韓明對 陳素燕

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 汕頭 515000)

隨著人口日漸老齡化，老年顱腦外傷患者的比例也在日益增加。老年人心腦血管疾病多，多長期口服抗凝藥物，其對手術(shù)時機有干擾，老人硬腦膜與顱骨粘連緊密，開顱易致醫(yī)源性損傷，容易造成并發(fā)癥，應(yīng)該高度重視老年顱腦外傷患者，明確外傷特點，確定是否進行手術(shù)，手術(shù)時機選擇對于手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生率等具有顯著影響[1～2]。為此，本文分析了于2015年1月～2016年6期間至汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的顱腦外傷老年患者100例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析于2015年1月～2016年6月期間至我院進行手術(shù)治療的顱腦外傷老年患者100例(均符合人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》中顱腦外傷的診斷標準)，年齡52.3～64.5歲，平均年齡為(54.1±8.4)歲。分為觀察組和對照組，每組50例患者。納入標準：(1)年齡在50～65歲之間；(2)本人或者其直系親屬簽署知情同意書；(3)病例詳細完整，便于隨訪者[3～4]。排除標準：(1)病案缺失，無法統(tǒng)計信息者；(2)精神疾患，無法配合隨訪者。比較兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、顱腦外傷原因、顱腦外傷類型及格拉斯哥昏迷評分等基本資料，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)χ2P值男/女25/2528/220.36130.5478平均年齡(x±s,歲)55±758±62.30090.0235外傷原因[n(%)]交通事故2025高處墜落傷1815暴力擊傷12101.01010.6035顱腦外傷類型[n(%)]硬膜外血腫1618急性硬膜下血腫并腦挫裂1211一側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫86雙側(cè)對沖性腦挫裂傷810蛛網(wǎng)膜下腔出血650.76000.9437格拉斯哥昏迷評分(分)12～14分15179～11分11158分以下24181.5970.449

1.2 手術(shù)時機

兩組患者均給予吸氧、抗生素抗感染、甘露醇降顱內(nèi)壓及糾正水電解質(zhì)平衡治療。觀察組：在患者昏迷前、患側(cè)的瞳孔未改變或者輕微改變，且瞳孔對光反射靈敏時實施手術(shù)，手術(shù)方式為血腫清除術(shù)、顱內(nèi)減壓術(shù)、清除腦壞死組織和去骨瓣減壓術(shù)等，術(shù)后需給予患者降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等支持治療措施，并保持患者的酸堿和電解質(zhì)平衡；對照組：在患者昏迷后、伴有單側(cè)或者雙側(cè)的瞳孔散大時實施手術(shù)治療，其治療的方式、術(shù)后支持治療等內(nèi)容，均與觀察組一致。

1.3 手術(shù)療效評價標準

評價神經(jīng)功能缺損的程度時參考《臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》。輕度：0～15 分；中度：16～30 分；重度：31～45分。

評價臨床療效時參照《臨床療效評定標準》。基本痊愈：缺損分降低≥90%；顯著進步：缺損分降低46%～89%；進步：缺損分降低18%～45%；無變化：缺損分降低≤18%或者增加≤18%；缺損分增加≥18%為惡化。有效包括基本痊愈、顯著進步及進步[5～6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較

參照1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”(0 分～15 分為輕度、16分～30 分為中度、31 分～45分為重度)和“臨床療效評定標準”(缺損分降低90%以上為基本痊愈，46%～89%為顯著進步，18%～45%為進步，18%以下或增加不足18%為無變化，缺損分增加 18%以上為惡化)?；救?、顯著進步、進步為有效，無效包括無變化和惡化。

觀察組基本痊愈22例，基本痊愈率達44.0%，顯著進步及進步的分別有16例和9例，無效的僅為3例，總有效率高達94.0%；對照組基本痊愈14例，顯著進步和進步的分別有8例和13例，無效的高達15例，總有效率僅為70.0%。兩組患者在療效構(gòu)成比上存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較[n(%)]

組別n基本痊愈顯著進步進步無效總有效率(%)觀察組5022(44.0)16(32.0)9(18.0)3(6.0)94.0對照組5014(28.0)8(16.0)13(26.0)15(30.0)70.0統(tǒng)計值13.1717P值0.0043

2.2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度評分比較

兩組患者術(shù)前的神經(jīng)功能缺損程度評分：觀察組為(35.61±4.24)，對照組為(34.58±4.83)，經(jīng)t檢驗比較不存在統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比，神經(jīng)功能缺損程度評分均有所降低，其中觀察組降低為(11.05±5.26)，對照組降低為(18.47±6.74)，且兩組患者術(shù)后的神經(jīng)功能缺損程度評分存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生最多均為電解質(zhì)紊亂和腎功能不全，電解質(zhì)紊亂：觀察組為10例，對照組為21例；發(fā)生最少的是消化道出血，觀察組為6例，對照組為12例；兩組患者在電解質(zhì)紊亂、腎功能不全及心律失常發(fā)生率比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；但是兩組患者的感染率及消化道出血的比率無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度評分變化比較(分)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計值P值觀察組5035.61±4.2411.05±5.2626.95950.0000對照組5034.58±4.8318.47±6.7413.76110.0000統(tǒng)計值-0.143323.9651--P值-0.88640.0000--

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

組別n電解質(zhì)紊亂感染腎功能不全心律失常消化道出血觀察組5010(20.0)9(18.0)11(22.0)7(14.0)6(12.0)對照組5021(42.0)15(30.0)21(42.0)15(30.0)12(24.0)統(tǒng)計值-5.65681.97374.59564.57372.4390P值-0.01740.16010.03210.03250.1183

3 討論

盡管已有大量的臨床研究表明顱腦外傷患者一旦確認手術(shù)指征后應(yīng)立即進行手術(shù)以降低患者致殘率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生，在患者清醒時進行手術(shù)較昏迷后進行手術(shù)其手術(shù)效果更為顯著。但是老年顱腦外傷患者是一個特殊群體，因此對于老年顱腦外傷患者存在一些爭議。有部分學(xué)者認為老年顱腦外傷患者僅凹陷骨折、中線位明顯、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷及生命體征嚴重紊亂者符合手術(shù)指征，其它類型的顱腦外傷均應(yīng)首選保守治療。而部分學(xué)者則認為老年顱腦外傷患者無特定手術(shù)禁忌，有明確手術(shù)指征應(yīng)立即手術(shù)[7～8]。

本研究就不同手術(shù)實施時機對老年顱腦外傷手術(shù)患者治療效果及并發(fā)癥的影響分析了于2015年1月～2016年6月期間至我院進行手術(shù)治療的顱腦外傷老年患者100例，研究表明：觀察組基本痊愈22例，基本痊愈率達44.0%，顯著進步及進步的分別有16例和9例，無效的僅為3例，總有效率高達94.0%；對照組基本痊愈14例，顯著進步和進步的分別有8例和13例，無效的高達15例，總有效率僅為70.0%，觀察組在基本痊愈率及總有效率都明顯優(yōu)于對照組，研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相支持。盡管兩組患者都進行了吸氧、抗生素抗感染、甘露醇降顱內(nèi)壓及糾正水電解質(zhì)平衡治療等基礎(chǔ)治療，但是由于腦外傷后顱內(nèi)壓易增高，甘露醇等降顱壓藥物盡管有一定的作用，但是作用有限不如手術(shù)效果明顯；觀察組神經(jīng)功能缺損程度評分為(35.61±4.24)，晚期手術(shù)神經(jīng)功能缺損程度評分組為(34.58±4.83)，兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比，神經(jīng)功能缺損程度評分均有所降低，其中觀察組降低為(11.05±5.26)，對照組降低為(18.47±6.74)，對照組的神經(jīng)功能改善不如觀察組，這與張世軍、錢小清等進行的研究結(jié)論相支撐[9～11]。神經(jīng)系統(tǒng)雖然有自我修復(fù)功能，但是其修復(fù)存在最佳時期，對照組一方面由于神經(jīng)受損進行性加重，另一方面沒有得到及時的治療錯過最佳時期，故術(shù)后恢復(fù)不明顯；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生最多均為電解質(zhì)紊亂和腎功能不全：觀察組為10例，對照組為21例；發(fā)生最少的是消化道出血，觀察組為6例，對照組為12例。顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高會引起腦疝，壓迫下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，造成呼吸困難等癥狀，于是引起呼吸性酸中毒，機體代償機制會增加重要臟器的血供，減少皮膚、腎臟等的血供，引起尿量減少，機體易電解質(zhì)紊亂，自然隨著尿量減少進一步加劇，還會造成腎急性衰竭。由于術(shù)后出現(xiàn)感染需要一定的時間，而本研究于術(shù)后2d進行并發(fā)癥的監(jiān)測，時間間隔短，故兩組患者的感染率無顯著差異。

綜上所述，根據(jù)臨床經(jīng)驗，當老年顱腦外傷患者的意識障礙進行性加重時，要及時復(fù)查CT。就手術(shù)時機的選擇，本研究總結(jié)出以下兩點：(1)當患者無意識障礙、無瞳孔散大時，應(yīng)該綜合分析患者病情以能及早進行手術(shù)；若患者病情進展，意識障礙加重或者出現(xiàn)昏迷，甚至昏迷程度增加，病情進展，或瞳孔散大，應(yīng)立即進行手術(shù)；(2)若患者腦干周圍腦池受壓變窄，意識障礙進行性加重，或者出血量≤30 ml 但是伴有腦挫裂傷者，首先應(yīng)加強脫水治療；若意識障礙未明顯改善時，應(yīng)當即刻手術(shù)。此外即使老年顱腦外傷患者未出現(xiàn)以上情況，應(yīng)加強監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)意識障礙加重或者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，應(yīng)立刻進行手術(shù)。