黃 銘 健

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病案科 廣州 510120)

近年來，城鄉(xiāng)居民法律意識不斷增強，病案復印量急劇增加，對病案管理及復印流程系統(tǒng)提出了更高的要求[1]。根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》[2]，醫(yī)院信息化要以電子檔案為核心，加強醫(yī)院管理。本研究探討數(shù)字病案無紙化復印模式對病案復印工作效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)我院病案復印登記系統(tǒng)，選取2012年與2015年的每月復印人數(shù)、人均復印總數(shù)、病歷調閱時間等數(shù)據(jù)，每年均選取16000份。根據(jù)管理模式分為數(shù)字病案無紙化前(2012年)與數(shù)字病案無紙化后(2015年)兩組。

1.2 方法

功能優(yōu)化前采用雙軌制管理模式，即電子病歷與紙質病案并行，電子病歷系統(tǒng)導出紙質病歷，經相關人員簽字后，將紙質檔案歸檔進行管理。后改用數(shù)字病案無紙化復印模式進行管理，即醫(yī)護人員使用CA認證機構發(fā)放的電子簽名完成醫(yī)療記錄后，從信息系統(tǒng)抽取相應信息，形成JPG圖片，按照排列順序生成電子文檔，保存在指定位置。同時，將歸檔的數(shù)據(jù)傳送給數(shù)據(jù)庫，完成在線歸檔。

1.3 評價指標

對功能優(yōu)化前后復印總水平、復印個案水平比較。復印總量包括每月復印人數(shù)、人均復印總數(shù)，復印個案水平包括病歷調閱時間、復印等候時間、可復印病歷時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 復印總水平

實施數(shù)字病案無紙化后，每月復印人數(shù)與人均復印總數(shù)均大于數(shù)字病案無紙化前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別每月復印人數(shù)(人)人均復印總數(shù)(頁)數(shù)字病案無紙化前(n=16000)830.68±44.259.19±1.38數(shù)字病案無紙化后(n=16000)1021.23±56.3210.83±1.62t336.52094.479P<0.05<0.05

2.2 復印個案水平

數(shù)字病案無紙化后病歷調閱時間、復印等待時間、可復印病歷時間均小于數(shù)字病案無紙化前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別病歷調閱時間(min/份)復印等待時間(min/份)可復印病歷時間(d)數(shù)字病案無紙化前(n=16000)8.25±1.3415.64±2.153.21±0.67數(shù)字病案無紙化后(n=16000)3.55±0.635.89±1.061.34±0.34t401.502514.49314.83P<0.05<0.05<0.05

3 討論

如今，病案復印率越來越高，工作人員工作量急劇增加。合理有效的病案復印系統(tǒng)可有效縮短等待時間，提高工作效率，為患者提高更好的服務[3]。

在以往的雙軌制管理模式中，電子病歷用于質量優(yōu)化、統(tǒng)計與檢索的工作，紙質病歷用于解決法律證據(jù)與簽字的問題，尚存在較多的問題，具體有以下幾方面：(1)管理人員要花大量時間在紙質病案打印、裝訂等工作上，并且司法及報銷、管理等方面調閱病案的需求與日增多，逐份尋找速度慢、工作效率低下[4]；(2)并且隨著醫(yī)院發(fā)展，病案存儲數(shù)量越來越多，給病案庫房帶來很大壓力，且紙質病案易燃，防火壓力大，紙質病案還存在受蟲咬、老化及查找過程易造成損壞等問題，嚴重影響了病案的高質量長時間存儲；(3)紙質檢查報告常出現(xiàn)部分歸檔不及時、缺項的問題，不僅增加管理人員的工作量，而且影響患者復印病歷，對醫(yī)院形象造成不良影響；(4)存在一些不能歸入電子病歷系統(tǒng)的文件，如知情同意書等，因此雙軌制下電子病歷不能包含全部內容，給工作中的調閱、查詢帶來不便[5]。

數(shù)字病案無紙化后，通過專業(yè)掃描設備，數(shù)字化掃描已有的紙質病案，形成與紙質病案一致信息的圖像格式電子檔案。除此之外，軟件通過自動啟動掃描儀，將知情同意書等不能歸入電子病歷系統(tǒng)的文件掃描并上傳，最終形成安全、完整的病案影像，不許進行打印、整理、裝訂入庫等操作，真正實現(xiàn)無紙化管理[6]。在管理和利用數(shù)字化病案時，應嚴格按照制度進行，具體有以下幾點：(1)管理員對用戶進行權限設置，控制對數(shù)字病案的使用權利，保障系統(tǒng)安全，還可設置調閱時間段，系統(tǒng)將收回到時的檔案，根據(jù)情況將病案分級，不同級別的閱讀范圍不同；(2)用戶登陸系統(tǒng)后，須提出借閱申請，得到管理人員批準后才能進行相關操作，若用戶只有借閱權限，就不能打?。?3)目前只有管理端有打印功能，日常工作中，根據(jù)患者提出的復印理由，在法律規(guī)定范圍內，為患者提高復印服務[7]；(4)根據(jù)病案內容可精確檢索和模糊檢索，如診療信息、費用信息、手術信息、病人基本信息等進行模糊和多條件組合等檢索。

數(shù)字病案無紙化實現(xiàn)了真正的電子病案，更有效、更合理、更安全地利用信息，顯著提高工作效率，帶來了以下切實的好處：(1)提高病案利用和管理效率，實習數(shù)字病案無紙化后，醫(yī)護人員不必去病案室查看紙質檔案，可在自己計算機上輸入索引字段，找到所需病案，并得到申請審批后，即可直接借閱病案。管理人員也不用花費大量精力歸檔、整理紙質病案，大幅度提高工作效率，計算機的檢索功能也大大提高查閱準確性；(2)明顯降低管理成本，紙質病案的管理存儲成本有三部分，一是其占用空間大，存儲成本較高；二是在應用信息系統(tǒng)時，仍采用紙質病案存儲，存在打印成本；三是管理病案的人力成本較高[8]。采用數(shù)字病案無紙化，除采購軟件與實施費用，節(jié)省了存儲紙質病案，復印及管理成本，明顯降低管理成本；(3)加強病案歸檔的實時性與完整性，實施該系統(tǒng)后，掃描紙質病案形成的文檔與電子文檔高度融合，電子病案信息得到完善，一次性完成調閱、查詢，醫(yī)務人員不必定期提交未按時歸檔病案項目，管理員每日進行歸檔作業(yè)，即可保證病歷記錄更新及時；(4)保證病案的安全性，數(shù)字病案無紙化病案的存儲格式受外界因素(數(shù)據(jù)庫邏輯錯誤、系統(tǒng)升級等)干擾小，并且，采用計算機存儲病案，可制作副本、異地保存，遇上火災、水災等自然災害，也能保證信息不丟失。此外，所有的操作過程均留下操作日志，嚴密控制數(shù)字病案的使用權限，確保病案安全性；(5)提升病案利用率，應用數(shù)字病案無紙化之后，不同部門工作人員可同時調閱同一份病案，不僅提高利用率，更實現(xiàn)了資源的共享[9]。隨著醫(yī)療不斷深入改革，社會對病案資料的需求不斷增加，原有的管理系統(tǒng)無法滿足這些需求，通過實施數(shù)字病案無紙化，打通了紙質病案與電子病案之間的界限，真正形成完備、統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，顯著提高使用率，可隨時獲取法律咨詢、領導決策、教學、科研所需的信息，實現(xiàn)病案最大程度的價值[10]。本研究顯示，數(shù)字病案無紙化實施后，每月復印人數(shù)及人均復印頁數(shù)均顯著提高，病歷調閱時間、復印等待時間、可復印病歷時間顯著縮短。由此可見，數(shù)字病案無紙化復印模式可大幅度提高病案復印工作效率，為患者提供更全面的服務。

綜上所述，數(shù)字病案無紙化復印模式可大幅度提高病案復印工作效率，在實際工作中有優(yōu)勢。