陳展茂 吳武忠 蔡瑜彬

(揭陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心 揭陽(yáng) 522000)

隨著血液透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腎臟疾病的生存率明顯提高。而在血液透析治療中，建立合適的血管通路是關(guān)鍵[1]。對(duì)于無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、反復(fù)多次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后失功的患者而言，頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管成為一種替代血管通路方式[2]。帶滌綸套的靜脈導(dǎo)管不會(huì)影響到患者的血流動(dòng)力學(xué)，留置時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)需反復(fù)穿刺引起的患者疼痛，而且穿刺留置方法簡(jiǎn)單，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)回顧性分析我院60例患者的臨床資料，探究頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

于2014年1月～2017年1月在我院透析室接受血液透析治療患者中選出60例，根據(jù)患者的血管通路方式不同分組。對(duì)照組患者30例，男16例，女14例;年齡在49～75歲，平均(62.2±5.7)歲；原發(fā)性腎小球腎炎10例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病11例。觀察組患者30例，男19例，女11例；年齡在52～74歲，平均(62.5±5.6)歲；原發(fā)性腎小球腎炎12例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病9例。兩組患者基礎(chǔ)資料差異不顯著，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，以常規(guī)方式建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟即可使用。觀察組患者行頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管為血管通路，選擇雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管插入成功的第二日即可開始使用。選擇帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管，選擇頸動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及局麻后，應(yīng)用Seldlnger技術(shù)穿刺，用穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)管在體表的投影確定皮下隧道位置以及導(dǎo)管皮膚出口處，然后以導(dǎo)絲為中心切開2cm長(zhǎng)到導(dǎo)管出口同側(cè)建立皮下隧道，使用隧道針將導(dǎo)管末端從皮膚出口處沿著皮下隧道引出到導(dǎo)絲處，然后將擴(kuò)張管沿著導(dǎo)絲放入擴(kuò)張皮膚以及皮下組織，沿著導(dǎo)絲置入撕脫鞘，拔出導(dǎo)絲以及撕脫鞘芯，沿著撕脫鞘腔置入導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開直到導(dǎo)管完全進(jìn)入，導(dǎo)管的末端在上腔靜脈內(nèi)接近右心房開口處，試抽血流順暢表明置管成功，然后應(yīng)用肝素鹽水封管，連接肝素帽封管，縫合皮膚，使用無(wú)菌貼敷覆蓋導(dǎo)管出口處。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血液透析6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率、最大血流量以及尿素氮清除率(Kt/V)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)/計(jì)量數(shù)據(jù)行χ2/t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

血液透析6個(gè)月內(nèi)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(23.33%)比對(duì)照組患者(3.33%)高，見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率

組別感染血栓形成發(fā)生率觀察組(n=30)3(10.0)4(13.33)7(23.33)?對(duì)照組(n=30)1(3.33)0(0.00)1(3.33)

注：兩組對(duì)比χ2=5.192，*P<0.05。

2.2 最大血流量和尿素氮清除率

兩組患者在最大血流量以及尿素氮清除率上差異不明顯，見(jiàn)表2。

表2 最大血流量、尿素氮清除率

組別最大血流量(ml/min)Kt/V觀察組(n=30)265.1±39.41.61±0.23對(duì)照組(n=30)268.4±42.31.65±0.21t0.3130.703P>0.05>0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及高齡終末期腎病患者的增加，對(duì)于血液透析患者如何建立有效的血管通路成為一個(gè)重要課題。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路，但是部分患者無(wú)法耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如：肥胖、動(dòng)脈硬化、血管鈣化、血管過(guò)細(xì)等都可能對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立成熟帶來(lái)較大困難。不少學(xué)者提出，對(duì)于預(yù)計(jì)壽命短、內(nèi)瘺成功率低、內(nèi)瘺不成熟、內(nèi)瘺通暢性差的血液透析患者，可選擇頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。

留置長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管不存在動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)需忍受每次穿刺的疼痛，故而也成為一種常用的血管通路方式。與內(nèi)瘺不同的是：在血液透析間歇期，長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管不會(huì)額外增加心臟的負(fù)擔(dān)，也無(wú)肺之再循環(huán)，無(wú)需結(jié)扎橈動(dòng)脈、頭靜脈等自體血管，不會(huì)出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，而且在拔除導(dǎo)管時(shí)的創(chuàng)傷較小，因而對(duì)于自體血管條件差。害怕穿刺疼痛、心功能不全、不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)的血液透析患者，頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管是一種較為理想的血管通路選擇。另外，頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管使用方便、無(wú)痛苦，不會(huì)對(duì)患者的日常生活造成不良影響，其克服了內(nèi)瘺固有的缺陷，適用范圍更廣，受到患者的歡迎。選擇質(zhì)地柔軟的雙腔導(dǎo)管，雙管的導(dǎo)管開口均在頂端，不會(huì)因?yàn)樨?fù)壓貼于血管壁影響到血流量；而且導(dǎo)管皮下有滌綸套，有利于導(dǎo)管的穩(wěn)固，且形成抗感染屏障，能預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生，保證血液透析的順利進(jìn)行[3～4]。在留置導(dǎo)管時(shí)，皮下隧道與頸內(nèi)靜脈的夾角盡可能大，保持導(dǎo)管的通暢和不打折。保持隧道出口與頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)之間相距2cm左右，確保導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈接近于右心房開口處，可以避免來(lái)血不暢現(xiàn)象的發(fā)生。另外，相較于頭臂靜脈、上腔靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈幾乎是一條直線，因而置管的一次成功率高，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。本研究結(jié)果顯示：兩組患者的最大血流量、尿素氮清除率差異不明顯，P>0.05，指出兩種血管通路方式均能滿足血液透析的需求，對(duì)于無(wú)法耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、多次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功等患者可選擇頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，P<0.05；頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管容易出現(xiàn)感染、導(dǎo)管內(nèi)血栓等并發(fā)癥，通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作、定期尿激酶封管、合理應(yīng)用抗凝藥物、合理肝素封管等則能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間[5]。

綜上所述，頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管可以作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充血管通路建立方式，同時(shí)在血液透析期間、導(dǎo)管留置期間加強(qiáng)導(dǎo)管的臨床護(hù)理服務(wù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。