胞079，紅細(xì)胞比積0372。B超提示：膀胱較充盈，內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)混合回聲包塊，大小約47 mm×8 mm，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則光帶（圖1A）?？紤]為急性膀胱損傷后的血凝塊，伴尿潴留。告知患者相關(guān)病情，并建議患者入院觀察和治療。入院后，進(jìn)行積極的心理支持和輔導(dǎo)，予留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，B超監(jiān)測(cè)下使用預(yù)先加溫至37 ℃的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。抽吸液中可見(jiàn)少量鮮紅色血塊。B超顯示膀胱內(nèi)混合回聲團(tuán)明顯縮?。▓D1B），抽吸液漸清亮，繼續(xù)留置導(dǎo)尿管24 h，可見(jiàn)尿色清。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白113 g/L，白細(xì)胞 94×109/L，紅細(xì)胞43×1012/L，中性粒細(xì)胞073，血小板157×109/L，紅細(xì)胞比積0377。凝血酶原時(shí)間113 s，纖維蛋白原303 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間 315 s，凝血酶時(shí)間179 s。住院3 d后復(fù)查B超，結(jié)果示膀胱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，患者無(wú)特殊不適出院。取卵術(shù)后3 d行胚胎移植。移植術(shù)后2周查血人絨毛膜促性腺激素328 U/L，孕36周胎膜早破后順產(chǎn)一活女嬰。

病例3患者，39歲。因經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后2 h頭暈，惡心，排少量肉眼血尿，伴下腹脹痛感于2018年1月23日在我院就診?；颊哂?005年行人工流產(chǎn)1次，婚后未避孕5年未孕，2016年在我院行輸卵管造影示左側(cè)輸卵管阻塞，右側(cè)輸卵管傘端積水，2017年2月行腹腔鏡手術(shù)切除雙側(cè)輸卵管，后因繼發(fā)性不孕癥在2017年共行3個(gè)周期IVF，分別獲卵4、3、4枚，形成胚胎2、1、2枚，3次胚胎移植均未孕。2018年1月23日于我院行第4周期微刺激方案IVF，取卵日B超監(jiān)測(cè)見(jiàn)左側(cè)卵巢位于膀胱上方，術(shù)后穿刺針經(jīng)過(guò)部分膀胱組織，獲卵3枚。術(shù)后陰道穿刺點(diǎn)少量活動(dòng)性出血，予紗塊壓迫數(shù)分鐘后觀察無(wú)明顯活動(dòng)性出血。囑患者于觀察室休息、多飲水，并注意排尿情況。術(shù)后2 h患者起身后訴一過(guò)性暈眩，惡心，排少量肉眼血尿，伴下腹脹痛感。觀察患者情緒緊張，面色蒼白，立刻予開(kāi)放靜脈通道，并予靜脈輸注葡萄糖氯化鈉，低流量吸氧，體格檢查：體溫372 ℃，脈搏105次/分，血壓132/93 mm Hg，呼吸25次/分。血常規(guī)：血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞39×1012/L，白細(xì)胞120×109/L，中性粒細(xì)胞078，血小板203×109/L，紅細(xì)胞比積0402。經(jīng)腹B超提示膀胱充盈欠佳，內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)混合回聲包塊，大小約66 mm×73 mm（圖2A），考慮為膀胱損傷后膀胱出血。告知患者相關(guān)病情后，收治患者入院治療，進(jìn)行積極的心理支持，予靜脈止血和預(yù)防感染，并口服鎮(zhèn)靜藥物，留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管。B超監(jiān)測(cè)下使用50 ml注射器和預(yù)先加溫至37 ℃的生理鹽水進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗。抽吸液為鮮紅色，可見(jiàn)較多渣狀血凝塊。B超觀察膀胱內(nèi)混合回聲團(tuán)明顯縮?。▓D2B），可見(jiàn)雪花狀散在小血塊，抽吸液漸呈清亮粉色含少量渣狀小血塊。予生理鹽水行持續(xù)膀胱灌洗至導(dǎo)尿管內(nèi)尿色清，復(fù)查B超未見(jiàn)明顯血凝塊。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白97 g/L，紅細(xì)胞41×1012/L，白細(xì)胞105×109/L，中性粒細(xì)胞075，紅細(xì)胞比積0373，血小板199×109/L。凝血酶原時(shí)間125 s，纖維蛋白原315 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間 295 s，凝血酶時(shí)間163 s。囑患者多飲水，留置尿管3日后拔除尿管，并予口服止血、預(yù)防感染治療3 d。拔除尿管后患者可自解小便，尿色清，無(wú)血尿、排尿困難。住院3 d后復(fù)查B超，未見(jiàn)膀胱內(nèi)明顯異常，出院。該周期形成胚胎2枚，因“珍貴胚胎”而取消新鮮周期移植，凍存胚胎。2018年4月20日行自然周期冷凍胚胎移植，移植2枚胚胎，未孕。

討論

隨著輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性的膀胱損傷逐漸引起了重視。經(jīng)陰道穿刺取卵是常規(guī)在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，發(fā)生輸尿管、膀胱損傷的幾率較小。然而有文獻(xiàn)報(bào)道，在盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變或有明顯的盆腔粘連的情況下，卵巢的位置異常，手術(shù)中的穿刺針必須經(jīng)過(guò)膀胱或輸尿管才能抵達(dá)卵巢進(jìn)行取卵，則泌尿系統(tǒng)的損傷避無(wú)可避[34]。本文中病例1不排除有盆腔粘連的存在而導(dǎo)致取卵術(shù)中發(fā)生了膀胱損傷。病例2和病例3均是因輸卵管因素行IVFET，且病例3已進(jìn)行多個(gè)周期的取卵術(shù)，反復(fù)穿刺也可能導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)的異常。2例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)卵巢的位置異常，術(shù)中不可避免地穿刺部分膀胱組織而導(dǎo)致了膀胱損傷。

經(jīng)陰道穿刺造成的膀胱損傷因穿刺針直徑小，穿刺點(diǎn)多數(shù)可自然閉合。部分患者有少量出血后，交代患者大量飲水，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)液并予口服止血和（或）預(yù)防感染，可避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。如膀胱出血，尿道被血塊堵塞出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)盡快行膀胱沖洗。沖洗速度快，在提高沖洗效率的同時(shí)可能會(huì)引起膀胱痙攣，甚至可能加重膀胱出血的情況。但如沖洗速度較慢則無(wú)法有效地利用沖洗的剪切力打碎和抽吸出血凝塊。所以，沖洗時(shí)注意控制沖洗的速度[5]。沖洗液的溫度過(guò)高則可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張，出血灶的滲血增加，溫度過(guò)低則刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣和繼發(fā)性膀胱出血，加重患者的不適感。所以，沖洗液的溫度建議接近患者體溫，以減少不適感[6]。如果膀胱損傷后持續(xù)出血導(dǎo)致膀胱內(nèi)血凝塊聚集而發(fā)生尿潴留、排尿困難等，可予留置大號(hào)導(dǎo)尿管，保持尿液通暢引流，必要時(shí)輔助以膀胱沖洗，多數(shù)患者的癥狀可明顯緩解[6]。偶見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道穿刺取卵術(shù)后發(fā)生輸尿管損傷出血，需要行膀胱鏡下電凝止血并置入雙J管保持輸尿管通暢[4，8]。較為罕見(jiàn)的病例中，因診斷的時(shí)機(jī)較晚，患者發(fā)生單側(cè)輸卵管損傷出血進(jìn)展為腎衰竭而行單側(cè)腎切除術(shù)[9]。

膀胱損傷的預(yù)防可分為三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防為術(shù)前預(yù)防，術(shù)前及時(shí)提醒患者排空膀胱。二級(jí)預(yù)防為術(shù)中預(yù)防，術(shù)中仔細(xì)用超聲檢查明確盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，避免靠近膀胱行穿刺。三級(jí)預(yù)防為術(shù)后預(yù)防，如不可避免要經(jīng)過(guò)膀胱穿刺取卵，術(shù)后囑患者多飲水，必要時(shí)可予靜脈補(bǔ)液增加排出量；如估計(jì)膀胱損傷處可能有明顯出血，可術(shù)后立即予止血、防感染等藥物；并囑咐患者術(shù)后盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免穿刺點(diǎn)發(fā)生出血。

薈萃分析結(jié)果顯示，患者的抑郁和焦慮狀態(tài)會(huì)降低輔助生殖技術(shù)后的妊娠率，因此對(duì)患者進(jìn)行積極有效的心理支持顯得尤為重要[10]?；颊咴诎l(fā)生膀胱損傷后的焦慮心理主要集中在兩個(gè)方面。一方面患者因膀胱損傷后各種不適而產(chǎn)生對(duì)膀胱損傷本身的恐懼和焦慮心理。應(yīng)告知患者膀胱損傷經(jīng)過(guò)積極的處理后無(wú)特殊后遺癥，且有自愈的可能，以獲得患者和家屬的理解和配合?；颊吡硪环矫娴慕箲]心理集中在擔(dān)心膀胱損傷影響后續(xù)的胚胎移植的成功率。需要對(duì)患者進(jìn)行積極心理支持，明確膀胱損傷本身不降低胚胎移植的成功率，消除患者的疑慮。本文病例中， 3例患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的情況下，進(jìn)行了及時(shí)、有效的處理，緩解了癥狀，避免了進(jìn)一步出血、血栓的形成，消除了患者和家屬的焦慮和緊張感。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后膀胱損傷等少見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生提高警惕，尤其是既往有盆腔粘連病史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、多次手術(shù)穿刺操作史的高?；颊咭嬷螂讚p傷的可能性。積極實(shí)施膀胱損傷的三級(jí)預(yù)防。如膀胱損傷不可避免地發(fā)生后，積極處理，多數(shù)患者可自愈或癥狀輕微。如超聲檢查提示有明顯的膀胱內(nèi)血凝塊沉積并發(fā)尿潴留等，可予持續(xù)膀胱沖洗清除血凝塊、解除尿路梗阻。治療期間注意患者的心理支持，爭(zhēng)取獲得患者的理解和配合。

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