王麗麗，張繼珂，趙錦芳

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、視野寬闊等優(yōu)點(diǎn)，備受臨床青睞，但術(shù)中特殊體位、氣腹刺激會嚴(yán)重影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，引起炎性應(yīng)激反應(yīng)[1]。七氟烷（Sev）是臨床小兒手術(shù)最常用的吸入麻醉劑，對呼吸道刺激性小，誘導(dǎo)快，且蘇醒用時短，對循環(huán)功能的抑制作用較輕，但是單獨(dú)使用需要較高的劑量，易造成患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良事件。右美托咪定屬于高選擇性α2受體激動劑，可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感反應(yīng)，無明顯呼吸抑制作用，可減少Sev的用量，有效減低Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)最低肺泡有效濃度（MAC），提高手術(shù)的安全性[2]。本研究分析不同劑量右美托咪定對Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年7月我院收治的預(yù)行下腹部手術(shù)治療的80例患兒為研究對象，預(yù)行手術(shù)包括腹部溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)、闌尾切除手術(shù)、精索鞘膜切除術(shù)等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與常規(guī)組，各40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬對本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為1～7歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)危險性分級為Ⅱ級或Ⅰ級；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）不超過17 kg/m2；對本研究使用的藥物不過敏；無重大臟器及血液疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前30 d使用過阻斷交感神經(jīng)藥物或影響循環(huán)系統(tǒng)的藥物者；呼吸道感染者；術(shù)前7 d有全麻史者。

1.3 方法

術(shù)前2～6 h禁止飲水飲食，入室后構(gòu)建靜脈通道，取乳酸林格式液，以5 mL/（kg·h）經(jīng)靜脈輸注，面罩給氧，5 L/min，儀器監(jiān)測患者生命體征。

在誘導(dǎo)麻醉前15 min，靜脈輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248），常規(guī)組劑量為 0.5 μg/kg，以 0.5 μg/（kg ·h）標(biāo)準(zhǔn)量進(jìn)行維持；研究組劑量為 1.0 μg/kg，以 1.0 μg/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)量進(jìn)行維持。吸入Sev 8%以及每分鐘6 L的氧流量誘導(dǎo)麻醉，等到睫毛反射消退后，將Sev減低為5%，選擇順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，靜脈注射，行氣管插管機(jī)械通氣。用氣體分析儀監(jiān)測Sev呼氣末濃度、CO2、O2，呼氣末（PET）CO2保持在35～45 mmHg。術(shù)中注意保持呼氣末濃度一直處于預(yù)設(shè)值，并根據(jù)呼氣末濃度調(diào)節(jié)Sev。

手術(shù)切皮，在觀察期間禁止用電刀。藥物輸注前、切皮前1 min內(nèi)、切皮后1～5 min內(nèi)，觀察平均動脈壓（MAP）、心率（HR），切皮前基礎(chǔ)值為切皮前1 min內(nèi)的平均值，切皮后的水平，為切皮后1～5 min內(nèi)最大值。如果收縮壓（SBP）低于75 mmHg，則調(diào)整輸液速度，并選擇3 mg麻黃素靜注，如果HR每分鐘低于60次，則取0.2 mg阿托品靜注。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組一般資料，包括平均年齡、性別、平均BMI、手術(shù)時間、ASA分級、右美托咪定輸注時間。②觀察每位患兒Sev呼氣末濃度，計(jì)算Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC以及其對應(yīng)的95% CI區(qū)間。

采用改良序貫法展開試驗(yàn)[3]，切皮過程中如果首例患兒出現(xiàn)體動反應(yīng)陽性（即切片時和切片后1 min內(nèi)全身任何部位出現(xiàn)扭動），則調(diào)整Sev濃度為5%，并給予輔助通氣且該組下一例患兒的Sev目標(biāo)濃度需要增加0.2 vol%。如果首例患兒未出現(xiàn)體動反應(yīng)，則該組下一例患兒的Sev目標(biāo)濃度需要減少0.2 vol%。以陽性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮苑磻?yīng)的中點(diǎn)，為交叉點(diǎn)，直至發(fā)生5個交叉點(diǎn)。以各交叉點(diǎn)Sev呼氣末濃度的均數(shù)為最低肺泡有效濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組平均年齡、性別、平均BMI、手術(shù)時間、ASA分級、右美托咪定輸注時間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC比較

研究組與常規(guī)組Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC分 別 為（1.89±0.1）%，（3.06±0.2）%，95% CI區(qū)間分別為1.87～1.92，2.97～3.13；研究組Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC比較

3 討論

MAC是評價吸入藥物麻醉強(qiáng)度的量化指標(biāo)。手術(shù)過程中切皮操作會對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的傷害性刺激，引起心肌、皮膚、骨骼肌等明顯收縮，導(dǎo)致心率、血壓上升，即出現(xiàn)腎上腺素能反應(yīng)[4]。而測定誘發(fā)此反應(yīng)的MAC，可以較好的定量吸入麻醉藥物的濃度，并掌握藥物麻醉深度及安全劑量。

藥物復(fù)合麻醉可減少麻醉藥使用量，藥物之間相互作用可獲得更佳的麻醉效果。Sev在使用過程中由于血?dú)夥峙涞南禂?shù)小，且麻醉誘導(dǎo)較為迅速，對呼吸道無明顯的刺激且在肺泡中可以快速的達(dá)到麻醉濃度，是一種安全的吸入性麻醉藥物，但是對心血管系統(tǒng)抑制作用明顯，因此多聯(lián)合使用其他藥物。右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑，具有高度選擇性特點(diǎn)，可作用于藍(lán)斑核區(qū)α2-腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[5-6]。右美托咪定對呼吸系統(tǒng)無抑制作用，聯(lián)合Sev可以提高麻醉效果的同時，有效避免術(shù)后發(fā)生嘔吐、惡心等不良反應(yīng)[7]。

相關(guān)研究報(bào)道，右美托咪定以1.0 μg/kg的負(fù)荷量，1.0 μg/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)量進(jìn)行維持，能夠有效維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)和麻醉深度良好，并可以減低Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的MAC，當(dāng)右美托咪定用量提高1倍時，可使Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度下降50%左右[8]。本研究通過改良序貫法，計(jì)算Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度，結(jié)果顯示，研究組與常規(guī)組七氟烷誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)MAC分別為（1.89±0.1）%，（3.06±0.2）%，95%CI區(qū)間分別為1.87～1.92，2.97～3.13；研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)右美托咪定可降低Sev所誘發(fā)的腎上腺素能反應(yīng)MAC，且隨右美托咪定用量的增加而不斷降低。

總之，右美托咪定可將低小兒Sev誘發(fā)腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度，并且隨著用量的增加而不斷降低。