曾志宇 謝麗花 姜 丹 崔 樺 賴銘裕

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 深圳 518100)

1 目的

腹痛是急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)的主要臨床癥狀，也是急性胰腺炎的診斷依據(jù)之一，既往研究發(fā)現(xiàn)[1～2]，除了常見的疼痛部位外，還有一些非典型部位的腹痛以及無(wú)痛性胰腺炎。疼痛部位可能存在一定的臨床意義，但這方面的研究非常少，本研究的目的是通過(guò)對(duì)臨床病例的回顧性研究，探討入院時(shí)腹痛部位對(duì)急性胰腺炎病因推斷或病情嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值，提高診療水平。

2 方法

2.1 研究對(duì)象和入選標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象選擇在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2013年1月1日～2013年12月31日入院并診斷為AP的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AP的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史不詳、資料不全的患者；(2)AP恢復(fù)期病情已經(jīng)緩解，為進(jìn)一步檢查等原因入院的患者。

依據(jù)2012年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[3]，AP的診斷需符合以下3項(xiàng)特征中的至少2項(xiàng)：(1)與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。病情嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)以出現(xiàn)持續(xù)性器官功能障礙≥48h者為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis ，SAP)，出現(xiàn)器官功能障礙<48h或出現(xiàn)局部并發(fā)癥者為中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)，無(wú)并發(fā)癥及器官功能障礙者為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis ,MAP)。

2.2 資料收集

收集AP患者的姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)腹痛部位、病因、住院時(shí)間、臨床及腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)、并發(fā)癥、合并癥、復(fù)發(fā)性、急診ERCP或外科手術(shù)干預(yù)情況、入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

統(tǒng)計(jì)描述：計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)及率表示。

統(tǒng)計(jì)推斷：計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 一般資料的統(tǒng)計(jì)描述：

共收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)AP患者94例。其中，男性58例(61.7%)，女性36例(38.3%)，男女比例1.61∶1；年齡最小25歲，最大79歲，平均年齡(53.0±14.7)歲；輕癥41例，中度重癥44例，重癥9例。病因主要為膽源性，見表1。

表1 病因分布

病因分類例數(shù)率膽源性3840.4%酒精性1212.8%高脂血癥99.6%油膩飲食或暴飲暴食55.3%其他1a1.1%特發(fā)性2930.9%合計(jì)94100.0%

注：a此例的病因?yàn)楦哜}血癥。

3.2 腹痛部位的特點(diǎn)分析

3.2.1腹痛部位的分布及規(guī)律探索(表2)

(1)典型部位：左上腹，中上腹、上腹，左上腹+中上腹；

(2)非典型部位：右上腹，臍區(qū)，右下腹，左下腹，無(wú)痛；

(3)可能提示病情嚴(yán)重：全腹。

表2 腹痛部位的分布及規(guī)律探索

入院時(shí)腹痛部位例數(shù)率入院時(shí)腹痛部位組合例數(shù)率病因分布規(guī)律1左上腹2324.5%2左上腹及中上腹33.2%3中上腹及臍區(qū)11.1%4中上腹2021.3%5上腹1819.1%左上腹或中上腹或上腹6569.1%6右上腹及左中上腹11.1%7右上腹及中上腹22.1%8右上腹66.4%有右上腹痛99.6%均為膽源性9臍區(qū)22.1%10右下腹11.1%11無(wú)痛22.1%臍區(qū)、右下腹等非典型部位腹痛或無(wú)痛55.3%均為特發(fā)性12全腹1516.0%合計(jì)94100.0%

3.2.2腹痛部位及病因的關(guān)系(表3)

表3 腹痛部位與病因的關(guān)系分析

腹痛部位組合合計(jì)膽源性酒精性高脂性暴飲暴食其他病因特發(fā)性典型部位6524854123有右上腹痛9900000其他非典型部位5000005全腹15544101合計(jì)94381295129

注：P=0.002。

3.2.3腹痛部位與病情嚴(yán)重程度、腹膜炎的關(guān)系(表4～5)

表4 腹痛部位與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系[n(%)]

腹痛部位組合MAP例數(shù)(率)MSAP例數(shù)(率)SAP例數(shù)(率)合計(jì)例數(shù)(率)非全腹39(49.4)36(45.6)4(5.1)79(100.0)全腹2(13.3)8(53.3)5(33.3)15(100.0)合計(jì)41(43.6)44(46.8)9(9.6)94(100.0)

注：P=0.002。

表5 腹痛部位與腹膜炎的關(guān)系[n(%)]

腹痛部位無(wú)腹膜炎例數(shù)(率)有腹膜炎例數(shù)(率)合計(jì)例數(shù)(率)非全腹67(84.8)12(15.2)79(100.0)全腹5(33.3)10(66.7)15(100.0)合計(jì)72(76.6)22(23.4)94(100.0)

注：P<0.001。

4 討論

解剖學(xué)上胰腺位于左上腹、上腹、中上腹，既往研究表明，急性胰腺炎腹痛多見于胰腺區(qū)域的疼痛，是臨床中最多見的情況，可稱為典型部位；疼痛發(fā)生于其余部位相對(duì)少見，可稱為非典型部位。本研究中，有右上腹痛者全為膽源性胰腺炎，其余非典型部位腹痛者均為特發(fā)性胰腺炎，提示腹痛部位與病因有一定關(guān)系，臨床工作中在這些情況下可以做病因推斷。金銘等[4]的研究發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎多伴有右上腹痛，蔡全保等[5]的研究中提示胰頭區(qū)病變?yōu)橹髡吒雇匆杂疑细雇礊橹?，本研究則進(jìn)一步從反向證明，入院時(shí)有右上腹痛的急性胰腺炎病因多為膽源性，從而能夠應(yīng)用于臨床病因推斷。對(duì)于一些復(fù)雜病例，例如多種存在膽結(jié)石、血脂升高、油膩飲食并飲酒等多種可導(dǎo)致胰腺炎的因素但難以確定何者為此次發(fā)癥病因，或影像學(xué)未找到明確膽石但轉(zhuǎn)氨酶升高故懷疑存在膽總管泥沙樣結(jié)石，這些情況下推測(cè)病因有助于決策是否ERCP或預(yù)防下次發(fā)作的取石手術(shù)治療。本研究中除了有右上腹痛病例之外其余非典型部位腹痛的胰腺炎病例均為特發(fā)性，提示這些非典型腹痛可往往病因也較難發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)一步研究。

全腹痛時(shí)，可能提示病情嚴(yán)重，本研究中全腹痛組與非全腹痛組比較，SAP率較高，MAP率低，MSAP率相似，驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，本研究中全腹痛者多存在腹膜炎，而非全腹痛者相反，提示全腹痛者可能出現(xiàn)了腹部滲出、彌漫性腹膜炎或麻痹性腸梗阻、腹內(nèi)高壓等并發(fā)癥，更易發(fā)展為重癥。但本研究也同時(shí)表明，全腹痛也有一部分患者并無(wú)腹膜炎，甚至僅為輕癥胰腺炎。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，基于病歷，病歷中不同主管醫(yī)生對(duì)于腹痛部位的描述未必是按照同一個(gè)規(guī)范，存在“上腹”、“中上腹”等類似卻又不同的描述就提示了這一點(diǎn)。其次，本研究樣本量偏小，病因覆蓋并不全面，少見病因里僅1例高鈣血癥性胰腺炎，沒有自身免疫性胰腺炎[6]、胰腺癌導(dǎo)致的胰腺炎[7]等，有待今后進(jìn)一步大樣本、前瞻性設(shè)計(jì)的研究。

5 結(jié)論

入院時(shí)的疼痛部位對(duì)急性胰腺炎的病因有提示作用，有右上腹痛者提示為膽源性，其余非典型疼痛部位或無(wú)痛提示為特發(fā)性。全腹痛者多伴有腹膜炎且病情更嚴(yán)重。