徐寧

忙碌的護(hù)士沒(méi)空洗手，這差點(diǎn)要了一位年輕姑娘的性命，“真兇”到底是什么？

2014年某一天，21歲的美國(guó)大學(xué)生杰奎琳因?yàn)榧毙躁@尾炎發(fā)作被送進(jìn)一家醫(yī)院。陪同她一同前來(lái)的男友告訴值班護(hù)士，當(dāng)晚他們正在參加一個(gè)聚會(huì)，突然，杰奎琳的一聲尖叫打破了會(huì)場(chǎng)歡樂(lè)的氛圍。她倒在地板上，表情痛苦，四肢蜷縮。她哭著說(shuō)，自己身體一側(cè)劇痛無(wú)比。疼痛幾乎完全剝奪了杰奎琳的行動(dòng)能力，她唯一能做的只有緊緊按住自己的下腹右側(cè)。

杰奎琳被送進(jìn)醫(yī)院后，CT掃描結(jié)果顯示，她的闌尾炎已經(jīng)發(fā)展到非常嚴(yán)重的程度。因此，當(dāng)務(wù)之急是切除闌尾。杰奎琳的闌尾手術(shù)進(jìn)行得很順利。杰奎琳很年輕，也沒(méi)有懷孕，因此她恢復(fù)得非?？臁滋旌笏_(kāi)始逐漸清醒，但輸液過(guò)程讓她覺(jué)得略有不適。值班護(hù)士也發(fā)覺(jué)了異常：每次為杰奎琳更換手臂上的輸液穿刺位置時(shí)，護(hù)士都注意到杰奎琳手臂上的皮疹，而且她在職業(yè)生涯中從未見(jiàn)過(guò)這類型的皮疹。憑著長(zhǎng)年積累的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，值班護(hù)士認(rèn)為不能忽視這個(gè)小細(xì)節(jié)，于是詢問(wèn)杰奎琳之前是否發(fā)生過(guò)異常事件。杰奎琳說(shuō)，一周前自己曾被一只貓抓傷，此后自己就一直持續(xù)過(guò)敏，她的病歷中也標(biāo)注了這個(gè)異常。

不知不覺(jué)感染了超級(jí)細(xì)菌

在病房走廊另一側(cè)的一間病房里，一位在手術(shù)過(guò)程中意外感染MRSA細(xì)菌的男性病人剛剛住進(jìn)來(lái)。MPSA細(xì)菌的全稱是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，它是一種具有超強(qiáng)耐藥性的致命細(xì)菌，也是造成病人院內(nèi)感染的常見(jiàn)細(xì)菌。他的女兒凱蒂為了避免被這種超級(jí)細(xì)菌感染，在護(hù)理父親時(shí)都要佩戴乳膠手套。護(hù)理過(guò)程中，凱蒂的乳膠手套上就沾染了MRSA細(xì)菌。按照標(biāo)準(zhǔn)流程，凱蒂應(yīng)該在每次離開(kāi)父親病房時(shí)，丟棄手套并仔細(xì)清洗雙手，但她并沒(méi)有這么做。因?yàn)獒t(yī)生或護(hù)士沒(méi)有特別叮囑她這一點(diǎn)，所以她每次走出病房時(shí)，都將一些MRSA細(xì)菌帶出了病房，只是她并不知情。凱蒂曾多次前往護(hù)士站尋求幫助，導(dǎo)致護(hù)士站臨走廊的一個(gè)臺(tái)面被MRSA細(xì)菌污染，護(hù)士們?cè)诮佑|臺(tái)面時(shí)，雙手和衣物也被污染。當(dāng)時(shí)的值班護(hù)士羅達(dá)的身上就攜帶有MRSA細(xì)菌，可就在為杰奎琳替換輸液針頭時(shí)，羅達(dá)染菌的雙手多次觸碰了杰奎琳手臂內(nèi)側(cè)的皮疹。如果羅達(dá)遵循標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在每次操作前清洗雙手，有可能不會(huì)將MRSA菌傳染給杰奎琳，但一切就是這么巧合。杰奎琳也沒(méi)有太在意手臂上的皮疹，以為過(guò)不了多久，皮疹就會(huì)消退。

離護(hù)士羅達(dá)第一次為杰奎琳更換針頭又過(guò)去了8小時(shí)，快到了羅達(dá)交接班的時(shí)間。這時(shí)，護(hù)士站的呼喚鈴?fù)蝗豁懫?。原?lái)，是杰奎琳向護(hù)士求助，她說(shuō)自己渾身發(fā)冷，想多要幾床棉被。負(fù)責(zé)值夜班的是一名大四的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，他拿起了杰奎琳的病歷查看，發(fā)現(xiàn)她曾出現(xiàn)38.3℃低燒，血壓為140/90，略偏高。他覺(jué)得38.3℃并不是闌尾切除術(shù)后的典型體溫，所以向值班主任匯報(bào)了這個(gè)異常情況。但是，值班主任沒(méi)有太放在心上——畢竟杰奎琳己經(jīng)服用了預(yù)防性抗生素，不太可能出現(xiàn)感染，而手術(shù)后出現(xiàn)低燒也非異常。因此，值班主任認(rèn)為與其馬上介入，不如再繼續(xù)觀察一段時(shí)間，也許過(guò)段時(shí)間她的生理指標(biāo)就能恢復(fù)正常。

醫(yī)生的私心險(xiǎn)些壞事

時(shí)間到了第二天早晨，杰奎琳多次向醫(yī)生報(bào)告自己的不適，那名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生也注意到杰奎琳的注射點(diǎn)愈發(fā)紅腫。但值班主任反而責(zé)罵該學(xué)生，認(rèn)為杰奎琳的病歷上已經(jīng)注明她因?yàn)楸回堊加衅ふ睿貌恢篌@小怪。那位學(xué)生欲言又止，其實(shí)學(xué)生心里很清楚出現(xiàn)紅腫的并非是被貓抓傷的那條手臂。只是他不知道隱瞞實(shí)情會(huì)不會(huì)造成問(wèn)題，也不能確定是否為擦傷。再加上他即將畢業(yè)，滿腦子想的都是如何順利度過(guò)實(shí)習(xí)期，所以他最終選擇了閉口不言。

經(jīng)過(guò)觀察，值班主任認(rèn)為杰奎琳沒(méi)有大礙，并叮囑隨行的另一名實(shí)習(xí)生，注意后續(xù)24小時(shí)內(nèi)病人可能出現(xiàn)的腹膜炎。

但杰奎琳的情況非但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而以更快的速度惡化著。那位實(shí)習(xí)生不斷查看著杰奎琳的血壓。忽然，他注意到杰奎琳的血壓開(kāi)始大幅下降，與此同時(shí)，她的呼吸頻率卻明顯高于健康人，達(dá)每分鐘25次。這名實(shí)習(xí)醫(yī)生意識(shí)到事態(tài)嚴(yán)重，迅速對(duì)杰奎琳進(jìn)行進(jìn)一步檢查。此時(shí)她的體溫為38.6℃，更糟糕的是她已經(jīng)語(yǔ)無(wú)倫次，神情恍惚，只有在皮膚被針刺時(shí)，她的眼睛才略有反應(yīng)，最嚴(yán)重的是她已經(jīng)有8小時(shí)沒(méi)有排尿了。

杰奎琳被立即轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)生馬上對(duì)她做了鎮(zhèn)靜處理，以便進(jìn)行氣管插管，保證她的呼吸暢通?？紤]到她無(wú)法正常咀嚼并吞咽食物，醫(yī)生為她進(jìn)行了靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液。因?yàn)榻芸毡蛔⑸淞随?zhèn)靜劑，她將長(zhǎng)時(shí)間處于靜臥，醫(yī)生還擔(dān)心她體內(nèi)出現(xiàn)深靜脈血栓（一種因?yàn)槿梭w長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)靜止姿勢(shì)而在腿部形成的凝血塊。在乘坐飛機(jī)時(shí)，如果乘客長(zhǎng)時(shí)間不起來(lái)走動(dòng)，就很有可能出現(xiàn)深靜脈血栓），這種情況常見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)室病人身上。如果凝血塊發(fā)生部分剝落，某一小塊凝血塊進(jìn)入肺動(dòng)脈，人就會(huì)因肺栓塞而猝死。后來(lái)的情況證明，醫(yī)生的擔(dān)心不是多余的。

診斷結(jié)果出來(lái)了，杰奎琳患了敗血癥，她的血液中充滿了MRSA菌。MRSA的祖先們?cè)诤涂股氐拈L(zhǎng)期對(duì)抗中，獲得了關(guān)鍵的耐藥性變異，可以抵抗大多數(shù)抗生素，因此被稱為超級(jí)細(xì)菌。醫(yī)院的環(huán)境含有大量MRSA菌株，它們生活在醫(yī)院的每個(gè)角落。雖然甲氧西林這種抗生素能夠殺滅大多數(shù)葡萄球菌，但無(wú)法殺死MRSA菌。MRSA感染一般發(fā)生在皮膚，導(dǎo)致的后果為化膿或皮疹，但有些情況下MRSA也能造成更嚴(yán)重的皮膚感染，甚至感染病人的手術(shù)傷口、血液、肺或尿道。

如果那個(gè)感染MRSA菌的病人沒(méi)有和杰奎琳分配到同一層樓，或者他的女兒知道每次觸碰父親后更換手套并洗手，或者為杰奎琳更換輸液針頭的護(hù)士在每次操作前清潔雙手，或者那位實(shí)習(xí)生及時(shí)說(shuō)出他察覺(jué)到的異常，或者值班主任在杰奎琳出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)查看她的情況，那么，杰奎琳的細(xì)菌感染都不至于發(fā)展到如此嚴(yán)重的程度。

此時(shí)，杰奎琳的存活概率剛剛達(dá)到80%，而且抗生素治療的介入時(shí)間每推遲1小時(shí)，她的存活概率就會(huì)下降7%。再加上杰奎琳身上出現(xiàn)了極為復(fù)雜的循環(huán)和代謝系統(tǒng)紊亂，敗血性休克隨時(shí)可能奪走她的生命。

MRSA為何如此致命？

因?yàn)榻芸盏纳眢w感染MRSA細(xì)菌，她的器官正處于衰竭狀態(tài)。為什么她的身體無(wú)法戰(zhàn)勝M(fèi)RSA細(xì)菌？這是因?yàn)榻芸盏拿庖呦到y(tǒng)需要識(shí)別哪些細(xì)胞是自身細(xì)胞，哪些細(xì)胞是細(xì)菌，因?yàn)榧?xì)菌大量增殖，所以免疫系統(tǒng)需要進(jìn)行大量識(shí)別工作。為了提高免疫識(shí)別的效率，杰奎琳的身體釋放了多種化合物，讓更多免疫細(xì)胞進(jìn)入血液。我們的手臂如果出現(xiàn)劃傷，30分鐘后，我們會(huì)感覺(jué)到傷口處發(fā)熱，這代表身體正在用發(fā)炎對(duì)抗細(xì)菌感染。人類的皮膚表面時(shí)時(shí)刻刻都駐留著大量細(xì)菌，每次洗澡，我們平均會(huì)從身上洗去600萬(wàn)單位的葡萄球菌。當(dāng)皮膚出現(xiàn)傷口時(shí)，細(xì)菌便會(huì)乘虛而入。這些不速之客激活了人體的免疫反應(yīng)，身體就會(huì)向傷口處派遣負(fù)責(zé)清除異物的白細(xì)胞和負(fù)責(zé)凝血的血小板。傷口處的這兩種細(xì)胞促使該區(qū)域釋放一氧化氮，起到擴(kuò)張血管、增加血流量的作用，好讓更多免疫細(xì)胞趕來(lái)增援。然而，杰奎琳的胳膊并沒(méi)有開(kāi)放性傷口，有的只是大量漂浮在她血液中的MRSA菌。因?yàn)檠軘U(kuò)張，她的血壓大幅下跌，導(dǎo)致多器官因供血不足而衰竭，這就是敗血性休克致人死亡的原因。此時(shí)杰奎琳的血管內(nèi)空間變大，這導(dǎo)致某些血管出現(xiàn)血液斷供，她的器官漸漸無(wú)法獲取血液，而杰奎琳心臟也不夠強(qiáng)壯，無(wú)法抵消她體內(nèi)嚴(yán)重的供血不足。

長(zhǎng)時(shí)間靜臥讓杰奎琳的腿部產(chǎn)生了血凝塊，這些血塊隨著血液在她體內(nèi)移動(dòng)，造成多器官栓塞。她的器官無(wú)法獲取血液就無(wú)法獲得氧氣，這會(huì)讓器官逐漸衰竭。杰奎琳的腎臟同樣因?yàn)槿毖Ｖ构ぷ鳎@解釋了為什么她8個(gè)小時(shí)沒(méi)有排尿。她的肝臟也停止了運(yùn)作，這會(huì)嚴(yán)重影響她的糖代謝和凝血因子合成。杰奎琳的肺也沒(méi)有逃脫栓塞的下場(chǎng)：已經(jīng)無(wú)法正常進(jìn)行氣體交換。她大腦內(nèi)的血流量減少，因此她出現(xiàn)了意識(shí)模糊。

發(fā)生在杰奎琳身上的悲劇，本來(lái)是能夠避免的——只要?jiǎng)P蒂和羅達(dá)能及時(shí)清潔雙手，杰奎琳就幾乎不可能感染MRSA菌。按照正確方式洗手能去除手上大量的細(xì)菌，其中也包括MRSA菌。

對(duì)于我們每個(gè)人來(lái)說(shuō)，有時(shí)因?yàn)榧?xì)菌感染造成死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)心臟病、中風(fēng)或癌癥造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)。而在約150年前，歐洲的醫(yī)生們不但在露天場(chǎng)合進(jìn)行手術(shù)，而且手術(shù)會(huì)安排大量人員旁觀，因?yàn)槟菚r(shí)的人們還不知道細(xì)菌的存在，往往將術(shù)后患者的死亡歸于手術(shù)不當(dāng)。到了20世紀(jì)初期，一場(chǎng)無(wú)菌運(yùn)動(dòng)在全世界手術(shù)室傳播開(kāi)來(lái)，這場(chǎng)轟轟烈烈的醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)一直持續(xù)了很久，今天的醫(yī)院和手術(shù)室操作流程就是數(shù)代醫(yī)療工作者不斷改進(jìn)的結(jié)果。

然而，雖然我們的醫(yī)療衛(wèi)生條件相比150年前有了質(zhì)的飛躍，但人類研制抗生素的速度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于病原體進(jìn)化的速度。在美國(guó)，每年約有150萬(wàn)例敗血癥感染，這相當(dāng)于每年美國(guó)要進(jìn)行約150萬(wàn)次超級(jí)耐藥菌的“人體培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)”。和其他實(shí)驗(yàn)不同的是，我們更希望這種“實(shí)驗(yàn)”以失敗告終，因?yàn)檫@意味著細(xì)菌最后被抗生素完全殺死。然而，一旦“實(shí)驗(yàn)”成功，某些細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，就相當(dāng)于人類自己造就了另一個(gè)可怕的超級(jí)細(xì)菌。正因?yàn)榭股匮兄凭哂邢忍斓难舆t，人類最終可能會(huì)面對(duì)能夠完全抵抗所有已有抗生素的超級(jí)病原體，如果再不重視正確洗手這種能除去大量細(xì)菌的行為，結(jié)果就可能導(dǎo)致全世界人口數(shù)量大幅減少。有不少科學(xué)家相信，超級(jí)病原體的出現(xiàn)只是時(shí)間問(wèn)題。

見(jiàn)招拆招的全套治療方案

如果我們從病原體的角度看杰奎琳的感染性休克，我們就知道應(yīng)該立刻停止對(duì)杰奎琳使用防止腹膜炎的預(yù)防性抗生素。這種抗生素的主要目標(biāo)是大腸桿菌和克雷伯氏桿菌。大腸桿菌是大腸內(nèi)的天然菌，某些血清型的大腸桿菌能造成食物中毒；而克雷伯氏桿菌則是口腔內(nèi)的常見(jiàn)細(xì)菌。這兩種細(xì)菌雖然都能引起敗血癥，但卻不是造成杰奎琳敗血性休克的原因。杰奎琳住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的同時(shí)，醫(yī)生對(duì)其使用了一種能夠?qū)筂RSA菌的廣譜抗生素，不久，她從敗血性休克中恢復(fù)過(guò)來(lái)。

如果從宿主的角度來(lái)看，我們首先要解決杰奎琳的血管舒張問(wèn)題。但是，光采用收縮血管的治療方案將面臨很大風(fēng)險(xiǎn)，所以，醫(yī)生決定采取另一套方案：向她的血管內(nèi)補(bǔ)充液體。醫(yī)生向她的血管中輸入了5升濃度為0.9%的鹽水。其次，因?yàn)榻芸盏男呐K無(wú)法跳得更快，為了補(bǔ)償血管舒張?jiān)斐傻墓┭蛔?，還要想辦法提高她的心律。為此有兩個(gè)選擇，一是用腎上腺素，另一個(gè)是去甲腎上腺素。但是，腎上腺素的效果具有不確定性：在少量使用的情況下，主要起到提高心率的作用；大量使用的情況下，則主要起收縮血管的作用。因?yàn)檫@兩種作用都是醫(yī)生想要的，所以醫(yī)生選用了同樣為人體天然激素的去甲腎上腺素。這是因?yàn)槿ゼ啄I上腺素的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)論量多還是量少，都能起到既收縮血管，又增強(qiáng)心臟收縮的作用。多虧了醫(yī)生及時(shí)查明導(dǎo)致杰奎琳患上敗血癥的“真兇”，并及時(shí)采取有效的控制手段，杰奎琳才能渡過(guò)難關(guān)，可謂有驚也有險(xiǎn)。

發(fā)生在杰奎琳身上的一切對(duì)醫(yī)療工作者來(lái)說(shuō)并不陌生。在美國(guó)，每年有約25萬(wàn)人死于敗血癥。不僅如此，在全世界，敗血癥也是新生兒和兒童的頭號(hào)殺手。因此醫(yī)院會(huì)時(shí)時(shí)刻刻強(qiáng)調(diào)清潔雙手的重要性，即便在公共場(chǎng)合和家庭，我們也在不斷提醒別人或被提醒及時(shí)洗手。這是因?yàn)椋瑹o(wú)論人類的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到什么水平，我們都有被微生物感染的可能，如果我們的免疫系統(tǒng)沒(méi)能發(fā)揮良好的作用，抗生素都無(wú)法奏效，那死亡就是無(wú)法回避的結(jié)局。可見(jiàn)，正確的、及時(shí)的洗手是多么重要。而醫(yī)院面對(duì)同樣無(wú)法回避的院內(nèi)感染問(wèn)題，也在不斷推進(jìn)對(duì)敗血癥的研究工作，并提出新的治療方案?，F(xiàn)在，我們有了能在短時(shí)間內(nèi)糾正低血容量的液體復(fù)蘇療法，有針對(duì)性各異的窄譜/廣譜抗生素，重癥監(jiān)護(hù)室的體征檢測(cè)設(shè)備的監(jiān)測(cè)范圍和精度也明顯提高。但這些技術(shù)要么使用起來(lái)花費(fèi)甚高，要么介入時(shí)間過(guò)晚。因此，要預(yù)防感染，最簡(jiǎn)單有效的方法還是及時(shí)洗手。

英國(guó)：不洗手的護(hù)士們無(wú)意“殺死”了90名病人

據(jù)英國(guó)《衛(wèi)報(bào)》2007年10月10日?qǐng)?bào)道，2005～2007年，英國(guó)南部三家醫(yī)院共有1000多名病人感染芽孢桿菌和MRSA細(xì)菌，其中90人不治身亡。英國(guó)衛(wèi)生當(dāng)局收到了大量對(duì)于這三家醫(yī)院的投訴，于是成立了專門(mén)的調(diào)查委員會(huì)。其后的調(diào)查報(bào)告指出。造成病人感染超級(jí)細(xì)菌的主要原因竟然是醫(yī)院的護(hù)士們過(guò)于忙碌，以至于沒(méi)有時(shí)間洗手，從而造成病人接觸并感染MRSA細(xì)菌。此外，病患的床位衛(wèi)生條件不過(guò)關(guān)等不當(dāng)護(hù)理因素也是造成這1000多例感染的原因之一。