張 德 寶

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院心內(nèi)科 深圳 518067)

急性心肌梗死是由冠脈持續(xù)性急性缺氧缺血造成的心肌壞死疾病，發(fā)病率與致死率均較高，可嚴(yán)重威脅人類的身體健康。治療急性心肌梗死的關(guān)鍵在于持續(xù)、有效且及時(shí)地將梗死對應(yīng)動(dòng)脈開通，有利于對瀕死心肌進(jìn)行挽救，實(shí)現(xiàn)再灌注，并可對心臟功能進(jìn)行保護(hù)[1]，避免左室重構(gòu)。常規(guī)治療方式未有效保護(hù)梗死的心肌，病情進(jìn)展后，患者梗死處心肌便會(huì)出現(xiàn)徹底壞死的情況，外加患者年齡較高且心功能較差，因此增加了急性期的死亡率?，F(xiàn)就我院收治的老年急性心肌梗死患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入以及尿激酶治療的效果展開探析，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例研究對象均明確為老年急性心肌梗死，入組研究時(shí)間為2015年8月～2017年4月，依照研究要求平分為兩組，在PCI組中，女18例，男22例；年齡處于51歲～80歲，均值(64.38±5.92)歲；病發(fā)至確診時(shí)間20min～5h，平均時(shí)間(62.01±10.85)min；其中15例下壁梗死，17例前壁梗死以及8例右心室梗死。溶栓組中，女19例，男21例；年齡位于52歲～79歲，均值(56.95±5.73)歲；病發(fā)至確診時(shí)間22min～4.5h，平均時(shí)間(62.20±10.31)min；其中14例下壁梗死，16例前壁梗死以及10例右心室梗死。兩組性別、年齡與梗死部位等臨床基礎(chǔ)性資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異不明顯，P>0.05，滿足本次研究要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患者全部通過臨床診斷確診為急性心肌梗死；(2)患者年齡在51～80歲；(3)患者胸痛持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，且體表心電圖證實(shí)相鄰兩個(gè)或超過兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)不低于0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)不低于0.1mV；(4)心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化滿足疾病特點(diǎn)，病發(fā)時(shí)間不超過6h；(5)對本次研究用藥無禁忌證；(6)獲取知情權(quán)，自愿簽署知情同意書納入本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者疾病診斷未明確；(2)近期(兩周內(nèi))存在活動(dòng)性出血的情況；(3)高血壓控制不佳或疑似為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者；(4)嚴(yán)重腎、肺、肝與心等重要臟器病變者；(5)凝血功能不全以及治療依從性較差的患者；(6)晚期惡性腫瘤預(yù)估生存期低于2個(gè)月者。

1.2 治療方法

兩組患者均采取血糖與血壓控制措施，同時(shí)對患者實(shí)施抗血小板雙抗、降脂、營養(yǎng)心肌、抗凝、抗心肌缺血以及延緩心肌重構(gòu)等常規(guī)治療措施。

溶栓組在常規(guī)治療前提下給予患者尿激酶治療，內(nèi)容如下：將尿激酶50萬U稀釋后靜注，其后將尿激酶針劑100萬U加入至生理鹽水100ml中靜滴治療，時(shí)間保持在0.5h。采取12h的溶栓治療后，給予患者低分子肝素鈣4000U皮下注射，每次12h，連續(xù)治療1周，并給予阿司匹林口服治療，初次給藥劑量每日300mg，治療3d后逐漸減少劑量為每日100mg。溶栓未通者則采取補(bǔ)救PCI措施。

PCI組在常規(guī)治療前提下給予患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，內(nèi)容如下：PCI前，先給予嚼服拜阿司匹林(300mg，一次性嚼碎)及口服氯吡格雷(300～600mg，一次性嚼碎)，常規(guī)采用肝素，如果造影中發(fā)現(xiàn)血栓則采用Eoxport抽吸導(dǎo)管先抽吸血栓，然后選擇合適的球囊預(yù)擴(kuò)張患者病變處，再選擇血管:支架為1∶1的比例進(jìn)行支架植入手術(shù)。

1.3 療效評價(jià)(觀察)

對患者術(shù)后LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))與LVEDD(左室舒張末期內(nèi)徑)、再通及出血率進(jìn)行觀察記錄。溶栓再通評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影提示梗死相關(guān)血管血流TIMI分級為Ⅲ級；(2)體表心電圖最高ST段抬高導(dǎo)聯(lián)兩小時(shí)內(nèi)ST段回落不低于50%；(3)再灌注心律失常，2h內(nèi)胸痛緩解，酶峰提前。PCI再灌注成功評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：開通的血管血流達(dá)到TIMI Ⅲ級，并且殘余的狹窄低于20%。

檢測并詳細(xì)記錄患者心率、QT期間與QTd。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后LVEF和LVEDD水平分析

PCI組治療后的LVEDD水平高于溶栓組，P<0.05；溶栓組治療后的LVEF水平高于PCI組，P<0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，見表1。

組別LVEF(%)LVEDD(mm)PCI組(n=40)57.64±2.2868.19±3.21溶栓組(n=40)63.85±2.3149.22±2.28t值12.100830.4717P值0.00000.0000

2.2 兩組再通率與出血率分析

PCI組再通率與溶栓組相比明顯要高，且出血量低于溶栓組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療效果對比(%)

組別n再通率出血率PCI組4094(38/40)7.5(3/40)溶栓組4077.5(31/40)37.5(15/40)χ2/5.164710.3226P值/0.02310.0013

2.3 治療前后兩組心律失常情況分析

兩組治療后心律失常情況均有所改善，但PCI組改善的程度優(yōu)于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 兩組心律失常改善情況對比(%)

組別時(shí)間心率(次/min)QTQTdPCI組(n=40)治療前93±13367±3666±11治療后61±9a464±47a49±10a溶栓組(n=40)治療前95±11395±3868±9治療后68±10b401±45b45±8b

注：ab與治療前對比，P<0.05；a與溶栓組治療后對比，P<0.05。

3 討論

老年急性梗死的誘因主要有情緒激動(dòng)、持續(xù)緊張工作以及疲勞過度等等，通常患者在發(fā)生急性心肌梗死之前存在先兆：心絞痛發(fā)作合并大汗、嘔吐與惡心等，或心前區(qū)有明顯絞痛感；待患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，需提高重視，盡快就醫(yī)，即心前區(qū)疼痛超過30min，甚至持續(xù)時(shí)間有數(shù)小時(shí)。除此之外，少數(shù)患者癥狀不典型或者無癥狀，特別是老年患者，這類患者一般無胸痛，其主要表現(xiàn)為咽喉部、上腹部或者牙齒疼痛，又或者原因不明的昏迷、暈厥等。臨床治療急性心肌梗死的方式諸多，包括溶栓治療、心肌缺血藥物治療、皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療、抗凝治療和抗血小板治療以及心律失常防治等。除了需采取上述治療措施外，還需采取針對性的處理，例如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、給氧、靜脈通道建立以加強(qiáng)護(hù)理等。在對癥治療的基礎(chǔ)上輔助對癥處理干預(yù)可鞏固并提高患者治療的效果，使患者盡快康復(fù)。

尿激酶屬于非特異性的纖溶酶原激活劑，可對人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)直接作用，轉(zhuǎn)變纖溶酶原為活性纖溶酶[2]，加速血栓溶解；但尿激酶對于纖維蛋白原不具有選擇性，并且溶栓的效率有差異性，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對于并發(fā)癥發(fā)生率較高的患者來說，出血機(jī)率更高。尿激酶的毒性較低，并且無明顯的致突變性、致癌性、致畸性與抗原性，因此藥纖溶酶活性較強(qiáng)，可使血循環(huán)中結(jié)合與未結(jié)合的纖溶酶原降低，因此需提高對出血的重視。尿激酶主要應(yīng)用在血栓栓塞疾病的溶栓治療中，包括胸痛在6～12h內(nèi)的心肌梗死與冠狀動(dòng)脈栓塞、急性廣泛性肺栓塞以及視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞中。

本次研究證明，在治療老年急性心肌梗死疾病方面，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的效果更優(yōu)秀，本次研究中，溶栓組的出血率達(dá)到了37.5%，說明老年急性心肌梗死患者在使用尿激酶溶栓時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，在采用尿激酶溶栓治療后，大多數(shù)患者存在不同程度的殘余狹窄，因此患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛或再梗死等事件，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此尿激酶溶栓治療比經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療更具風(fēng)險(xiǎn)性。但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療也有局限性，其技術(shù)要求高，在很多醫(yī)療條件較差的醫(yī)院中難以開展，因此在條件不足地區(qū)的醫(yī)院中，只能開展尿激酶溶栓治療而無法開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，并且尿激酶溶栓治療也具有一定療效。在急性心肌梗死中，心律失常屬于常見并發(fā)癥，患病機(jī)制主要為：患者心肌處的供血中斷，心率受到交感神經(jīng)的反饋調(diào)節(jié)進(jìn)而增快明顯；患者心臟節(jié)律傳導(dǎo)路徑在梗死位置時(shí)會(huì)引起房室傳導(dǎo)阻滯；心肌細(xì)胞受損后會(huì)促使局部電流出現(xiàn)反折情況；在心肌梗死后患者交感神經(jīng)重構(gòu)促使空間分存不均。本次研究中QTd的減少可促使嚴(yán)重心律失常率以及猝死率顯著降低，并且還可對鈉離子通道以及鈣離子通道進(jìn)行阻斷。

總之，老年急性心肌梗死患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)以及尿激酶聯(lián)合治療的效果確切，可使患者心功能快速改善，再通率提高，心律失常有效緩解，出血率降低，建議加大推廣。